Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Историческое представление о влиянии патологии органов пищеварения на расстройства сердечной деятельности 10
1.2. Некоторые аспекты отношения к проблеме сочетания билиарной и карди-альной патологии 13
1.3. Некоторые аспекты взаимосвязи поражений гастродуоденальной зоны и сердечно-сосудистой системы 21
1.4. Электрофизиологический аспект комбинированного поражения сердечно
сосудистой и пищеварительной систем 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика больных 38
2.2. Общеклинические методы исследования 42
2.3. Специальные методы исследования 43
2.3.1. Оценка интегративных вегетативных показателей 43
2.3.2. Исследование деятельности сердца методом 24-часового (холтеровского) мониторирования ЭКГ 45
2.4. Статистическая обработка данных 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Клиническая симптоматика патологии сердечно-сосудистой и пищеварительной систем у обследованного контингента 48
3.2. Состояние сердечной деятельности у обследованного контингента по данным холтеровского мониторирования 63
3.3. Состояние вегетативного статуса у обследованного контингента 79
3.3.1. Изучение вегетативного статуса у исследуемых лиц интегративными методами 79
3.3.2. Изучение вегетативного статуса у исследуемых лиц методом анализа вариабельности ритма сердца 90
3.4. Исследование величин артериального давления среди обследованного контингента 102
Заключение 109
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
Приложение 163
- Историческое представление о влиянии патологии органов пищеварения на расстройства сердечной деятельности
- Некоторые аспекты отношения к проблеме сочетания билиарной и карди-альной патологии
- Клиническая характеристика больных
- Клиническая симптоматика патологии сердечно-сосудистой и пищеварительной систем у обследованного контингента
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В последнее время внимание исследователей все больше привлекает проблема мульти- и коморбидности [19, 22, 62, 76, 113, 115, 155, 199, 201]. Тогда как нарастание множественности заболеваний с возрастом отражает прежде всего инволюционные процессы, то понятие коморбидности — причинную возможность их сочетания, причем последнее изучено значительно меньше.
Проблема сочетанности болезней имеет трудно переоценимое значение [223, 235], являясь одной из самых сложных, с которой сталкиваются врачи [106]. Вместе с этим нозологическая синтропия, важная для научной и практической медицины [93], особенно актуальна по отношению к широко встречающимся и социально высокозначимым патологиям сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
Классы болезней сердечно-сосудистой и пищеварительной систем являются наиболее ресурсоемкими, отличающимися высокой степенью сочетаемости и множественности, повторностью посещений лечебных учреждений и продолжительностью госпитализации, первичной инвалидизацией и преждевременной смертностью, что оправданно выводит их профилактику и лечение на уровень одного из приоритетных направлений медицины [166, 233].
В силу различий вегетативной регуляции комбинация патологии органов пищеварения и сердца долго считалось случайной и достаточно редкой [20, 32, 42, 146, 281]. По данным A.M. Ногаллера (1969) и Н.И. Шалаева с соавт. (1975), рефлекторная стенокардия при холецистите наблюдается не более чем у 2-5% больных. Однако, в практической медицине в результате популяризации теории «холецистокоронарного синдрома» [99], рефлекторная стенокардия при воспалении желчного пузыря стала диагностироваться в 75,9-89,0% случаях [54]. Вместе с тем, согласно Б.К. Панфилову (2002), «холецисто-кардиальный синдром» может встречаться более чем в 70 вариантах. Кроме того, некоторыми исследователями [21, 44, 47, 76] были описаны инфаркты миокарда рефлекторного происхождения.
Подобная разноречивость не случайна и имеет связь с несогласованностью в терминологии, используемых методах, вариантах клинического течения комбинированного поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. Это приводит к тому, что проявление данной патологии подменяется диагнозами ишемической болезни сердца и других заболеваний сердечнососудистой системы.
