Введение к работе
Актуальность проблемы. Приоритетные направления в медицине труда обусловили разработку и внедрение современных подходов к оценке профессионального риска для здоровья работающих в неблагоприятных условиях труда с позиций определения стажевых экспозиционных зон развития профзаболеваний, а тшсже фугшового риска по каузальным и вероятностным влияниям разлшшых факторов на и)стояние здоровья с учетом концепции ВОЗ (Измеров Н.Ф. с соавт.,1992; 1994; Суворов Г.А. с соавт.,1990; 1991; 1994).
В связи со значительной распространешгостью вибрационной болезни (ВБ) и социальной обусловленностью ее профессионального происхождения, а также наносимым медицинским и экономическим ущербом диагностические и прогностические аспекты заболевания представляют одну из актуальных проблем медицины труда. Сложность решения вопросов медицинского отбора, включения рабочих в группу риска, выяснения выраженности и прогноза ВБ, а также врачебно-трудовой экспертизы связаны с несовершенсвом методов диагностики, среди которых диагностические компаненты доклгашческой стадии заболевания характеризуются полиморфизмом проявлений и сложностью доказательств, а критерші включения в патологический процесс кардиореспираторной системы и ряда показателей гомеоетаза, особеїшо на доклиническом этапе болезни, не мо-гуг считаться достаточно йзучетшми ни с клинических, ни с патофизиологических позиций.
Несмотря на многочисленые и углубленные исследования по различным аспестам вибрационной патологии, ряд вопросов клинико-гигненичее-кого, патофизиологического характера остаются в тени. Нарушения кардиореспираторной и сосудистой систем, изменеіпія в вегетативном статусе, гормоналыи^лшгадном обмене, а также противоречивость данных по по- воду выделения конкретных клинических форм, включая стадию функциональных расстройств с позиции патологии риска отказов здоровья, свидетельствуют о недостатках клинической интерпритации выраженности ВБ
на основе патогенетического и патофизиологического подходов (Артамонова ВТ., 1%1; 1978; Дрогсгчшга ЗА. с соавт., 195; Асадуллаев М.М. с соавт., 1986; Элланекий Ю.Г., 1987; Лосева МЛ., 1988; Болотнова Т.В., 1989; Миронова Т.Ф, L990; Сухаревская ТМ., 1990; Балан Г.М. с соавт., 1992; Тарасова Л.А. с соавт., 1992; Ryykko I., 1974; Taylor W., 1974, 1988; Oescr R., 1987; Longeron P., ел., 19S7; Laroche UP., Theriault G., 1987; Vayssairat M.T, e.a., 1987; Dorobisz A., Pawlowski S.,1989; Tomasini M., ел., 1989; Wilkinson D., e.a., 1989; Shecter CD., ел., 1989; Stefenelli Т., ел., 1990).
Данные вопросы не нашли отражения в современной классификации болезни, практически не изучены особенности клинического течения ВБ с нарушениями сократительной способности миокарда, не выделен прева-ленс диагностических аспектов функциональной недостаточности миокарда при прогрессировашш ВБ, взаимосвязь параметров кардиореспиратор-ной системы с показателями центральной и периферической гемодинамики, дисфункцией гормонального и лшшдного обменов, вегетативным обеспечением.
В связи с этим, предлагается метод системного подхода изучаемых явлений с позиций патогенеза развития ВБ от воздействия как общей, так и локальной вибраций с целью выяснения патогенетической взаимосвязи полисиндромных нарушений на доклиническом этапе болезни и прогрес-сировании заболевания с выделением диагностической и прошостической верификации.
Цель работы: на основании системного общепатологического подхода изучить особенности функционального состояния кардиореспираторной системы и ряда показателей гомеостаза у работников виброопасных профессий с различной степенью выраженности физического и нервно-эмоционального напряжения для выявления некоторых патофизиологических механизмов воздействия вибрации и развития ВБ, а также выделить диагностические и прогаостические маркеры заболевания в зависимости от тяжести течения.
Основные задачи:
-
Изучить условия труда работающих в контакте с локальной и общей вибрацией, проанализировать состояние здоровья в изучаемых q>yn-пах и особенности течения современных форм ВБ.
-
Оценить состояние периферической, центральной гемодинамики и
сократительной способности миокарда в обследованных группах, взаимосвязь параметров со степенью выраженности ВБ и разработать критерии диагностических и пропгостических маркеров генерализации патологического процесса.
-
Изучить особенности функционального состояагая респираторной системы для обоснования некоторых патофизиологических механизмов развития ВБ.
-
Определить клішико-функшїональиьге нарушешія в вегетативном статусе, гормональном и липидном обменах в зависимости от характера вибрации, прогрессирования ВБ.
-
Проанализировать корреляционные взаимосвязи изученных показателей гомеостаза.
-
Разработать оптимальную программу диагностических и прогностических критериев доклишиеской стадии ВБ.
