Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинический полиморфизм кардиальных и локомоторных изменений при врожденной дисплазии соединительной ткани (обзор литературы) 10
1.1. Врожденная дисплазия соединительной ткани как морфологическая основа сердечных микроаномалий и патологии опорно-двигательного аппарата 10
1.1.1. Строение и функции соединительной ткани в норме и при патологии 10
1.1.2. Варианты малых аномалий сердца 14
1.1.3. Варианты скелетных дисплазии 17
1.2. Соединительнотканные дисплазии опорно-двигательного аппарата в фенотипе пациентов с малыми аномалиями сердца 26
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.2. Специальные методы исследования 40
2.2.1. Ортопедический осмотр 40
2.2.2. Антропометрические измерения 43
2.2.3. Гониометрические измерения 44
2.2.4. Рентгенологические исследования позвоночника, тазобедренных суставов, стоп 49
2.3. Статистический анализ данных 51
ГЛАВА 3. Клинико-инструментальная диагностика патологии опорно-двигательного аппарата у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца (собственные наблюдения) 53
3.1. Особенности ортопедического статуса у пациентов молодого возраста с малыми аномалиями сердца 53
3.1.1. Визуальная оценка состояния опорно-двигательного аппарата у пациентов с малыми аномалиями сердца 53
3.1.2. Особенности антропометрических и гониометрических показателей у пациентов с малыми аномалиями сердца 55
3.1.3. Рентгенологические исследования позвоночника, тазобедренных суставов и стоп у пациентов с малыми аномалиями сердца 56
3.1.4. Клинико-анамнестические особенности патологии опорно-двигательного аппарата у молодых пациентов
с малыми аномалиями сердца 79
3.2. Дифференциально-диагностическое значение внешних, антропо- и гониометрических маркеров для диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов с малыми аномалиями сердца 83
3.2.1. Характеристика внешнего фенотипа при различных нозологических формах ортопедической патологии 83
3.2.2. Вариабельность антропометрических и гониометрических показателей при различных нозологических формах ортопедической патологии 87
3.3. Клинические параллели малых аномалий сердца и дисплазий опорно-двигательного аппарата 101
ГЛАВА 4. Обсуждение 114
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Библиография 133
- Врожденная дисплазия соединительной ткани как морфологическая основа сердечных микроаномалий и патологии опорно-двигательного аппарата
- Соединительнотканные дисплазии опорно-двигательного аппарата в фенотипе пациентов с малыми аномалиями сердца
- Клиническая характеристика больных
- Особенности ортопедического статуса у пациентов молодого возраста с малыми аномалиями сердца
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ухудшение показателей здоровья населения России за последнее десятилетие отражает, в том числе, и снижение состояния здоровья молодых людей. Особенно наглядно данная тенденция прослеживается у лиц призывного, трудоспособного возраста.
В структуре сердечно-сосудистой патологии у молодых пациентов важное место занимают малые аномалии сердца, патогенетической основой которых считают врожденную дисплазию соединительной ткани [54]. К настоящему времени наиболее изученными при MAC являются количественные и качественные диапазоны внешних стигм дисморфогенеза. Однако поскольку соединительнотканный каркас представлен в организме человека в разных органах и системах, выявление MAC диктует необходимость целенаправленного поиска внекардиальных аномалий [80, 123, 157].
Одной из систем, которая наиболее часто оказывается вовлеченной в процесс соединительнотканной дисплазии, является опорно-двигательная. Сведения о патологии органов опоры и движения при наиболее распространенной в популяции недифференцированной форме ДСТ ограничены описанием скелетных аномалий как внешних проявлений ДСТ [122, 157]. Более того, в практической работе клиницисты нередко рассматривают костно-мышечные дисплазии как самостоятельные болезни и синдромы [46,53]. Это отрицательно сказывается на своевременном выявлении патологии и ограничивает адекватные лечебные и профилактические меры по предотвращению развития функциональной недостаточности [14].
