Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.2. Исторические сведения о болезни Крона 17
1.3. Клиническая картина и диагностика болезни Крона 19
1.4. Этиология и патогенез болезни Крона 30
1.5. Роль генетических факторов при болезни Крона 35
1.6. Роль гена NOD2/CARD15 в развитии и течении болезни Крона 40
Глава 2. Материалы и методы 50
2.1. Материалы исследования 50
2.2. Методы исследования 51
2.2.1. Клинико-лабораторная диагностика болезни Крона 51
2.2.2. Эндоскопическая диагностика болезни Крона 52
2.2.3. Лучевая диагностика болезни Крона 53
2.2.4. Морфологическая диагностика болезни Крона 54
2.2.5. Ультразвуковая диагностика болезни Крона 54
2.2.6. Генетические методы исследования 55
2.2.7. Статистическая обработка материала 59
Глава 3. Клиническая характеристика больных 61-
3.1. Клиническая характеристика больных с илеитом 65
3.2. Клиническая характеристика больных с колитом 70
3.3. Клиническая характеристика больных с илеоколитом 76
Глава 4. Результаты клинико-генетических исследований 83
4.1. Относительный риск развития болезни Крона в зависимости от носительства полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 87
4.2. Анализ зависимости возраста манифестации заболевания от носительства полиморфных вариантов NOD2/CARD15 91
4.3. Анализ клинических особенностей болезни Крона при различных генотипах больных 94
4.4. Анализ зависимости клинической симптоматики, лабораторных показателей от носительства полиморфных вариантов NOD2/CARD15 96
4.5. Анализ зависимости локализации патологического процесса от носительства полиморфных аллелей NOD2/CARD15 98
4.6. Анализ зависимости степени активности болезни Крона от носительства полиморфных вариантов NOD2/CARDJ5 101
4.7. Анализ зависимости внекишечных проявлений болезни Крона от носительства полиморфных вариантов NOD2/CARD15 104
4.8. Связь аноректальных проявлений с носительством полиморфных вариантов NOD2/CARD15 107
4.9. Связь осложненных форм болезни Крона (стриктуры, пенетрации, их сочетание) с носительством полиморфных вариантов 109
4.10. Анализ зависимости характера течения болезни Крона от носительства полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 111
4.11 .Зависимость необходимости оперативного вмешательства от носительства полиморфных вариантов NOD2/CARD15 113
Заключение 122
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Исторические сведения о болезни Крона
- Материалы исследования
- Клиническая характеристика больных с илеитом
- Относительный риск развития болезни Крона в зависимости от носительства полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15
Введение к работе
Актуальность темы
Болезнь Крона (БК) - хроническое воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) - одно из самых загадочных заболеваний. Эта патология, впервые описанная в 1932г. B.Crohn, L.Ginsburg, G.Oppenheimer под названием «Regional ileitis», упорно не желает раскрывать свои тайны (Г.А.Григорьева, Н.Ю.Мешалкина, 2007г.).
Постоянный интерес к заболеванию обусловлен прежде всего тем, что несмотря на многолетнюю историю изучения до настоящего времени этиология БК остается неизвестной, а патогенез полностью неясен (И.Л.Халиф, И.Д.Лоранская, 2004г.).
Предрасположенность к БК определяют внешние средовые и генетические факторы. Большой вклад генетических факторов был проиллюстрирован высоким уровнем конкордантности между монозиготными близнецами в сочетании с семейным риском ВЗК (Hugot и др. 1999г.).
На нескольких хромосомах были идентифицированы гены, определяющие восприимчивость к развитию ВЗК. Полагают, что определяющее значение в формировании высокой чувствительности к развитию ВЗК в настоящее время имеют более 30 локусов на хромосомах 1, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 16 и 19 (Daly M.J. и др., 2008г., Barrett J.C. и др., 2008г.).
В 2001 году в трех независимых друг от друга исследованиях идентифицирован NOD2 - ген, который затем Международной комиссией по номенклатуре был переименован в CARD15. Он кодирует внутриклеточный протеин в моноцитах, макрофагах, клетках Панета, интестинальных эпителиальных клетках, характеризующийся выраженной способностью к связыванию бактериальных липополисахаридов своим богатым лейцином (LRR) доменом. В норме связывание липополисахаридов бактериальной стенки с NOD2/CARD15 сопровождается активацией ядерного фактора NFkB
(который присутствует в цитоплазме нейтрофилов и мононуклеарных клеток, является фактором, стимулирующим и контролирующим синтез противовоспалительных цитокинов) (Inohara N., Ogura Y., Fontalba A., 2003).
