Введение к работе
Актуальность темы исследования. Несмотря на прогресс в терапевтическом лечении ХСН, ежегодная смертность в общей популяции оптимально леченых пациентов составляет более 20% (Мареев В.Ю., 2002). Наиболее частая причина развития ХСН - ишемическая кардиомиопатия (ИКМП).
Детальное изучение проблемы хирургического лечения ИКМП показало, что удовлетворительных результатов лечения можно достичь, не применяя пересадку сердца. Альтернативная трансплантации сердца концепция хирургического лечения включает сочетание прямой реваскуляризации миокарда, хирургической реконструкции объема и формы левого желудочка (ЛЖ), восстановления запирательной функции митрального клапана (МК) преследует цели: предотвратить развитие ремоделирования сердца, уменьшить проявления сердечной недостаточности и, как следствие, улучшить выживаемость пациентов (O'Neill J.O., 2003; Athanasuleas C.L., 2004; Махеу Т., 2004).
Несмотря на удовлетворительные результаты применения данной хирургической концепции в 8 -12% случаев после удачно проведенного оперативного лечения происходит рецидив сердечной недостаточности из за развития послеоперационного ремоделирования (Frazier О.Н., 2000; Micklebo-rough L, 2003; Ueno Т., 2007). Отсутствие критерия, количественной оценки степени изменения объемов ЛЖ после вмешательства, затрудняет анализ эффективности оперативного лечения и не позволяет в полной мере изучить этот процесс. Формулирование данного критерия позволило бы установить связь клинических и других факторов с развитием послеоперационного ремоделирования сердца.
Безусловно, отрицательная динамика в отдаленном послеоперационном периоде должна находить отражение и в степени патологических изменений в миокарде больных с ИКМП. Поиски морфологических критериев ифакто-ров риска послеоперационного ремоделирования сердца при кардиомиопати-ях зарубежные исследователи начали вести 10-12 лет назад (Saraste А., 1999; Moreira L.F., 2001; Popovic Z., 2001). Однако результаты этих единичных исследований крайне противоречивы (Moreira L.F., 2001; Popovic Z., 2001). В русскоязычной литературе встречаются отдельные статьи, посвященные изучению морфо функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца различных функциональных классов (Глаголев В.В., 1968; , Кузнецов Г. Э., 2003). Эти работы не отличаются широким охватом анализа морфометрических параметров (Кузнецов Г. Э., 2003).
На сегодняшний день вопросы послеоперационного ремоделирования у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка не достаточно изучены. Неизвестны диагностические критерии, истинные масштабы и факторы риска развития этого явления после хирургической реконструкции левого желудочка.
Вышеизложенное, подтверждает актуальность цели и задач и является предметом дальнейшего изучения.
Цель исследования: Изучить клинико-морфологические факторы риска развития ремоделирования левого желудочка после хирургического лечения у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Разработать в эксперименте возможные пути предотвращения его развития.
Задачи исследования
Исследовать клинические показатели функции сердца у пациентов с ишемической кардиомиопатией до и после комплексного хирургического лечения включающего реваскуляризацию миокарда в сочетании с хирургической реконструкцией полости левого желудочка и восстановлением запирательной функции митрального клапана.
Сформулировать критерии оценки послеоперационного ремоделирования ЛЖ у больных ИКМП.
Провести сравнительный анализ морфологической картины миокарда и выраженности послеоперационного ремоделирования у пациентов после комплексного хирургического лечения у больных ИКМП.
Изучить влияние наружного ограничительного эластического мешка (НОЭМ), как возможного метода предотвращения послеоперационного ремоделирования ЛЖ и сохранение функции сердца в условиях экспериментальной модели постинфарктного кардиосклероза.
Научная новизна
Впервые предложен критерий определения выраженности и направленности процесса послеоперационного ремоделирования ЛЖ (АКСИ). Проведен корреляционный анализ клинических, инструментальных и морфологических факторов и АКСИ.
Показана возможность прогнозирования послеоперационного ремоделирования ЛЖ и прогрессирования сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде у больных ИКМП, на этапе до оперативного лечения на основе клинических факторов риска и анализа функциональной морфологии миокарда по результатам интраоперационной биопсии миокарда.