Становится очевидной необходимость комплексной оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата у молодых пациентов с МАС. На сегодняшний день данные по этой проблеме не систематизированы. Клинико-инструментальная диагностика состояния опорно-двигательного аппарата при недифференцированной ДСТ практически не используется и не рассматривается как неотъемлемый компонент комплексного обследования. Вместе с тем своевременная диагностика ортопедической патологии и степени ее выраженности предоста-
вит возможность рационально и дифференцированно планировать обследование и лечение, решать вопросы врачебной экспертизы и эффективной профессиональной ориентации, проводить лечебные мероприятия с учетом гемодинамических вариантов MAC и их возможных осложнений у молодых пациентов.
Представляется перспективным и клинически значимым использование, с одной стороны, МАС для диагностики патологии органов опоры и движения, а с другой - костно-мышечных дисплазий для скрининга MAC и их возможных осложнений.
Цель исследования
Определение клинико-диагностического значения взаимосвязи малых аномалий сердца и патологии опорно-двигательного аппарата при недифференцированной дисплазий соединительной ткани у мужчин молодого возраста.
Задачи исследования:
Выявить и охарактеризовать у молодых пациентов с MAC изменения опорно-двигательного аппарата при внешнем осмотре и антропометрическом исследовании.
Определить особенности ортопедического статуса молодых больных с MAC при гониометрическом обследовании и обосновать использование гониометрических показателей в качестве скрининга для лучевой диагностики патологии опорно-двигательного аппарата.
Изучить характер и частоту рентгенологически верифицированной патологии опорно-двигательного аппарата у пациентов с MAC.
Провести сравнительный анализ патологии опорно-двигательного аппарата у больных с различных вариантами MAC. Установить взаимосвязь между тяжестью скелетных и кардиальных дисплазий.
Разработать алгоритм диагностики патологии опорно-двигательного аппарата для мужчин молодого возраста с малыми аномалиями сердца.
7 Научная новизна работы
Впервые на большом клиническом материале проведена комплексная кли-нико-инструментальная оценка состояния опорно-двигательного аппарата у молодых мужчин с MAC при НДСТ. На основе данных внешнего фенотипического анализа, ортопедического осмотра, гониометрических и лучевых методов диагностики впервые установлена высокая частота и широкий спектр диспластических изменений со стороны органов опоры и движения. Впервые для объективизации признаков внешнего фенотипа у пациентов с MAC применено гониометрическое исследование, определены особенности ортопедического статуса и доказана информативность соответствующих показателей для целенаправленной рентгенологической диагностики патологии опорно-двигательного аппарата. Впервые у молодых пациентов с MAC рентгенологически подтверждена высокая частота патологии позвоночника, стоп, установлен ее множественный полифокальный характер. Охарактеризована распространенность различных ортопедических заболеваний при отдельных видах и комбинациях сердечных аномалий. Впервые установлено, что тяжелые скелетные деформации, такие как сколиоз и ВДГКIII степени, плоскостопие IV степени, болезнь Шойермана-Мау закономерно ассоциированы со степенью тяжести ПМК, его миксоматозной дегенерацией и комбинацией нескольких аномалий сердца. Впервые определена возможность использования патологии опорно-двигательного аппарата у мужчин молодого возраста в качестве скрининга для верификации MAC. Разработан алгоритм диагностики различной ортопедической патологии у пациентов с MAC.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
особенности ортопедического статуса больных MAC при внешнем осмотре, антропометрическом и гониометрическом обследовании;
изменения ортопедического статуса в фенотипе пациентов с МАС в виде краниовертебральной дисплазии, врожденных аномалий позвонков, сколиоза, дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника, болезни Шойермана-Мау, дисплазии тазобедренного сустава, плоскостопия и др.;
- взаимосвязь различных форм патологии костно-мышечной системы, обу
словленной соединительнотканной дисплазией, с характером и количеством сер
дечных микроаномалий;
регистрация более тяжелых скелетных дисплазий у больных с ПМКII степени, тремя внутрисердечными микроаномалиями, миксоматозной дегенерацией пролабирующего клапана;
возможность использования МАС в качестве скрининга для диагностики патологии опорно-двигательного аппарата, а костно-мышечных дисплазий - для выявления MAC.