В формировании коморбидности патологии органов пищеварения и сердца принимают участие множество слагаемых. Они переплетаются и модифицируют друг друга в процессе возникновения и становления. Актуальность обращения к данной теме связана с нарастанием нерешенных патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов синтропии пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить клинико-патогенетические особенности ишемической болезни. сердца, комбинированной с хроническим гастритом, холециститом й язвенной болезнью, для оптимизации диагностики и лечения данной категории больных. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить особенности характера болей в области сердца у больных ишемической болезнью сердца без патологии пищеварительной системы и в комбинации с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью.
Выявить особенности изменений вегетативного статуса при ишемической болезни сердца без патологии пищеварительной системы и в комбинации с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью.
Определить с учетом вегетативного статуса особенности нарушений ритма и проводимости, а также величин артериального давления по данным холтеров-ского мониторирования при ишемической болезни сердца без патологии пищеварительной системы и в комбинации с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью.
Выявить в сравнительном аспекте особенности клиники, вегетативного статуса, сердечной деятельности и величины артериального давления у больных
ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью в зависимости от нозологической формы. НАУЧНАЯ НОВИЗНА
У больных ишемической болезнью сердца, клинически ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом и язвенной болезнью диагностируются нарушения ритма, обусловленные повышенной активностью обоих звеньев вегетативной нервной системы.
Впервые выявлено, что для. больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом и язвенной' болезнью, характерно повышение парасимпатического и симпатического тонуса вегетативной нервной системы.
Впервые в сравнительном контексте проведено изучение особенностей клинической картины, электрофизиологических показателей сердечно-сосудистой* системы, вегетативного статуса у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом, холециститом и язвенной болезнью. Выявлено, что для больных ишемической болезнью сердца в периоде обострения хронического гастрита и язвенной болезни типичен неврогенный характер сердечного болевого синдрома, для обострения хронического холецистита свойственна симптоматика стенокардии. Показано, что у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом определяется повышение парасимпатического тонуса, у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом - повышение симпатического тонуса, у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью -повышение парасимпатического и симпатического тонуса вегетативной нервной системы одновременно.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Из результатов работы следует, что кардиальная патология может быть спровоцирована заболеваниями органов пищеварения; при проведении диагностических мероприятий у больных гастроэнтерологического профиля- целесообразно иметь кардиологическую настороженность. Показана необходимость
учета взаимосвязи между гастроэнтерологическими и кардиологическими симптомами. Выявлены особенности болей в области сердца, электрокардиографических нарушений, изменений вегетативного статуса у больных при ишемической болезни сердца, «ассоциированной» с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью.
Установлено, что у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом, холециститом или язвенной болезнью имеются, связанные с соответствующей патологией желудочно-кишечного тракта, различия в изменении вегетативного статуса, которые должны учитываться при оптимизации диагностики и лечения данной категории пациентов.
Результаты проведенного исследования могут быть использованы в работе кардиологических и гастроэнтерологических отделений, в учебном процессе медицинских ВУЗов, системе последипломного образования врачей - терапевтов, кардиологов и гастроэнтерологов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Для больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с хроническим гастритом, с хроническим холециститом или с язвенной болезнью патог-номонично повышение тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы. У данных больных формируются значительные нарушения ритма и проводимости, типичные для подобных изменений вегетативного статуса.
Больные ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом и язвенной болезнью имеют неврогенно обусловленный характер боли в области сердца. Боль в области сердца при ишемической болезни сердца* в комбинации с хроническим холециститом имеет стенокардитический характер.