Яаучкая нобтна. Изучение условий труда и анализ состояния здоровья в грушах обследованных капитанов скоростных судов и работающих с вибре генерирующей техшжой в машиностроении позволили обосновать концепцию о мноп факторном влиянии производственного процесса на особенность разв:ггия и течения ВБ на современном этапе. Уточнение структуры н частоты сопутствующей патологии по анализу общесоматической заболеваемости позволил выявить наиболее характерные клшгичес-кие компоненты: заболевания опорно-двигательного аппарата, поражение нервной и сердечне >-сосудлстон систем. С учетом многофакторости производственных влияний, в частности соматосенсорности и интенсивности физических факторов, на осовании системного общепатологичеекого подхода установлено, что прогнозирование вероятности профессионально обусловлетгой патологии должно проводиться с учетом совокупности гигиенических факторов, особенностей трудового процесса, вьцмженности нервно-эмоциональной и физической нагрузки, характера вибрации.
Впервые в клшшческой работе показана значимость нарушений периферической и центральной гемодинамики в зависимости от типа кровообращения на доклиническом этапе заболевания, что свидетельствует об ангиодистонин, манифестирующей непосредственное влияние вибрации на органы-мишени и проявление неіірогормональной дизрегулящш. Клішп-ко-функциональные нарушения периферической и центральной гемодинамики в совокупное с нарастанием асинхронизма деятельности желудочков сердца позволяют выявить анпюдиетонический синдром на самых
ранних стадиях воздействия как локальной, так и общей вибраций и выделены в качестве маркеров прогрессировшшя заболевания. Количественая оценка асннхрониача деятельности желудочков сердца способствует своевременной диагностике функциональной недостаточности миокарда и предложена в качестве дополнительных маркеров при диагностике ВБ и ее степени тяжести.
Исследование показателей респираторной системы позволяет предположить, что достоверное снижение скорости прохождения воздуха в бронхах мелкого и среднего калибра в сочетании с нарушением сократительной способности правого желудочка и легочной гипертензией является следствием ашиодистошгческого процесса в сосудах малого круга кровообращения, прогрессирующего по мере воздействия вибрации.
Представлены конкретные результаты исследования вегетативного статуса, свидетельствующие о том, что независимо от характера вибрации нарушения функционального состояния ВНС выявляются у большинства работников виброопасных профессий на доклинической стадии, причем в группах риска адаптация реализуется через активацию эрготротшгх систем, при прогрессиировании ВБ нарастает дисфункция надсегментарных вегетативных структур.
В работе убедительно показана роль сдвигов межсистемных взаимоотношений в основных звеньях гормональной и липидной регуляции. Если в группах риска отмечается повышение уровней некоторых периферических гормонов, отвечающих за напряжение адаптации, то при хроническом воздействии вибрации в роли системного стрессорного механизма углубляется диссоциация; между уровнем тройных гормонов гипофиза и пе-риферическими гормонами в системе пшофиз-щитовщщая железа и гипо-физ-надтк (чечники, пшофиз-п )нады.
Получены новые данные об усугубляющей роли дислипопротеидемии, развивающейся под влиянием локальной и общей вибраций. Установлено, что она характеризуется стабильностью концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности с тевденцией увсліяения общих лигаздов за счет общего холестерина, фракции триглицеридов и уменьшении количества А-холестерина уже на доклинической стадии заболевания, что связано с дисбалансом в системе гомеостаза, зависит от характера вибрации и степени тяжести ВБ.
Впервые на основании комплексного клинико-функциональнош и лабораторного обследования групп риска и больных ВБ, а также создания банка данных информативных показателей гомеостаза и математического
моделирования установлены тесные корреляционные зависішосш между показателями сократительной способности миокарда, функции внешнего дыхания, периферической и центральной гемодинамики, дислипопротеиде-мш с построением уравнений регрессии и выявлением четкой взаимосвязи показателей асинхроїшзма от совокупности других показателей гомео-стаза, стажа и возраста.
На основе концепции профессионального риска разработан методологический подход к прогностической оценке состояния здоровья в группах риска и у больных ВБ с проведением диекриминантного анализа для количественных характеристик развития ВБ и ее прогрессирования.
Практическая значимость. Результаты исследований непосредственно относятся к практической медицине. На ошоюшга системного подхода к изучению патогенетических мехашізмов нарушения здоровья при воздействии вибрации выделены клннико-гагиенические и клишжо-функ-ционалъные взаимосвязи для диалюстики доклшпіческой стадии и степени выраженности ВБ. Установлено, что развитие и течение ВБ зависит от характера воздействующей вибрации, а также шпутствующих производственных стрессов (преимущественно первоснгаальньгх при преобладании физической нагрузки или второсигнальных при значительном нервно-эмоциональном напряжении). Их патогенетическая реализация по тяжести и частоте нарушений функционального состояния основных систем организма проявляется по фундаментальному принципу дозо-эффективных зависимостей комплекса гигиенических фшсторов рудового процесса.