Научно-практическая значимость работы
Применение гониометрического метода у пациентов с MAC позволяет расширить возможности внешнего осмотра и объективизировать его результаты. Внешние и гониометрические особенности различной патологии опорно-двигательного аппарата могут быть использованы для дифференцированного подхода к рентгенологическому обследованию молодых пациентов с MAC. Наличие взаимосвязи сердечных микроаномалий с патологией опорно-двигательного аппарата дает возможность целенаправленного поиска заболеваний костно-мышечной системы при различных вариантах MAC. Скелетные дисплазий, в свою очередь, могут быть использованы в качестве скрининга для диагностики MAC. Представленная оценка ортопедического статуса на основе данных осмотра, антропо- и гониометрии, лучевой диагностики включена в алгоритм обследования пациентов с MAC при НДСТ. Это будет способствовать раннему выявлению ортопедической патологии, проведению профилактических и реабилитационных мероприятий у данной категории больных. Сопряженность ортопедической патологии с MAC необходимо учитывать при ортопедических вмешательствах у молодых пациентов.
Практическое использование полученных результатов
Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического, травматолого-ортопедического №1 и консультативно-поликлинического отделе-
9 ний ГУ З СККЦСВМП, травмато лого-ортопедического отделения МУЗ ГБ №4, консультативно-поликлинического и кардиологического отделений ГУЗ КККД г. Ставрополя. Итоговые материалы диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, внутренних болезней №2, пропедевтики внутренних болезней, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».
Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах, в том числе 1 - в журнале «Травматология и ортопедия России», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, доложены на XIII, XIV итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2005,2006), IV конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине» (Ростов-на-Дону, 2004), IV съезде кардиологов ЮФО «От исследований - к стандартам лечения» (Сочи, 2005), VI международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), VI съезде кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшении качества жизни и уровня здоровья российской нации» (Ростов-на-Дону, 2007), на заседании Ставропольского краевого научно-практического общества травматологов-ортопедов (Ставрополь, 2007). По теме исследования оформлены 2 рационализаторских предложения (удостоверения №1131, №1132 от 31.03.04 г.).
Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.
Врожденная дисплазия соединительной ткани как морфологическая основа сердечных микроаномалий и патологии опорно-двигательного аппарата
Соединительная ткань, доля которой в организме составляет более половины массы тела, развивается из мезенхимы, формирующей различные ткани: кожу, кровь, лимфу, гладкие мышцы, кости и хрящи. При этом дифференцировка пери-медуллярной, скелетогеннои и кожной мезенхимы, а также мезенхимы стенки сердца и крупных кровеносных сосудов начинается рано (уже на 2 месяце пренатального развития) [100, 15].
Считается, что вопрос о классификации соединительных тканей не является окончательно решенным, так как ни один из распространенных подходов (генетический, функциональный, структурный) не исчерпывает всех их особенностей и свойств [100]. Традиционно описывают следующие виды соединительной ткани [100]: собственно соединительная ткань; соединительная ткань со специальными свойствами (жировая, ретикулярная, слизистая и др.); скелетные ткани (хрящевые, костные). Основными структурными элементами соединительной ткани являются [46]: клеточные элементы (фибробласты и их разновидности, макрофаги, тучные клетки); межклеточное вещество (коллагеновые, эластиновые, ретикулярные волокна и основное вещество - гликопротеины, протеогликаны).
Соединительная ткань в организме выполняет биомеханическую, трофическую, барьерную, пластическую и морфогенетическую функции [46].
Структурообразующая функция соединительной ткани проявляется уже в эмбриональном периоде и вследствие сложного мезенхимально-эпителиального воздействия оказывает влияние на дифференцировку и организацию тканей на протяжении онтогенеза. Во взрослом организме происходит постоянное обновление всех компонентов соединительной ткани [103].
Многообразие и сложность морфологии и функции соединительной ткани предполагает активное участие основных ее элементов в развитии многих видов патологии. Большое число звеньев, составляющих систему соединительной ткани, каждое из которых контролируется различными генами, создает условия для генетической гетерогенности аномалий развития и заболеваний, протекающих с ее поражением.