При ишемической болезни сердца, комбинированной с хроническим гастритом, выявляется парасимпатический перевес вегетативного баланса, при ишемической болезни сердца, комбинированной с язвенной болезнью, определяется повышение активности обоих отделов вегетативной нервной системы, больные ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом имеют повышенный симпатический тонус вегетативной нервной системы.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа апробирована на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» 25 октября 2007 г. Материалы диссертации доложены на 11-ой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), 8-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2006), 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2007), научной конференции «Огаревские чтения» (Саранск, 2002-2005 гг.), на научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2004), на конференции молодых ученых Мордовского-госуниверситета (Саранск, 2004, 2005 гг.). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу терапевтического отделения и Республиканского профпатологического центра МУЗ МСЧ «Резинотехника», в работу отделения функциональной диагностики МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Саранска, в педагогический процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов; практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 167 страницах текста компьютерного набора, документирована 22 таблицами, иллюстрирована 36 рисунками. Библиографический указатель содержит 296 источников, включающий 241 отечественных и 55 иностранных авторов.
Историческое представление о влиянии патологии органов пищеварения на расстройства сердечной деятельности
Расстройства сердечной деятельности, связанные с абдоминальными влияниями, были описаны уже в середине XIX века в разных странах [190, 242, 285]. Рефлекторная природа изменений стала особенно ясна после классических опытов Гольца, показывающих, как при различных раздражениях органов брюшной полости меняется состояние сердечно-сосудистой системы. К 1880 году относится известное положение See: «Больной приходит как желудочный больной, а уходит как больной сердечный». Выраженную брадикардию при заболеваниях органов пищеварения наблюдали Гроб (1887) и Ригель (1890), а аритмии в виде экстрасистолии описаны Nothnagel (1877) и Laseque (1872). Имеется большое число наблюдений о приступах стенокардии у больных язвенной болезнью и об исчезновении этих приступов после радикальной операции или курса лечения. Еще Осмольцер (1867), Пик (1892) и Остроумов (1895) обратили внимание на возникновение приступов грудной жабы после еды. Случаи внезапной смерти после питья холодной воды, удара в живот, ранения брюшных органов без заметного кровотечения расценивались как отражение с прекращением работы сердца.
Однако более подробно расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы осветил в своих клинических лекциях СП. Боткин в 1875 году. Известно, что сам Сергей Петрович страдал хроническим калькулезным холециститом, протекавшим с жестокими стенокардитическими болями, что и явилось причиной его преждевременной кончины от повторного инфаркта миокарда [106]. Он впервые в порядке самонаблюдения обратил внимание на тесную рефлекторную связь между печенью и сердцем. Ученик СП. Боткина -Н.П. Симановский также указывал на рефлекторный генез болей в области сердца при желчной колике, подчеркивая, что лечение таких больных должно быть направлено не на тот орган, в котором ощущается боль, а на причину, вызвавшую эти боли [101].
В настоящее время, когда клиника и течение большинства заболеваний детально изучены, вопросы сочетанных нарушений различных физиологических систем организма нередко остаются без должного внимания. Между тем, изучение их функциональной взаимосвязи даже при одном патологическом состоянии имеет несомненное практическое значение. Согласно данным Е.Ю. Ереминой и Е.И. Ткаченко (2003), основанным на анализе структуры больных двух гастроэнтерологических отделений, полиморбидность отмечается у 93% больных, в том числе у 60% больных наблюдаются различные виды комбинаций сочетанной патологии органов пищеварения и других органов и систем.
При изучении десятилетнего опыта работы отделения сочетанных заболеваний ЦНИИ гастроэнтерологии, был сделан вывод о том, что наиболее частое сочетание составляют заболевания органов пищеварения иг сердечнососудистой системы [115].
К системным проявлениям сочетанных нарушений относятся,5 связанные единым патогенетическим механизмом, симптомы и синдромы поражения различных органов и систем.