Идентифицированные полиморфные варианты NOD2/CARD15 могут модифицировать структуру LRR домена или смежной области белка и вызывать измененный ответ на бактериальный агент (Girardin S.E., Boneca I.G., Viala J., 2003г).
Проведенные в последующие годы зарубежные исследования выявили различную степень влияния полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 на восприимчивость к болезни Крона у населения разных стран, в том числе известны случаи, когда такое влияние вообще отсутствует (Inoue N., TamuraK., Kinouchi Y. и др., 2002г., Croucher P.J., Mascheretti S., Натре J. и др., 2003г.).
Многочисленными исследованиями установлено, что идентифицированные полиморфные варианты гена NOD2/CARD15 при болезни Крона достоверно ассоциированы с определенными клиническими параметрами болезни.
В связи с этим изучение частых полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 в их связи с клиническими признаками и особенностями течения заболевания представляет большой интерес.
С другой стороны, дефицит надежных биомаркеров для проведения диагностики и последующего адекватного лечения болезни Крона остается пока главной проблемой для практикующих врачей. Выявление NOD2/CARD15 в качестве гена предрасположенности к БК представляет важное исследовательское направление, позволяющее в будущем достичь лучшего понимания патогенеза ВЗК и вопросов диагностики ( Bressa F., 2006г.).
Однако до настоящего времени подобные исследования в России не проводились.
Таким образом, изучение полиморфных вариантов NOD2/CARD15 у пациентов с болезнью Крона, проживающих на территории РФ, является актуальной задачей.
Цель работы:
изучить клинические аспекты болезни Крона во взаимосвязи с носительством основных четырех полиморфых вариантов (P268S, R702W, G908R и c.3020irisQ гена NOD2/CARD15.
Задачи исследования
Проанализировать дебют, особенности клинической картины, течения, развития осложнений и необходимость хирургического лечения в сформированной выборке пациентов с диагностированной болезнью Крона.
Изучить четыре частых полиморфных варианта гена NOD2/CARD15 в выборке пациентов БК и в контрольной группе.
Определить ассоциацию носительства полиморфных аллелей гена NOD2/CARD15 с болезнью Крона, а также риск развития, дебют БК в зависимости от количества полиморфных аллелей NOD2/CARD15.
Оценить взаимосвязь между наличием каждого из изученных полиморфных вариантов, а также их сочетаний, с локализацией процесса, активностью, течением, другими особенностями клинической картины и осложнениями БК.
Определить значение полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 для прогноза течения заболевания, тактики ведения пациентов с БК.
Научная новизна
1. Исследование генетических аспектов болезни Крона в России ранее не проводилось. Впервые в России определены частоты полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 в выборке больных людей и группе популяционного контроля.
Установлено, что полиморфные варианты гена NOD2/CARD15 достоверно ассоциированы с болезнью Крона у пациентов, проживающих на территории России.
Подтверждена связь носительства полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 с локализацией патологического процесса, характером течения БК у пациентов, проживающих на территории России.
Определен риск развития БК, а также риск хирургического вмешательства в зависимости от носительства полиморфных вариантов NOD2/CARD15.
Работа частично поддержана грантом Президента РФ по государственной поддержке ведущих научных школ Российской Федерации НШ 5736.2006.7
Практическая значимость
Полученные в ходе исследования результаты позволяют сопоставить дебют, локализацию, течение и другие клинические особенности болезни Крона с носительством основных четырех полиморфных вариантов NOD2/CARD15, а также прогнозировать риск развития БК и необходимость хирургического вмешательства БК и ее осложнений в зависимости от генотипа больного.
Личный вклад автора
В ходе работы автором лично, на основании осмотра, изучения историй болезни, сформирована уникальная выборка из 122-х пациентов с диагностированной болезнью Крона, в которой затем при участии автора проведено молекулярно-генетическое типирование. Полученные данные были проанализированы автором лично, произведена их статистическая обработка. Результаты исследования группы больных сравнены с группой популяционного контроля и зарубежными данными. Это впервые позволило
сопоставить генотип и фенотип пациентов с БК, проживающих на территории Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных, наблюдающихся в ФГУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ», включены в учебный процесс и практическую деятельность на кафедре гастроэнтерологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация диссертации
Состоялась 15 октября 2008г. на межкафедральной научной конференции кафедры гастроэнтерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней Ф11І10В ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава. Диссертация рекомендована к защите.