Генетический дефект синтеза и/или катаболизма компонентов соединительной ткани является этиологическим фактором полиморфной и полисистемной патологии с прогредиентным течением - дисплазии соединительной ткани [121]. Имеются сведения о роли экзогенных факторов (неблагоприятная экологическая обстановка, неадекватное питание, стрессы, влияющие на организм в процессе онтогенеза) в дезорганизации соединительной ткани [144, 145, 147].
ДСТ лежит в основе многих структурных и формообразующих изменений органов и систем, которые определяют диспластикозависимые нарушения функций. Соединительнотканная дисплазия представляет собой многоуровневый процесс, связанный как с количественными, так и с качественными изменениями основных ее структур. Ведущее значение в развитии клинической картины ДСТ имеют мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, ответственных за формирование компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также многочисленных ферментов, принимающих участие во внутри- и внеклеточном синтезе коллагена и процесса фибриллогенеза [49].
Выделяют дифференцированные и недифференцированные варианты ДСТ [54,120].
К группе дифференцированной ДСТ относят заболевания с установленным генным (хромосомным) дефектом синтеза коллагеновых структур (несовершенный остеогенез, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана), синтеза эластических волокон (синдром «вялой кожи») и др. [116, 122, 139, 151, 176].
Недифференцированная ДСТ диагностируется тогда, когда набор фенотипи-ческих признаков не укладывается ни в один из известных наследственных синдромов [121]. Недифференцированная ДСТ является наиболее распространенным вариантом врожденной аномалии соединительной ткани (частота встречаемости в популяции от 26 до 80%) и охватывает широкий клинический диапазон между нормой и дифференцированными синдромами [54, 78, 49].
Недифференцированная ДСТ может иметь наследственную природу чаще всего с аутосомно-доминантным типом наследования или возникает в результате влияния разнообразных неблагоприятных факторов на плод в период его внутриутробного развития, что приводит при определенной генетической предрасположенности к нарушению нормального эмбриогенеза (полигенно-мультифакториальное воздействие) [123,47].
Повсеместное распространение в организме соединительной ткани определяет системность, полиорганность проявлений ДСТ. Внешние и органные проявления зависят от того, какая соединительная ткань поражена больше: плотная или рыхлая. Именно данным соотношением объясняются нарушения формообразования костной и хрящевой тканей, дефекты кожи, сосудистых и клапанных структур сердца, глаз, мочевыделительнои и нервной систем, желудочно-кишечного тракта и других органов. Так, к диспластикозависимым изменениям органов дыхания относят врожденную трахеобронхомегалию, врожденную трахеобронхомаляцию, синдром Вильямса-Кемпбелла, бронхоэктатическую эмфизему Лешке, гипоплазию легкого; нервной системы - синдром вегето-сосудистой дистонии, нервную ано-рексию, гемикранию.
Соединительнотканные дисплазии опорно-двигательного аппарата в фенотипе пациентов с малыми аномалиями сердца
При описании фенотипа пациентов с сердечными микроаномалиями MJ. Glesby с соавт. [157] предложили использовать акроним «MASS phenotype» (по первым буквам наиболее частых фенотипических признаков - Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin), свидетельствующий о вовлечении в процесс митрального клапана, аорты, скелета и кожи. Изменения опорно-двигательного аппарата у больных с сердечно-сосудистой патологией не случайны, поскольку в патогенетической основе лежат нарушения тканевого и органного генеза соединительнотканного мат-рикса [90, 141, 191].
Оценка состояния опорно-двигательного аппарата начинается уже на этапе физикального обследования. Пациентам с MAC, как правило, свойственны антропометрические особенности: низкие масса тела и индекс массы тела, уменьшение площади поверхности тела, относительное удлинение верхних конечностей, свидетельствующие о дисгармоничности физического развития [77, 116, 146, 157].