Под кардиальным синдромом, ассоциированном с холециститом, понимают совокупность изменений функционального характера в миокарде, развивающихся в связи с расстройствами автоматизма, возбудимости, проводимости, сократительных свойств при первичной патологии желчевыводящих путей. Он проявляется кардиалгией, аритмиями, одышкой и изменениями ЭКГ [155J. Согласно И.В. Маеву и соавт. (1998), клинические проявления кардиального синдрома у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и у больных с функциональными нарушениями моторики верхнего отдела пищеварительного тракта представлены разнообразными кардиальными жалобами, включая кардиалгию, одышку, экстрасистолию, диффузными изменениями миокарда, нагрузкой на различные отделы сердца, проявлениями нарушения вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы; дилатаци-ей левых и правых отделов сердца, снижением сократительной способности
миокарда обоих желудочков, нарушениями гомеостаза сердечно-сосудистой системы с увеличением представленности гемодинамики гипо- и гиперкинетического типа, тенденцией к легочной гипертензии, выраженным ухудшением состояния микроциркуляции, артериального притока к печени.
Патогенетические механизмы сердечной боли при ассоциированной патологии органов пищеварения большинство клиницистов связывают с рефлекторной стенокардией на фоне коронарного атеросклероза или интактных коронарных сосудов [44, 100, 210]. Ряд авторов причиной считают отражение боли из органов пищеварения - псевдокардиалгия [144,145], другие объясняют происхождение сердечной боли дистрофическими процессами в миокарде, но полагают, что последние имеют место только при осложненных формах заболевания [22, 38, 155]. Вместе с тем последовательность патогенетических звеньев также не ясна. Согласно А.В. Афанасьеву (1991), развитие кардиального синдрома при ассоциированной патологии органов пищеварения обусловлено развитием стойких дистрофических изменений миокарда, приводящих-к снижению его сократительной1 функции и изменению электрокардиографических показателей. По материалам Б.К. Панфилова (1986), изменения в миокарде при первичной патологии желчевыводящих путей развиваются в связи с расстройствами автоматизма, возбудимости, проводимости, сократительных свойств.
Среди больных холециститом частота встречаемости рефлекторной стенокардии, согласно данным A.M. Ногаллера (1969) и М.И. Шалаева (1975), составляет от 2 до 5%, по данным А.Е. Золотовицкой (1971) и Б.П. Кушелевского (1971) - от 75,9 до 89,9% больных.
Вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы наблюдается у 51%-100% больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [151, 213]. По некоторым материалам, подобное сочетание заканчивается инфарктом миокарда у 24 из 410 (5,8%) пациентов [279], а по некоторым -у 18 из 200 (9%) больных [176].
Некоторые аспекты отношения к проблеме сочетания билиарной и карди-альной патологии
Вопросы взаимоотношения между билиарной и сердечно-сосудистой системами постоянно находятся в поле зрения клиницистов. Но в литературе нет единого мнения о том, является ли рефлекторная стенокардия при билиарной патологии проявлением чисто функциональных нарушений коронарного кровообращения или она все-таки опосредована сопутствующим атеросклерозом коронарных артерий [17, 51, 210, 224]. Часть исследователей [22 , 145, 156, 157] утверждает, что чаще всего наблюдается параллельное развитие двух процессов — холецистита и атеросклероза коронарных артерий и считают, что кроме рефлекторной причинно-следственной связи необходимо помнить и о роли эндогенных гуморальных факторов, роднящих патологию кардиоваскулярной и желчевыводящей систем.
Исследуя состояние билиарной системы у больных с ишемической болезни сердца, З.А. Лемешко с соавт. (1997) выявили, что у 93% больных с ин- фарктом миокарда и 78% со стабильной стенокардией наблюдаются различные изменения желчевыводящей системы, чаще всего протекающие латентно. У 40% пациентов в остром периоде инфаркта миокарда был диагностирован хронический калькулезный холецистит, что превышало данный показатель у больных другими формами ишемической болезни сердца (24-28%), а также в целом в популяции. По данным Н.А. Майстренко с соавт. (1995) почти у всех больных хроническим калькулезным холециститом старше 40 лет обнаружены признаки атеросклероза, в группах сравнения - в 72% [119].