Результаты диссертационной работы доложены на следующих научных конференциях:
Двенадцатая Российская Гастроэнтерологическая Неделя, 2006г., Москва.
Симпозиум «Левитановские чтения», 2007г., Москва, ГНЦ колопроктологии.
II научно - практическая конференция, посвященная 110-летию со дня рождения В.Х. Василенко «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», 2007г., Москва, ММА им. И.М. Сеченова.
Европейская конференция по генетике человека, 2006г., Амстердам, Нидерланды (стендовый доклад).
Четырнадцатая Российская Гастроэнтерологическая Неделя, 2008г., Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в рецензируемых журналах ВАК - 4 работы.
Положения, выносимые на защиту
Полиморфные варианты гена NOD2/CARD15 достоверно ассоциированы с болезнью Крона у пациентов, проживающих на территории РФ.
Риск развития БК повышается при наличии в генотипе двух и более полиморфных аллелей гена Л/002/С^/?Оі5(преимущественно с.ЗОЮітС 702 W, 908R, особенно в сочетании друг с другом).
Основные полиморфные варианты гена NOD2/CARD15 влияют на клинические аспекты болезни Крона:
- начало БК в молодом возрасте (до 40 лет) ассоциировано с
носительством полиморфных вариантов гена NOD2/CARDI5;
развитие илеита достоверно ассоциировано с носительством полиморфного варианта c.3020insC;.
колит, аноректальное поражение имеют отрицательную связь с носительством инсерции c.3020insC;
- хроническое непрерывное течение БК достоверно ассоциировано
с носительством R702W, c.3020insC;
Риск хирургического лечения БК и ее осложнений повышается при наличии в генотипе полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 (преимущественно c.3020insC, G908R).
Выявлено отсутствие ассоциации полиморфных вариантов с клинической симптоматикой, тяжестью обострения, осложненными формами, внекишечными проявлениями болезни Крона.
Объем и структура работы
Представленная диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста, включает 44 таблицы, 11 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 27 отечественных и 135 зарубежных источника.
Исторические сведения о болезни Крона
В настоящее время на основании определенных клинических и морфологических критериев из сборной группы хронических воспалительных заболеваний кишки (ВЗК) выделяют две нозологические формы - неспецифический язвенный (ЯК) и гранулематозный колиты (БК-болезнь Крона), которые представляют собой одну из наиболее серьезных проблем в гастроэнтерологии и проктологии. Эти хронические воспалительные заболевания поражают сотни тысяч людей, лишая их трудоспособности и угрожая их жизни (Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л., 1980г.).
Постоянный интерес исследователей к этим тяжелым заболеваниям не ослабевает. Несмотря на значительные достижения в области изучения патогенеза ЯК и БК, принципиальных сдвигов в понимании их этиологии не произошло, а следовательно, не существует методов этиотропной терапии. Заболеваемость как ЯК, так и БК во всем мире возрастает с каждым годом, причем преимущественно среди трудоспособного контингента населения, что делает ВЗК социально значимыми заболеваниями. Клиническая картина ВЗК отличается многообразием, что часто затрудняет своевременную диагностику и назначение адекватной терапии и неизбежно негативно сказывается на прогнозе заболеваний (Белоусова Е.К. 2002г.).
Разнообразие клинических проявлений, внекишечные поражения, наличие тяжелых, иногда приводящих к летальному исходу осложнений, а также рост числа больных определяют необходимость дальнейшего серьезного исследования данной патологии (Халиф И.Л., Лоранская И.Д., 2004г.).
Начиная с 1935г. стали проводиться ретроспективные исследования по изучению первичной заболеваемости и распространенности БК. В последующие годы появились многочисленные публикации результатов, свидетельствующих о возрастающей частоте БК (Г.А.Григорьева, Ы.Ю.Мешалкина, 2007г.).
Распространение ВЗК в различных странах связано с социальным и экономическим прогрессом, что вначале наблюдалось в Северной Европе и Северной Америке, а позднее в остальных частях Европы, Южной Америке и Японии, особенно после Второй мировой войны. В настоящее время возросла частота диагностики ВЗК в странах Африки и Азии (С. Fiocchi, 2006г.).