Локомоторные проявления MAC весьма разнообразны: астеническое телосложение, арахнодактилия, врожденные деформации грудной клетки, сколиозы, кифозы, лордозы позвоночника, гипермобильность суставов, плоскостопие, патология мышечной системы: гипотрофия, общая гипотония поперечно-полосатых мышц, диастаз прямых мышц живота с вентральными грыжами [77,157]. Существенно, что у детей и подростков с ДСТ нередко констатируют нарушение осанки [13, 65]. Однако данные о частоте и характере нарушения осанки у взрослых с MAC недостаточны. Вместе с тем проблема нарушения осанки в настоящее время приобретает особую актуальность в связи с неуклонным ростом количества молодых пациентов с указанной патологией [32].
Многие авторы отмечают у больных с MAC одновременное наличие нескольких аномалий скелета: ВДГК, сколиоза и уменьшения кифоза грудного отдела позвоночника. Совокупность этих признаков объединяют термином «аномалии верхнего сегмента туловища» [187, 190].
Имеются данные о диагностическом значении некоторых дисплазий опорно-двигательного аппарата для установления характера MAC. Так, А.И. Мартыновым с соавт. [77] установлено, что у больных с ПМК достоверно чаще встречаются астенический тип конституции, ВДГК, сколиоз, положительные признаки большого пальца и запястья, гипермобильность суставов, продольное и поперечное плоскостопие, а у пациентов с АРХ - только гипермобильность суставов и продольное плоскостопие. В случаях сочетания ПМК и АРХ фенотипические особенности сходны с таковыми у больных ПМК. При этом установлено, что частота выявления отдельных внешних диспластических признаков не зависит от степени пролабиро-вания клапана.
У женщин с ПМК выявлена достоверно более высокая частота поперечного плоскостопия и синдрома гипермобильности суставов по сравнению с мужчинами. В группе больных с АРХ значимых различий по полу не обнаружено [77].
Рядом исследователей определена прямая связь между астеническим телосложением и кардиальными маркерами ДСТ [35].
Вполне очевидно, что диагностируемые только при физикальном осмотре изменения костно-мышечной системы составляют далеко не полный перечень, а выявленные дополнительно инструментальными методами диспластические локомоторные изменения могут иметь клиническое и прогностическое значение. Так, рентгенологическими методами исследования у детей с MAC верифицированы малые аномалии шейного отдела позвоночника: аномалия Киммерли, гипоплазии Сі, СИ, сращения тел позвонков СрСц, Cv-Cvi [29].
Изучение показателей гемодинамики у подростков с ПМК продемонстрировало наличие начальных признаков нарушения диастолической функции левого желудочка [2]. Модифицирующее влияние на расстройства в системе кровообращения, в свою ч очередь, могут оказать такие скелетные аномалии, как деформации позвоночника и грудной клетки [195]. Деформации грудины, ребер, позвоночника и связанное с ними высокое стояние диафрагмы приводят к уменьшению объема грудной полости, сдав-лению, смещению сердца, перекруту крупных сосудов [118, 119].
Проведенные исследования свидетельствуют о наличии у больных сколиозом III-IV степени легочной гипертензии, диастолической дисфункции левого желудочка и формировании «кифосколиотического» сердца даже в молодом возрасте [161,166,193]. Больные сколиотической болезнью II степени составляют группу риска по развитию гипертензии в малом круге кровообращения [87, 197]. Киле-видная деформация грудной клетки определяет снижение сократительной способности миокарда с изменением показателей гемодинамики левого предсердия и желудочка, наиболее выраженное при корпокостальном типе деформации [119].
Клиническая характеристика больных
Под нашим наблюдением находились 124 пациента с малыми аномалиями сердца, проходившие обследование в ГУЗ «КККД» и травматолого-ортопедическом№1 и консультативно-поликлиническом отделениях ГУЗ «СККЦ СВМП» г. Ставрополя, направленные медицинской комиссией РВК Промышленного района г. Ставрополя.
Критерии включения пациентов в исследование: мужской пол; призывной возраст наличие эхокардиографически верифицированных малых аномалий сердца; отсутствие сопутствующей патологии сердца; информированное согласие на обследование. Критерии исключения: S заболевания сердца, приводящие к поражению миокарда и папиллярной мускулатуры (ишемическая болезнь сердца, ревматизм, кардиомиопатии, миокардиты, врожденные пороки сердца, травмы грудной клетки и др.); S приобретенные деформации опорно-двигательного аппарата (в результате травм, воспалительных и инфекционных процессов, нарушений обмена веществ, заболеваний центральной и периферической нервной системы и др.); / S травмы органов опоры и движения, сопровождающиеся нарушением целостности костной ткани, в течение последних 2-х лет; S наследственные (дифференцированные) болезни соединительной ткани, такие как синдромы Марфана, несовершенного остеогенеза, мукополисахаридозы и другие.