Выявляется и обратное отрицательное влияние патологии сердечнососудистой системы на функциональную активность билиарного тракта. Так, у 70% больных в остром периоде инфаркта миокарда были обнаружены нарушения моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей (во всех случаях по гипокинетическому типу). В подостром периоде и в периоде рубцевания инфаркта миокарда встречаемость нарушений функции желчевыводящих путей постепенно уменьшилась до 8% случаев [84].
При воспалении стенки желчного пузыря нередко развивается или усугубляется дискинезия желчевыводящих путей, что приводит к нарушению оттока желчи в кишечник, изменению стула и уменьшению выведения холестерина. Последний накапливается в крови и участвует в формировании атеро-склеротических бляшек.
В развитии дискинезии желчевыводящих путей имеет значение нарушение нервной регуляции билиарного тракта и нарушение состава желчи. Резервуар желчи - желчный пузырь - находится под постоянным сложным влиянием нервной и эндокринной системы [25, 145, 154]. Всё это не только приводит к гиперхолестеринемии, но и к рефлекторно возникающему при усиленных сокращениях желчного пузыря коронароспазму. Спазм в сочетании с гиперхоле-стеринемией и особенно с атерогенной дислипопротеидемией приводят к развитию и прогрессированию атеросклероза [16, 73, 100].
И.М. Броновец (1982) исследовал метаболические нарушения у больных хроническими заболеваниями желчных путей и печени и выяснил, что у пациентов латентным холециститом увеличивается содержание атерогенных фракций холестерина, Р-липопротеидов и триглицеридов, а уровень общих липидов существенно не изменяется, причем, показатели липидного обмена возрастают в меньшей степени у тех больных, у которых в патологический процесс вовлекается печень. Сравнение показателей липидного обмена в возрастном аспекте не выявило значимых различий. Показательным явилось то, что у страдающих гепатобилиарной патологией свыше четырёх лет холестерин и триглицериды были выше, нежели у больных со сроком данной патологии менее 5 лет. Кроме того, для ответа на вопрос о взаимоотношении между хроническими заболеваниями желчных путей и атеросклерозом, изучив факторы риска (в частности, показатели липидного обмена) атеросклероза при гистологически доказанном во время операции калькулёзном холецистите, автор пришел к выводу, что это способствует развитию и прогрессированию атеросклероза, который и является одной из причин, лимитирующих сократительную функцию сердца, ограничи
вающих наполнение венечных артерий и способствующих появлению холеци-сто-кардиального рефлекса.
Проведя комплексное клинико-инструментальное, биохимическое и морфологическое исследование были выделены следующие механизмы поражения сердца и нарушения его деятельности при билиарной патологии [22]:
1. Регуляторные механизмы. Они связаны с общим расстройством регу-ляторных процессов в организме. Со стороны сердечно-сосудистой системы это проявляется аритмиями (синусовая аритмия и тахикардия, экстрасистолия), неустойчивым артериальным давлением, нередко с гипертензивными реакциями, повышением общего периферического сопротивления. С другой стороны, нарушение регуляции деятельности сердца может привести к изменению коронарного кровотока и усилению рефлекторных влияний на сердце.
2. Коронарогенные механизмы. К ним относятся рефлекторные влияния из желчных путей на сердце, развитие и прогрессирование атеросклероза и ухудшение коронарной микроциркуляции под влиянием гиперлипидемии.
3. Метаболические механизмы. Ухудшение сократительной функции сердца при этом обусловлено и изменениями в крови состава белков, аминокислот, гликопротеидов, ферментов, электролитов, а так же инфекционно-токсическими влияниями из очага инфекции в желчных путях.
4. Нарушение деятельности сердца под влиянием осложнений холецистита (механической желтухи, панкреатита, активного гепатита).