По материалам 1-ого Международного конгресса по ВЗК, проходившего в Мадриде в 2000г, в следующие десятилетия прогнозируется «эпидемия ВЗК» в странах Азии, Восточной Европы, в том числе в России и на Украине.
Изменения внешней среды, улучшение качества жилья, питания, хранения продуктов и воды, гигиена и санитария, а также повсеместное применение антибиотиков привели к прогрессирующему снижению инфекционных заболеваний и всплеску аллергических и аутоиммунных заболеваний, ВЗК (С. Fiocchi, 2006г.).
Распространенность БК в разных странах колеблется от 10 до 150 случаев на 100 000 населения, достигая максимальных показателей в странах Скандинавии, Израиле, Англии (Lortus E.V., 1998г., Mendelof A.I., 1992г.), а в США и Канаде этот показатель достигает значения 198,5 случаев на 100 000 населения (Lortus E.V. и др., 2008г.). Ежегодная заболеваемость составляет примерно 2-4 новых случая на 100 000 жителей в год, а в Северной Америке ежегодно фиксируется 3,1-14,6 новых случаев на 100 000 населения. Оба пола встречаются среди заболевших с одинаковой частотой, в большинстве случаев БК наблюдается у молодых людей от 16 до 35 лет и пожилых, начиная с 60-летнего возраста (Binder V., 1998г., Loftus E.V. и др., 2008г.).
Частота заболеваемости БК оказывается наиболее высокой у лиц в возрасте от 20 до 29 лет. У людей, занятых физическим трудом (особенно на свежем воздухе), ВЗК развиваются реже (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склянская О.А., 2002г).
Увеличение случаев заболевания БК наблюдается почти во всех западных странах за последние три десятилетия (Binder V., 1998г.). В двух странах, а именно, в Швеции (Lindberg Е. и Jarnerot. G., 1991г.) и в США (Loftus Е. V., Silverstein М. D., Sandborn W. J., и др., 1998г.) отмечается стабилизация роста на высоком уровне - 6 случаев на 100 000 человек, тогда как согласно наблюдениям уровень заболеваемости продолжает расти в Дании, Венгрии, Великобритании (Thomas, G.A.O., Millar-Jones D., Rhodes J. и др., 1995г.) и др. странах (Munkholm P., Langholz Е., Nielsen О.Н. и др., 1992г.).
Кроме того, выявлены этнические различия в заболеваемости. Уровень заболеваемости среди афро-американцев ниже, чем среди белых (Ogunbi S.O., Ransom J. A., Sullivan К. и др., 1998г.). Среди евреев БК встречается в 3,5-6 раз чаще, чем среди лиц нееврейской национальности (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склянская О.А., 2002г.). Согласно ряду работ установлено, что в Израиле БК и ЯК чаще встречаются среди евреев ашкенази - выходцев из Европы, чем среди сефардов - выходцев из Северной Африки (Sugimura К., Taylor K.D., Lin Y.C. и др., 2003.).
По зарубежным данным в 60-70-е годы XX века наблюдалась тенденция к росту заболеваемости БК среди детей различных возрастных групп, включая грудной возраст (Bender S.W., 1977г., Moseley J.E. и др., 1960г.). Современные исследования, проводимые среди детей, выявили уровень заболеваемости БК от 7 до 12 случаев на 100 000 детей (Ogunbi S.O., Ransom J.A., Sullivan К. и др., 1998г.). Среди детей с БК большинство (60%)-подростки, средний возраст которых не превышает 12 лет. Гораздо реже заболевание встречается в возрасте до 7 лет (Менахем И., 1999г.). Данные о половом составе больных детей противоречивы. Согласно одним публикациям число заболевших среди обоих полов относительно эквивалентно (соотношение мальчиков и девочек 1:1,1) (Менахем И., 1999г.), по данным других авторов мальчики заболевают БК вдвое чаще (ВодиловаО.В., Мазанкова Л.Н. и Халиф И.Л., 2003г.).
Распространенность ВЗК по России в целом неизвестна. Первые эпидемиологические исследования были проведены в Московской области среди взрослого населения. Согласно исследованию распространенность БК в Московской области составила 3,5 на 100 000 населения. При этом ежегодно регистрируются от 7 до 9 впервые выявленных больных (Никулина И.В., ЗлаткинаА.Р. и Белоусова Е.А., 1996г.). Показатели распространенности в Московской области соответствуют среднеевропейским данным, но значительно ниже, чем в Скандинавских странах, Америке, Израиле и Англии (Никулина И.В., 1997г.). Показатели в России отличаются от показателей в других странах крайне негативными тенденциями: преобладанием тяжелых осложненных форм ВЗК с высокой летальностью (в 3 раза выше, чем в большинстве стран).