На основании данных клинико-инструментального обследования у всех 124 пациентов с MAC был установлен диагноз нейроциркуляторной дистонии. Наличие внешних диспластических признаков у них позволило определить недифференцированную ДСТ.
Возраст больных варьировал в пределах 18-32 лет (средний возраст 20,3±0,7 лет). К юношескому периоду относили мужчин 18-21 года, к первому среднему возрасту - мужчин 22-32 лет [4, 72]. Распределение больных по возрастному признаку представлено на рисунке 2.1. Юношеский период В Первый взрослый
Эхокардиографически на аппарате SONOS-5500 фирмы «Hewlett Packard» верифицированы несколько вариантов MAC и их сочетаний (табл. 2.1). Наиболее часто встречалось сочетание ПМК I степени с АРХ, реже - изолированные ПМК и АРХ. Другие проявления дисплазии соединительной ткани сердца, а именно пролапс трикуспидального клапана, аневризма межпредсердной перегородки, регистрировали значительно реже, на их долю приходилось лишь 8,1% всех случаев, и они сопутствовали ПМК и АРХ. Митральная регургитация и миксоматозная дегенерация во всех наблюдениях не превышали вторую степень.
Пролабирование передней створки митрального клапана отмечалось у 108 (97,3%) пациентов, обеих створок - у 3 (2,7%).
Все АРХ были единичными и локализовались в полости левого желудочка. Верхушечное расположение АРХ выявлено в 12,1%, срединное -в 27,3%) случаев. Нарушений внутрисердечной гемодинамики, дисфункции левого желудочка не отмечено.
Жалобы отсутствовали у 20 (16,1%) пациентов. 104 (83,9%) больных с MAC предъявляли жалобы, характерные для вегето-сосудистой дистонии (табл. 2.2). Таблица 2.2 Характеристика субъективных симптомов вегето-сосудистой дистонии у пациентов с MAC Жалобы Пациенты с MAC (п=124) абс. % Кардиалгический синдром 58 46,8 Учащенное сердцебиение и перебои в работе сердца 34 27,4 Чувство нехватки воздуха в душном помещении, при волнении 25 20,2 Липотимия 20 16,1 Синкопальные состояния 2 1,6 Головная боль 25 20,2 Онемение, похолодание конечностей 7 5,6 Общая слабость, быстрая утомляемость, часто — бессонница 12 9,7 Самыми распространенными жалобами пациентов с MAC были боли в области сердца. Характер и продолжительность болевых ощущений отличались выраженной вариабельностью: от чувства дискомфорта в прекардиальной области или кратковременных колющих, режущих, сжимающих до упорных, длительных ноющих, давящих. В ряде случаев боли возникали спонтанно, но чаще их появление провоцировалось эмоциональной нагрузкой, переутомлением. Боль в большинстве наблюдений купировалась самостоятельно, а у части пациентов -после приема настойки пустырника, валерианы или корвалола.
Достаточно распространенными жалобами больных с MAC были учащенное сердцебиение и «перебои» в работе сердца, чаще всего связанные с физическими и эмоциональными нагрузками. Чувство нехватки воздуха в душном помещении, при волнении отмечали более трети исследуемых.
На общую слабость, головокружение, «мелькание мушек перед глазами» при переходе в вертикальное положение или душном помещении жаловались 22 (17,7%) больных. Следует отметить, что при суточном мониторировании ЭКГ нарушений ритма и проводимости, способных вызвать предобморочные состояния, в этой группе больных зарегистрировано не было.
Частой жалобой пациентов с MAC являлась и головная боль диффузного характера или по типу гемикрании. Несколько реже среди субъективных симптомов выявлялись жалобы астенического характера - общая слабость, быстрая утомляемость.