В.А. Галкин (1982) среди больных холециститами, страдающих патологией сердца, выделил 3 группы:
1) больные с различной патологией сердца, определяющейся на ЭКГ, но не проявляющейся болевым синдромом (10,8 %), прежде всего с часто выявляемой безболевой формой стенокардии, у которых ИБС диагностируется по изменениям ЭКГ;
2) больные с ИБС, у которых она клинически проявляется болевым симпто-мокомплексом, возникающим независимо от обострения холецистита (4,3%). К f-г ним относятся пациенты и с болями неврогенного характера, и обусловленные дистрофическими изменениями в миокарде;
3) больные с холециститом (9,2%), у которых стенокардия носит рефлекторный характер. Она обычно возникает при появлении желчной колики, в редких случаях — при пальпации болезненной зоны желчного пузыря, причем рефлекторная стенокардия может спровоцировать инфаркт миокарда [175].
Из многочисленных проявлений кардиальной патологии при холецистите наибольшее внимание клиницистов привлекает кардиалгия [42, 44, 45, 134, 234]. Она может являться первым, а иногда и единственным симптомом нетолько при калькулезном и некалькулезном холециститах, но также и при дис-кинезиях желчевыводящих путей [155]. Кардиальная боль встречается у 24,5% больных хроническим холециститом [222], у 53,5% пациентов с холелитиазом [155].
Клиническая характеристика больных
Собственные наблюдения проводились в периоде с 2001 по 2005 гг. За это время обследовано 146 больных с ишемической болезнью сердца, находившихся на лечении в МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Саранска и МУЗ МСЧ «Резинотехника». Из их числа 64 человека составили мужчины и 82 женщины в возрасте от 20 до 81 года. Контрольная группа состояла из 30 практически здоровых людей. Характеристика больных в зависимости от возраста и пола представлена в таблице 1.
Пациенты в возрасте от 20 до 29 лет составили 2,2% (3 человека) от общего-числа обследованных больных, от 30 до 39 лет также 2,2% (3 человека), от 40 до 49 - 28,3% (41 больной), от 50 до 59 - 32,6% (48 пациентов), от 60 до 69 -20,6% (30 больных), от 70 до 79 - 12,3% (18 человек) и от 80 и старше - 2,2% (3 пациента). Средний возраст обследованных - 55,85±1,28 лет.
При изучении возрастного состава установлена преобладающая численность больных в возрасте от 40 до 69 лет. Указанный факт находится- в полном соответствии с данными статистики, которая свидетельствует о том, что проявления атеросклеротического поражения коронарных сосудов значительно чаще выявляются в старших возрастных группах [7, 12, ПО, 210, 247, 263, 271, 274, 287,291].
Из общего числа обследованных больных были сформированы две группы. Первая группа (группа сравнения) включала 57 пациентов с ишемической болезнью сердца. Вторую группу (группа исследования) составили 89 больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом или с язвенной болезнью или с хроническим холециститом.
Все больные имели диагноз ишемической болезни сердца. Ее критериями, согласно рекомендациям ВОЗ (1998), считались ишемические изменения сердечной мышцы, подтвержденные инструментально. Всем больным была проведена велоэргометрия. Причиной окончания пробы с дозированной физической нагрузкой явилось появление ЭКГ признаков ишемии миокарда. Среди больных первой группы у 33 человек (57,9%) проба была прекращена при мощности физической нагрузки от 25 до 50 Вт. Среди больных второй группы это число составили 39 человек (43,8% пациентов). Данная мощность соответствует низкой толерантности к физической нагрузке. У 24 больных (42,1% случаев) первой группы и у 45 больных (50,6% случаев) второй группы проба была прекращена при мощности физической нагрузки от 50 до 100 Вт, что соответствует удовлетворительной толерантности к физической нагрузке. В 5,6% случаях (у 5 больных) во второй группе выявлена высокая толерантность, определяющаяся при мощности физической нагрузки от 100 до 200 Вт.