Материалы исследования
В представленной работе изложены результаты исследований 122-х пациентов с болезнью Крона. Молекулярно - генетическое исследование проводилось на базе лаборатории ДНК - диагностики ГУ Медико-генетического научного центра РАМН.1 Группа больных сформирована из пациентов, проходивших лечение, либо наблюдавшихся в ФГУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ» г. Москвы в период с 2000 по 2007г.2 В составе группы было 59 мужчин (48%), 63 женщины (52%) в возрасте от 16 до 78 лет (средний возраст - 39 лет). Диапазон длительности заболевания был от 1 до 56 лет. Длительность определялась как интервал от момента диагностики заболевания до даты настоящего исследования.
Диагноз БК основывался на данных анамнеза, характерных клинических, рентгенологических, эндоскопических критериях, в большинстве случаев подтверждался результатами морфологического и ультразвукового исследований. Локализация воспалительного процесса определялась по классификации, предложенной проф. М.Х.Левитаном и В.Д.Федоровым в 1982г. Форма заболевания определялась согласно Венской классификации от 1998г.; тяжесть течения оценивалась по индексу активности БК-CDA1, называемому индексом Беста.
Использовались критерии достоверного диагноза, которые предложил английский гастроэнтеролог J.Lennard-Jones в 1989г. и которые в настоящее время являются общепризнанными: 1) Поражение от полости рта до анального канала 2) Прерывистый характер поражения 3) Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи 4) Фиброз: стриктуры 5) Лимфоидная ткань (гистология): афтозные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления 6) Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки 7) Гранулемы
Достоверный диагноз БК устанавливался при наличии как минимум 3 относительных критериев (от 1 до 6), а при выявлении гранулемы - еще одного относительного критерия (от 1 до 6).
По результатам количества баллов число ниже 150 свидетельствовало о ремиссии БК, 150-300 соответствовало легкой форме БК, 301-450-среднетяжелой форме, а свыше 450 баллов говорило о тяжелой форме заболевания.
Всем пациентам исследуемой группы выполнялись клинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Оценивались уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, гематокрит, альбумин сыворотки, железо сыворотки, электролиты крови, а также учитывая возможность поражения печени - уровень билирубина, холестерина, общий белок и белковые фракции, активность ЩФ, АсАТ, АлАТ, ГГТП. С целью исключения специфической этиологии колита (бактерии, вирусы, простейшие) проводилось исследование кала: посев с целью получения культуры, микроскопия. Паразитологическое исследование (анализ кала на яйца глистов) также позволяло исключить специфическую природу заболевания.
Эндоскопический метод (ЭГДС, колоноскопия, сигмоскопия, ректо-романоскопия) считается приоритетным в диагностике, позволяет не только поставить диагноз на основании эндоскопических характеристик, но и визуально оценить степень активности воспаления в слизистой оболочке толстой или подвздошной кишки, осуществить контроль за эффективностью проводимого лечения, исключить развития злокачественных ново образований. Только тяжелое клиническое течение заболевания является противопоказанием к выполнению эндоскопического осмотра толстой кишки.
Всем пациентам исследуемой группы проводилась эндоскопическая диагностика. Колоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной кишки (при левостороннем колите - сигмоскопия, ректороманоскопия) и биопсия выполнялись по общепринятым методикам. ЭГДС проводилась с целью исключения поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Используемая эндоскопическая техника: фиброгастроскопы «Olympus» GIF - 30, фиброколоноскопы японской фирмы «Olympus» PCF -20. Хар
В исследуемой группе рентгенологическое исследование проводилось всем пациентам на разных стадиях заболевания.