Особенности ортопедического статуса у пациентов молодого возраста с малыми аномалиями сердца
Рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника осуществлялось в прямой (включая снимок через открытый рот) и боковой проекциях с функциональными (положение сгибания и разгибания) пробами [101].
Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника проводилась с захватом от 1 до Si позвонков в двух стандартных взаимно перпендикулярных проекциях - прямой и боковой в положении стоя и, по показаниям, лежа. Степень деформации позвоночного столба во фронтальной плоскости определяли способом Кобба (J.R.Cobb, 1948) [129,143,185] по величине сколиотической дуги. При этом на прямой рентгенограмме измеряли угол, образованный пересечением перпендикуляров, восстановленных к горизонтальной оси нейтральных позвонков. Нейтральный позвонок характеризовался параллельно идущими суставными поверхностями и срединно расположенным суставным отростком [64]. Степень деформации устанавливали в соответствии с классификацией М.И.Шулутко (1963) [115]: I степень-0-10; II степень-10-25; III степень - 25-50; IV степень - более 50. Магнитно-резонансную томографию позвоночника выполняли при наличии на рентгенограмме признаков грыжи межпозвонкового диска [158].
В случаях выраженных степеней воронкообразной и килевидной деформации проводили обзорную рентгенографию грудной клетки и исследование со специальными укладками. Существенную помощь в детализации патологии грудной клетки имела компьютерная томография. Величину воронкообразной деформации определяли по боковой рентгенограмме с помощью грудино-позвоночного индекса Гижицкой (Gizicka), используя трехстепенную классификацию [76, 43].
Для исследования тазобедренных суставов использовали прямую обзорную рентгенографию в положении больного лежа с небольшой ротацией конечности кнутри [101].
Рентгенофункциональное исследование стоп осуществляли при ортостатиче-ском положении пациента с полной опорной нагрузкой в стандартных прямой и боковой проекциях для поперечного и продольного плоскостопия соответственно. При диагностике продольного плоскостопия отмечали его степень по схематичным показателям высоты и угла свода стопы, а также наличие дегенеративно-дистрофических изменений в таранно-ладьевидном сочленении. В норме угол продольного свода стопы составляет 125-130, высота продольного свода - 39 мм.
Степень поперечного плоскостопия оценивали с помощью угла пересечения осей I и II плюсневых костей. В норме он не превышает 9. Характеристика степе 51 ней плоскостопия по изложенным рентгенологическим показателям представлена в таблице 2.8 [61, 108].
Полученные результаты были обработаны с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel 2000» и «Biostat 4.0». Количественные значения с нормальным распределением представлены в виде средней±стандартная ошибка средней. Для выявления межгрупповых и внутригрупповых различий использовали однофакторный дисперсионный анализ с вычислением: двухвыборочного t-критерия Стыодента (при сравнении изменений между двумя группами), критерия Ньюмена-Кейлса (при сравнении изменений между несколькими группами). Для оценки связи между показателями вычисляли линейный коэффициент корреляции Пирсона. Достоверность различий качественных признаков оценивали с помощью критерия х2, точного критерия Фишера [30, 97, 155]. Различия считали достоверными при р 0,05.
Диагностическую ценность гониометрического метода определяли его чувствительностью, специфичностью и точностью. Чувствительность метода (Se) рассчитывали как отношение количества истинноположительных результатов, полученных при проведении исследования, к сумме истинноположительных и ложно-отрицательных результатов. Специфичность метода (Sp) вычисляли отношением количества истинноотрицательных результатов, полученных при проведении исследования, к сумме истинноотрицательных и ложноположительных результатов. Точность метода (Ас) определялась как отношение суммы истинноположительных и истинноотрицательных результатов к сумме истинноположительных, истинноот-рицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов [97].
Выражаю искреннюю благодарность сотрудникам консультативно-поликлинического и кардиологических отделений ГУЗ «КККД», травматолого-ортопедического №1 и консультативно-поликлинического отделений ГУЗ «СККЦ СВМП» г. Ставрополя за содействие в выполнении клинического раздела работы.