У больных второй группы диагностирована органическая патология пищеварительной системы согласно стандартным клинико-инструментальным алгоритмам. Из 89 человек данной группы у 29 больных (32,6%) имелось сочетание ишемической болезни сердца с хроническим неатрофическим гастритом, у 19 человек (21,3%) - с язвенной болезнью, у 41 пациента (46,1%) - с хроническим некалькулезным холециститом.
Из числа больных, страдавших язвенными поражениями гастродуоде-нальной зоны, эндоскопически наблюдались язвы в желудке у 33,3%, в 58,3 % случаях - в двенадцатиперстной кишке, в 8,3% была обнаружена сочетанная локализация.
К основным ультразвуковым признакам хронического холецистита относят увеличение размеров и деформацию желчного пузыря, утолщение и уплотнение его стенок [81, 82, 112]. При анализе результатов в 92,3% случаях отмечалось утолщение стенок желчного пузыря в среднем до 3,7±0,2 мм при норме 1-2 [82,66], но не более 3 мм [81]. Уплотнение стенок найдено у 88,5% пациентов, а наблюдение увеличения размеров происходило в 76,9% случаях.
В исследование не включались пациенты в период острого живота и осложнения течения болезней органов пищеварения, с артериальной гипертензи-ей, острым коронарным синдромом, застойной сердечной недостаточностью, а также перенесшие инфаркт миокарда и мозговой инсульт.
Обследования проводили после получения информированного согласия больных и согласно протоколу исследования.
Исследование проводилось в течение суток до назначения или спустя три-дня после отмены антиаритмической и антиангинальной терапии. Исключение составил нитроглицерин, применяемый для купирования приступов стенокардии. При невозможности полной отмены медикаментозных средств исследование проводилось на фоне приема необходимого препарата, однако на протяжении всего времени тестирования терапия оставалась неизменной.
Курс приема препаратов, используемых в лечении заболеваний органов пищеварения, не изменялся. Фармакотерапия включала средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию, антисекреторные средства, гастроцитопротекто-ры, репаранты, желчегонные средства. Исключению подлежали препараты центрального действия (эглонил, даларгин, седативные средства, транквилизаторы).
Больные второй группы (с одновременным наличием кардиологической и гастроэнтерологической патологии) были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 71 больных (79,8%), которые не отмечали связи между симптомами заболеваний пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. Такое сочетание заболеваний мы определили как комбинированное. Вторую подгруппу составили 18 пациентов (20,2%), указывавших на связь симптомов между пораженными органами пищеварения и поражением сердца (боль из органов пищеварения иррадиирует в область сердца и за грудину (16,7%), боль из органов пищеварения провоцирует боль в области сердца и нарушения сердечной деятельности (66,6%), сочетанный вариант(16,7%)). При наличии такой взаимосвязи заболевания считали ассоциированными.
Больные анализируемых клинических групп и контрольная группа были сопоставимы по полу и возрасту. В контрольной группе отношение количества мужчин к количеству женщин составило 1:1,3, в группе больных с изолированной кардиальной патологией - 1:1,4, в группе больных с кардиальной патологией в сочетании с патологией органов пищеварения - 1:1,2. Во второй группе пациенты, не ассоциировавшие поражение пищеварительной и сердечнососудистой систем, имели соотношение мужчин и женщин 1:1,2, ассоциировавшие—1:1,3.
Характеристика обследованного контингента по возрасту (табл. 2, рис. 1) свидетельствует о том, что в настоящем исследовании преобладали лица, со-» гласно ВОЗ (1999), средних и пожилых возрастных групп.
Клиническая симптоматика патологии сердечно-сосудистой и пищеварительной систем у обследованного контингента
Комплекс суточного мониторирования (система холтера с 24-часовой регистрацией ЭКГ) обеспечивает длительную регистрацию ЭКГ путем автоматической обработки электрокардиосигнала в условиях свободной (повседневной, привычной) для обследуемого активности с целью анализа полученной записи-[88, 200, 208].
Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось на базе программного комплекса КТ-4000 с использованием кардиорегистратора «Кардиотехни-ка-4000АД» (АОЗТ «Институт кардиологической техники», г. Санкт-Петербург, Россия). Исследование проводили по общепринятой методике с наложением пяти электродов, формирующими V4, V6 и Y отведения.
Больным рекомендовалось вести дневник, в котором точно по времени отмечались общее самочувствие, жалобы, вид активной деятельности, физические нагрузки, время бодрствования и сна, эмоциональные стрессы, прием пищи и лекарственных препаратов. При жалобах на боль указывались ее характер, локализация, иррадиация, продолжительность, а также отмечались обстоятельства ее возникновения и прекращения. Во время исследования пациентам был рекомендован определенный режим дня с отходом ко сну в 23 часа и продолжительностью сна 7-8 часов [ 29, 163].
Анализ результатов мониторирования проводился в автоматическом и ручном режиме. Оптимальной считалась запись, в которой продолжительность неадекватной к расшифровке записи не превышала 10% [284, 293].
О наличии аритмий, встречающихся в обследованном контингенте, судили по зарегистрированным в процессе исследования фрагментам ЭКГ [9, 122, 183, 216, 239]. Критериями ишемии миокарда являлись: горизонтальное или ко-сонисходящее снижение сегмента ST на 1мм и более, отстоявшее на 0,08 с от точки j; сохранение этой депрессии не менее 1 мин; длительность времени между отдельными эпизодами ишемии не менее 1 мин [148, 184].
Анализ вариабельности ритма сердца осуществлялся с соблюдением алгоритмических стандартов и рекомендаций [14, 30, 68, 132, 185, 217, 283, 294]. Спектральный анализ полученной последовательности производился методом быстрого преобразования Фурье. Вариабельность оценивалась на основании данных анализа во временной области и данных спектрального анализа.
Временной анализ относится к группе методов анализа ВРС, основанных на применении статистических программ к обсчету значений выделенного количества R-R интервалов (выборке), с последующей физиологической и клинической интерпретацией полученных данных.
Из показателей анализа во временной области рассчитывались: 1. SDNN, мс — стандартное отклонение всех анализируемых R-R интервалов; 2. SDNN_i, мс - среднее значение стандартных отклонений за пятиминутные периоды; 3. RMSSD, мс - квадратный корень суммы разностей последовательных R-R интервалов; 4. pNN 50, % - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов R-R более чем на 50 мс. При спектральном анализе рассчитывалась спектральная мощность по следующим частотным диапазонам: 1. HF, мс - High Frequency — волны от 0,15-0,40 Гц (высокочастотные колеба ния); 2. LF, мс - Low Frequency - волны от 0,04-0,15 Гц (низкочастотные колебания); 3. VLF, мс2 - Very Low Frequency - волны от 0,0033-0,04 Гц (очень низкочастотные колебания); Вычислялись также: 4. ТР, мс - Total Power - волны от 0,003-0,40 Гц (общая мощность спектра); 5. nHF, н.е. - мощность в диапазоне высоких частот, выраженная в нормализо ванных единицах: nHF = HF / (TP-VLF)xlOO; 6. nLF, н.е. - мощность в диапазоне низких частот, выраженная в нормализо ванных единицах: nLF = LF / (TP-VLF)xlOO; 7. nLF/nHF - индекс ваго-симпатического взаимодействия.
Циркадный индекс рассчитывался как отношение средней частоты сердечных сокращений в период бодрствования (с 7 до 22 часов) к средней частоте сердечных сокращений в период ночного сна (с 23 до 6 часов) [123].
Величины среднесуточного и максимального артериального давления определяли путем суточного мониторирования по общепринятой методике («Кар-диотехника-4000АД», АОЗТ «Институт кардиологической техники», г. Санкт-Петербург, Россия).
![Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4497/188018.png "Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс] Серов Валерий Анатольевич")