Обзорное исследование брюшной полости выполнялось во всех случаях тяжелого обострения для выявления свободного воздуха в брюшной полости как признака перфорации стенки кишки, исключения токсического мегаколона, обнаружения кишечной непроходимости и уточнения ее локализации. Рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием и ирригоскопия позволяли оценить ширину просвета кишечника, выраженность гаустрации, контуры кишечника, а также изменения его слизистой оболочки. Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тонкой кишки на всем протяжении при тугом заполнении барием и после опорожнения в рамках первичной диагностики позволяла подтвердить или исключить наличие поражений пищевода, желудка, тонкой кишки и оценить протяженность пораженного участка. Применялась также в случаях кишечной обструкции, для распознавания послеоперационных осложнений. Гистологический метод считается обязательным для подтверждения диагноза БК. В группе больных морфологически диагноз БК был подтвержден у всех больных. Противопоказаниями для взятия биопсии служили: острая токсическая дилатация толстой кишки, подозрение на перитонит, обширные нагноительные процессы в параректальной клетчатке. Ультразвуковое исследование (УЗИ) тонкой и толстой кишок позволяло получить данные о наличии интрамурального распространения воспалительного процесса, локализации поражения, наличии свищей, абсцессов, участков стенозирования и опухолевидных конгломератов.
В группе пациентов УЗИ было проведено больным в разные периоды заболевания, как в период обострения, так и в период ремиссии. Кроме того, УЗИ выполнялось с целью оценки эффективности лечения. Проводилось на аппарате «Vivid pro 7» General Electric с датчиком 3,5 МГц по общепринятой методике. При УЗИ определяли классический признак воспалительных изменений стенки кишечника, выявляемый при поперечном сечении, конфигурация в виде кольца - так называемый «симптом поражения полого органа». УЗИ печени, желчного пузыря, почек выполнялось всем пациентам с целью выявления внекишечных проявлений: холелитиаза, нефролитиаза, а также с целью диагностики осложнений. Описанные методы применялись комплексно в диагностике болезни Крона, позволяли определить локализацию, распространенность процесса, степень активности и форму заболевания.
Клиническая характеристика больных с илеитом
Илеит диагностирован у 36 пациентов с болезнью Крона. Проксимальное поражение тонкой кишки было выявлено лишь у одного пациента.
Изучая анамнестические данные, жалобы пациентов, можно сказать, что ранним симптомом поражения тонкой кишки является боль, локализующаяся преимущественно в правых отделах живота (у 28-и из 36-ти больных, что составило 80%)), часто в сочетании с диареей и лихорадкой. Лихорадка отмечалась у 10-ти (28%) больных с илеитом в начале заболевания, диарея -у 16-ти (44%) больных; реже пациенты жаловались на дискомфортные ощущения в животе, неустойчивый стул, запор. Патологические примеси в стуле (слизь и кровь) отмечены у 4-х (11%) больных (табл.8). Кроме того, часто пациенты предъявляли жалобы на тошноту, рвоту, общую слабость, недомогание, похудание.
До установления диагноза БК тонкой кишки у пациентов предполагались следующие диагнозы: хронический гастродуоденит, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит, лимфопролиферативное заболевание, опухоль слепой кишки, дисбактериоз, анемический синдром неуточненного генеза. Средний срок от дебюта заболевания до диагностики илеита при БК составил 2года 3 мес.
У 13-ти (36%) пациентов с илеитом заболевание дебютировало клиникой острого аппендицита, развитием перитонита, что служило поводом для проведения диагностической лапароскопии, диагностической лапаротомии с ревизией органов брюшной полости, при которых были выявлены изменения терминального отдела подвздошной кишки. Шесть пациентов (17%) до установления диагноза БК подверглись аппендэктомии. У четырех больных после проведения аппендэктомии отмечалось осложненное течение послеоперационного периода с образованием свищей, абсцессов, инфильтрата брюшной полости. До диагностики БК двое пациентов (5,5%) оперированы в связи с развитием перфораций тонкой кишки.
У 2-х пациентов (5,5%) с илеитом заболевание началось с развития перианальных проявлений (острого парапроктита, анальной трещины), по поводу чего произведено оперативное лечение. У одного пациента (3%) заболевание дебютировало клиникой тонкокишечной непроходимости, что также привело к экстренному оперативному вмешательству.
На момент исследования неактивный процесс (индекс Беста составлял менее 150) был у 7-й пациентов из 36-ти, у остальных больных отмечалась разной степени выраженности активность воспаления. Активная стадия течения илеита характеризовалась: болями в животе (часто сопровождаемыми вздутием живота) у 26-ти (72%) больных, диареей (часто с патологическими примесями) у 17-ти (47%) больных, похуданием - в 19-ти (53%) случаях, лихорадкой - у 9-ти (25% ) пациентов. Анемия различной степени тяжести выявлялась у 15-ти (42%) больных с илеитом, гипопротеинемия - у 9-ти (25%) больных, общевоспалительные изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ) - у 20-ти (55,5%) пациентов.