В условиях экспериментальной модели ИКМП разработана и изучена альтернативная хирургическая технология, препятствующая расширению желудочков и сохраняющая функцию сердца - НОЭМ из никелида титана.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
Об изучении на эффектов комплексного хирургического лечения течение ИКМП сообщалось и ранее (Поляков В.П., 2002; Чернявский А.М, 2003; Mickleborough L., 2003; Menicanti L, 2004; Athanasuleas CL, 2004; O'Neill JO, 2006; Di Donato M, 2009). В отличие от указанных данных, нами впервые
разработан и апробирован критерий - АКСИ для оценки влияния хирургического вмешательства на течение процесса ремоделирования. Введение данного критерия позволило выявить у пациентов с ИКМП два различных варианта течения послеоперационного ремоделирования - реверсивное, сопровождающееся уменьшением КСИ, и прогрессивное - сопровождающееся увеличением КСИ. Показана взаимосвязь данного критерия с прогнозом выживаемости пациентов с ИКМП в отдаленном послеоперационном периоде. Изучены возможные клинические и морфологические факторы сопряженные с прогрессией послеоперационного ремоделирования. Экспериментально обоснована эффективность воздействия оригинального аналога поддерживающего устройства НОЭМ на гемодинамику в условиях модели сердечной недостаточности.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Разработан критерий оценки степени и направленности послеоперационного ремоделирования ЛЖ у больных с ИКМП.
Предложенный набор клинических и морфологических критериев, связанных с неблагоприятным течением послеоперационного ремоделирования ЛЖ, позволит адекватно менять тактику оперативного вмешательства, возможно, в пользу иных методов лечения, например, разработанного в эксперименте метода имплантации НОЭМ.
Выявление морфологических факторов риска развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования ЛЖ у больных ИКМП позволит выявить морфологический субстрат этого процесса, а также предложить молекулярные, клеточные или иные маркеры для скринингового исследования предрасположенности к данному состоянию.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей большое число экспериментальных и клинических наблюдений, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура: Санный микротом МС-2; микроскоп Axioskop 40 (Carl Zeiss); цифровая камера «CANON А520»; ультразвуковая система «VIVID 7» (General Electric Medical Systems); Ангиографический комплекс «Cardioscop-V» (Siemens); Аппарат искусственного кровообращения «Stockert СЗ» (STOKERT Instrumente GmbH-DIDECO S.p.A., Германия-Италия).
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования. При выполнении работы автор лично выполнял эксперименты на животных с участием в дальнейшей оценке морфологических и гистологических результатов. Принимал непосредственное участие в обследовании больных, операциях и ведении пациентов в послеоперационном
периоде. Вел медицинскую документацию. Координировал обследование больных в контрольные сроки после операции. Проводил телефонное интервью пациентов. Статистически обработал полученные данные с применением пакета программ Statistica 6.0., выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Опубликовал положения, выводы диссертации и практические рекомендации.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные выводы и практические рекомендации доложены и обсуждены: на VI научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения», г. Санкт-Петербург (2004); на международном конгрессе 3rd International Congress THE FAILING HEART UNDER STRESS. Multifactorial aspects of acute and chronic heart failure, November 20-22, 2005, Amsterdam, Netherland; на VII ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы», г. Томск (2006); на международном конгрессе 55th International Congress The European Society for Cardio-Vascular Surgery, May 11-14, 2006, St. Petersburg, Russia; на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва (2007г); на международном конгрессе 56th International Congress The European Society for Cardio-Vascular Surgery, May 17-20, 2007, Venice, Italy.; на заседании президиума Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (21 ноября 2007, г. Новосибирск) в Постановлении которого, в частности, отмечается актуальность исследования и подчеркивается, что в работе впервые показана возможность достоверного прогнозирования послеоперационной дилатации левого желудочка у больных ишемической кардио-миопатией на основании анализа морфо функционального состояния кардио-миоцитов,; на объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа г. Томск 29 мая 2009. Опубликовано 21 научных работ, из них 1 статья в рецензируемом журнале и 2 главы в монографии.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и иллюстрирована 28 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и списка цитируемой литературы. Список литературы включает 159 источников (37 - на русском и 122 - на иностранном языках).
![Фенотипические предикторы формирования типертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией [Электронный ресурс]](/i/i/4589/203963.png "Фенотипические предикторы формирования типертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией [Электронный ресурс] Лоенко Наталья Александровна")