На основе изучения состояния здоровья в обследованных группах выявлено, что при диагностике ВБ необходимо учитывать преморбидный фон и расценивать его как профессионально обусловленную патологию.
Для ранней диагностики вибрационной патологии предложены маркеры функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы по показателям периферической, центральной гемодинамики и количественной оценке асинхроїшзма деятельности желудочков сердца.
Исследование функции внешнего дыхания с выделением скоростных показателей вентиляции легких, анализом кардиогемодинамики правого желудочка и СДІІА способствует своевременной диагностике ангиодисто-іши сосудов малого круга кровообращения, что предполагает конкретные терапевтические подходы к оптимальной программе лечения и профилактики ВБ.
- b -
Для практического здравоохранения предложена адекватная оценка состояния вегетативной нервной системы, гормонального профиля и ли-гшдного обмена дія диагностики функциональных нарушений гомеостаза на доклиническом этапе болезни и при прогрессировашш ВБ.
Впервые разработана прогностическая оценка состояния здоровья обследованных профессиональных групп на основе проведения дискрими-нантного анализа по информативным параметрам кардиогемодинамики и гомеостаза для выделения количественных характеристик вероятности развития ВБ у работников виброопасных профессий.
Положения, (ыпосгшые на защиту:
-
При оценке воздействия локальной и общей вибраций целесообразен этиопатогенепгческггй подход с учетом многофакторности производственного процесса, в том числе нервно-эмоциональной и физической нагрузки, стажа, возраста, а также широкого диапазона возможного развития общесоматической патологии, расцениваемой как профессионально обусловленные заболевания, среди которых ведущее место :«шимают функциональные и органические нарушения опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем.
-
Показатели периферической и центральной гемодинамики, а также а синхронизма деятельности желудочков сердца позволяют выявить ангио-дистошгческий сішдром на самых ранних стадиях воздействия как локальной, так и общей вибраций и могут использоваться как маркеры прогрессирования заболевания.
-
При воздействии локальной и общей вибраций выявляется дисбаланс респираторных показателей и кардиогемодішамики малого круга кровобращеимя при отсутствии патологии легких, что, возможно, свидетельствует об ангиодистонии сосудов малого круга кровообращения.
-
Нарушения вегетативной регуляции, гормонального и липидного обменов, возникающие под влиянием длительного воздействия вибрации, свидетельствуют о значительной перестройке адаптационно-регуляторных систем у работников виброопасных профессий.
Внедрение С> практику. Результаты работы внедрены в практику отделения ггрофпатологии и областного профпатологического центра Пермской областной клинической больницы, городского центра профзаболеваний, бассейновой поликлиники Камского речного пароходства, поликлини-
ки МСЛ N 1. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре профпатологии и курсах гигиены труда и профпатолопш факультета усовершенетвоваия врачей ПГМА.
Практическому здравоохранению предложены 5 рационализаторских предложений и 2 .заявки на изобретения на способы лечения вибрационной болезни (получены приоритетіше справки N 93048255 от 27.10.93 и N 95117006 от 04.10.95).
Апробаїщя работы и публикации. Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии "Физиология и патология сердечно-сосудистой системы" и кафедр профпатологии, госпитальной те-рапшт N 1 и N 2, терапии ФУВ Пермской государственной медицинской академии.
Основные материалы работы доложены на врачебных н клинических конференциях (Пермь, 1989, 1901, 1993, 1005), :»седаниях обществ терапевтов и кардиологов Пермской области (1991, 1992), региональной конференцій! "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Томск,1990), IX Всесоюзной конференции по физиологии труда (Свердловск, 1900), П Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск,1991), международном симпозиуме "Шум и здоровье" (Минск, 1991), IV съезде невропатологов Пермской области (Пермь, 1901), научной конференции "Профилактическая медицицина. Состояние и перспективы" (Ленинград, 1001), VI Всесоюзном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптація і" (Красноярск, 1001), международном симпозиуме "Проблемы токсикологии и прикладной экологии" (Москва-Пермь, 1991), III Международном рабочем совещании "Критерии оценки общей вибрации на организм человека" (Москва, 1903), IX российско-финском симпозиуме по вопросам состояния здоровья рабочих, занятых на производстве (Москва, 1903), региональной научно-технической конференции "Экологическая безопасность городов Урала" (Пермь, 1994), конференции, посвященной 50-летию Российской академии медицинских наук "Актуальные проблемы медицины труда и промышленной экологии" (Москва, 1004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 392 машинописных страниц и состоит из введения, девяти глав, заключения и указателя литературы, который
содержит 456 наименований работ, в том числе 27е) отечественных и 177 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 34 рисунками.