У двадцати из 36-ти пациентов (56%) выявлялся инфильтрат брюшной полости и/или малого таза, наружные свищи передней брюшной стенки - у 3-х (9%) больных, внутренние свищи (межкишечные, илеовезикулярные, неполные внутренние свищи тонкой кишки) - у 10-ти (29%) пациентов. Стриктуры илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки и других отделов тонкой кишки были выявлены у 11-ти (31%) больных, один пациент имел стеноз 12-перстной кишки. У трех пациентов (8%о) выявлялась кишечная непроходимость на фоне стриктур тонкой кишки, в двух случаях потребовавшая экстренных оперативных мер. У одного пациента илеит осложнился перфорацией подвздошной кишки, в связи с чем был оперирован. Кишечных кровотечений в исследуемой группе пациентов ни в дебюте, ни в развернутую стадию илеита при БК не отмечалось.
Аноректальные проявления в виде анальных трещин, свища прямой кишки, парапроктита имели 5 (14%) больных с илеитом.
Тяжелое течение илеита при БК, неэффективность консервативной терапии, развитие таких осложнений как инфильтраты и абсцессы брюшной полости, перфорация кишки, формирование наружных кишечных свищей, рубцовый стеноз кишки часто служили показанием к оперативному вмешательству. Перенесли оперативное лечение на протяжении нескольких лет 22 пациента (63%), из них 12 человек неоднократно (2-4-х-кратно). Так, резекция пораженного участка тонкой кишки с наложением илеостомы или формированием межкишечного анастомоза была проведена 6-й пациентам. Резекция илеоцекального отдела кишки с наложением илеостомы, асцендостомы или формированием илеоасцендоанастомоза выполнена 8-й пациентам. Пяти больным по поводу инфильтрата брюшной полости, свищей и абсцессов брюшной полости была выполнена илеостомия (в большинстве случаев - экстренная). Пять пациентов перенесли правостороннюю гемиколэктомию в связи с частыми рецидивами заболевания, неэффективностью консервативной терапии, выраженным воспалительным процессом брюшной полости, перфорацией, стенозом кишки, причем у четверых отмечен рецидив процесса после проведенной гемиколэктомии. Двое больных оперированы с целью ликвидации тонкокишечной непроходимости (табл.10).
Относительный риск развития болезни Крона в зависимости от носительства полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15
В исследуемой группе больных полиморфные варианты гена NOD2/CARD15 выявлены у 84-х пациентов из 122-х (69%).
Производился расчет относительного риска развития (ОР) болезни Крона (доверительного 95% интервала - (ДИ)) в зависимости от носительства полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15. Результаты представлены в таблицах. 24, 25, 26 и 27.
Согласно рассчитанному (/-критерию Манна-Уитни и г-критерию Стьюдента (/?=0,00001), критерию Фишера (/?=0,0003), получены статистически значимые различия по количеству полиморфных аллелей в группе больных и в группе контроля в пользу преобладания количества в группе больных БК. Следовательно, количество предрасполагающих к заболеванию аллелей является важным фактором при оценке риска БК.
Проведено сравнение наличия полиморфных аллелей гена NOD2/CARD15 в группе больных и контрольной группе с оценкой относительного риска развития БК (таблица 28).
Относительный риск развития БК достоверно повышается при наличии в генотипе двух и более полиморфных аллелей NOD2/CARD15. Два полиморфных аллеля повышают риск БК в 1,8 раза, а при наличии трех и более полиморфных аллелей риск максимален, возрастает в 38 раз.
Из вышеизложенного можно сделать вывод, что риск развития БК связан с носительством полиморфных вариантов c.3020insC, R702W, G908R и P268S гена NOD2/CARD15, особенно в сочетании друг с другом или с другими полиморфными вариантами.
У большинства пациентов с болезнью Крона - 90 больных (что составило 74% от общей выборки) заболевание началось в возрасте от 10-ти до 40-ка лет. В возрасте от 41-ого до 60-ти лет заболели 24 человека (20%). Только у 2-х (2%) пациентов БК манифестировала в возрасте до 10-ти лет и у 6-ти больных (5%) - после 60-ти лет (таблица 29).
На основании данных представленной таблицы можно сделать вывод, что у большинства носителей полиморфных вариантов NOD2/CARD15 заболевание развивается в возрасте до 40-ка лет.
В детском возрасте до 10-ти лет заболевание развилось у 2-х пациентов, один из которых не имел полиморфных вариантов NOD2/CARDJ5, а у другого выявлен аллель 702 W в соче гании с 268S.
Полиморфный вариант c.3020insC выявлен у 10-ти больных из 36-ти с возрастом манифестации от 10-ти до 20-ти лет, причем у всех 10-ти пациентов этот вариант сочетался с другими полиморфными вариантами {P268S, R702W, G908R). P268S и R702W в гомозиготном и гетерозиготном состоянии встречались соответственно у 17-ти и 10-ти больных из 36-ти, а 908R - у 3-х пациентов. Одиннадцать пациентов с дебютом заболевания от 10-ти до 20-ти лет не имели предрасполагающих к заболеванию полиморфных вариантов NOD2/CARD15.
У 12-ти пациентов из 34-х с дебютом заболевания в возрасте от 21-ого до 30-ти лет выявлен полиморфный вариант c.3020insC, причем в 9-ти случаях в сочетании с P268S, R702W, G908R Полиморфный вариант P268S встречался у 16-ти пациентов, a R702W - у шести. Одиннадцать больных не имели полиморфных вариантов NOD2/CARD15.
У больных с возрастом манифестации БК от 31-ого до 40-ка лет c.3020insC выявлен у 6-ти больных из 20-ти (в 5-ти случаях в сочетании с другими полиморфными вариантами), P268S - у 10-ти пациентов, R702W - у 7-й пациентов. Полиморфный вариант G908R в гетерозиготном состоянии обнаружен у 2-х больных в сочетании с P268S. Шесть пациентов из 20-ти не имели полиморфных аллелей.
Необходимо отметить, что полиморфный аллель 908R, встречающийся редко в исследуемой группе больных (всего у 5% из общего числа пациентов), выявлялся именно у пациентов, заболевших в молодом возрасте.
У 7-й больных из 14-ти с возрастом манифестации заболевания от 41-ого до 50-ти лет выявлен полиморфный вариант с3020іжС (в 5-ти случаях в сочетании с P268S, R702W), у 6-ти пациентов - P268S, у 3-х больных -R702W. У четырех пациентов полиморфных вариантов NOD2/CARD15 не выявлено.
У десяти пациентов БК началась в возрасте от 51-ого до 60-ти лет. У четырех из них полиморфные варианты NOD2/CARD15 не выявлены; пять человек имели c.3020insC в сочетании с P268S и/или R702JV, а один пациент -R702WB сочетании с P268S.
Несмотря на отсутствие статистически значимой связи c.3020msC, P268S, R702IV, G908R с возрастом начала заболевания (/? 0,05), необходимо отметить, что наиболее часто полиморфный вариант c.3020insC выявлялся у больных с возрастом дебюта заболевания от 10-ти до 40-ка лет.
В клинической симптоматике болезни Крона достоверно чаще (р 0,05) преобладали абдоминальные боли при илеите (у 72% больных) и илеоколите (у 66% больных) по сравнению с колитом; диарея недостоверно, но чаще по сравнению с илеитом и илеоколитом отмечалась при колите (у 62% больных); патологическая примесь крови в стуле достоверно часто наблюдалась также при колите (у 45% больных).
Проведен анализ зависимости стадии, клинических проявлений БК, локализации патологического процесса, осложнений, перенесенного оперативного вмешательства от носиельства полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15.
В активную стадию БК боли в животе выявлялись в 54% случаев у больных с полиморфными вариантами гена NOD2/CARD15 и в 71% случаев у больных без таковых, диарея - в 54 % и 63% случаев, соответственно, запоры - в 4% и 3% случаев, соответственно, боли в анусе — в 7% и 8% случаев, соответственно, ложные позывы на дефекацию — в 9,5% и 21% случаев, соответственно, примесь крови в кале - в 30% и 32%, соответственно, похудание - в 42% и 45% случаев, соответственно, лихорадка - в 30% и 26%, соответственно, аноректальные проявления - в 38% и 47% случаев, соответственно, внекишечные проявления - в 33% и 45% случаев, соответственно. При оценке лабораторных показателей анемия выявлялась у 56% больных с полиморфными вариантами и у 45% больных без полиморфных вариантов, гипопротеинемия - у 19% и у 21% больных,
![Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4497/188018.png "Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс] Серов Валерий Анатольевич")
