Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и Двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) является важной социально-экономической проблемой современного общества (Комаров Ф. И-, Рапопорт С. И-, 1985; Василенко В. X. и соавт., 1987; Логинов А. С, 1987; Bouchier, 1982; Feidman et al, 1985). По данным различных статистик эта патология поражает около 10% населения развитых в экономическом отношении стран (Demling, 1970; Roth, 1980; Wolff et al., 1985). Настораживает факт дальнейшего роста заболеваемости язвенной болезнью (Grossman, 1979, 1981). В частности, обращаемость населения по поводу пептической язвы увеличилась с 4,25 до 6,49 случая на 1000 населения (Пятницкая Г. К-, 1981).
Последнее десятилетие характеризуется большими успехами в изучении язвенной болезни. Практически полностью описана клиника заболевания в зависимости от пола и возраста больных, локализации дефекта; разработаны мероприятия по диспансеризации и врачебно-трудовой экспертизе. Постоянно обогащаются новыми данными разделы этиологии и патогенеза язвенной болезни.
На современном этапе знаний появилась необходимость в выделении четырех моментов в механизме образования язвы: снижение защитных, увеличение агрессивных, нарушение регенераторных и иммунных влияний на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (Василенко В. X., 1970; Логинов А. С. и соавт, 1986; Shay, 1961; Wormsley, 1980). Однако и в настоящее время приходится констатировать факт отсутствия общепринятой точки зрения на последовательную цепь развития язвенной болезни.
Большое внимание гастроэнтерологов привлекает изучение структурно-функциональной организации АПУД-системы у больных с предъязвенным состоянием (ПЯС), ЯБЖ и ЯБДК. Известно, что в ее состав входят эндокринные клетки (апудоциты), расположенные практически во всех органах и тканях- В желудочно-кишечном тракте наиболее полно апудоциты представлены в гастро-
дуоденальной области, то есть именно там, где чаще всего локализуются язвенные дефекты. Отсюда понятен интерес гастроэнтерологов к выявлению роли АПУД-системы в ульцерогенезе. Динамическое изучение количественной и функциональной характеристики эндокринных клеток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц с так называемым ГІЯС во многом поможет решению данной задачи.
Актуальной остается проблема выявления «истинных» ПЯС, то есть таких патологических изменений в гастродуоденальной области, которые с довольно большой вероятностью (при отсутствии лечения и профилактических мер) приводят к язвообразованию (Успенский В. М., 1982; Дорофеев Г. И., Успенский В. М., 1984).
Особое внимание уделяется проблеме эпителизации язвы. Высказываемые ранее взгляды на то, что репарация пептического дефекта обычно заканчивается к 3—4-й неделе от начала проводимой терапии подвергаются в настоящее время обоснованной критике (Арабаджян В. А. и соавт., 1978; Гавриленко Я. В., 1973). Заслуживает внимание точка зрения авторов, считающих что организация рубца на месте бывшей язвы продолжается не менее двух месяцев (Салупере В. П, и соавт., 1980, 1981; Григорьев П Я., 1986; Myake, 1980). Вместе с тем в мировой литературе имеются единичные сообщения, свидетельствующие о том, что ремиссия ЯБЖ и ЯБДК характеризуется бурным разрастанием соединительной ткани в гастродуоденальной области с деформацией данного отдела желудочно-кишечного тракта (Комаров Ф. И., Кры-жановский Г. Н., 1987). Практически не расшифрованы причины избыточного и прогрессирующего роста соединительной ткани в гастродуоденальной области, закапчивающегося стенозом привратника-
Представляется целесообразным расширить область исследований, посвященных изучению влияния внеорганных, органных и местных факторов на заживление язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Логинов А. С., Мягкова Л. П., 1979; Lam et al, 1983, 1985).
До настоящего времени не отработаны прогностические критерии течения ЛЯС и язвенной болезни.
Цель работы. Выявление клинико-биохимических, эндоскопических, морфологических, гистохимических, нммуногистохимических и электронно-микроскопических критериев возникновения, заживления и рецидивирования пептического дефекта.
Задачи исследования:
определить диагностические и прогностические критерия ПЯС;
установить значение показателей метаболизма соединительной ткани в оценке течения и исходов язвенной болезни;
выявить степень влияния на заживление хронической язёы желудка и двенадцатиперстной кишки основных внеорганных, органных и местных факторов;
определить прогностические критерии рецидива хронических язв в гастродуоденальной области;
выяснить особенности количественных изменений клеток АПУД-системы у больных ПЯС, ЯБЖ и ЯБДК;
изучить количественную характеристику эндокринных клеток гастродуоденальной области у больных ЯБДК и их ближайших родственников;
дополнить и детализировать вопросы этиологии и патогенеза язвенной болезни;
дать рекомендации практическому здравоохранению по комплексной реабилитации больных с ПЯС и язвенной болезнью.
Научная новизна. Впервые в гастроэнтерологии предложено использовать метод определения метаболитов коллагена в желудочном соке для выявления лиц с ПЯС- Обнаружено наличие в слизистой оболочке антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки эндокринных клеток с р-эндорфиноподобной и мелатониноподобной иммунореактивностыо. У больных ПЯС, ЯБЖ и ЯБДК впервые установлено значение апудоцитов, секрети-рующих мелатонин и (З-эндорфшг, в прогнозировании течения и исхода заболевания. Проведена комплексная оценка содержания эндокринных клеток антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у больных ЯБДК и их ближайших родственников. Предложено рассматривать ЯБДК как генетически обусловленную болезнь нейротрансмиттеров. Установлено значение показателей метаболизма соединительной ткани (метаболитов коллагена — свободного и белково-связаниого оксипролина, эла-стазы и гликозамшюгликапов) ,для оценки течения деструктивно-пролиферативных процессов в околоязпенной зоне. Высказано предположение о возможности первоначального возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в подслизистом слое. Установлено влияние на заживление и рецидивировапие язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишки клинических, эндоскопических, биохимических, функциональных, морфологических, гистохимических, иммуногистохимических и электронно-микроскопических признаков проявлений заболевания.
Практическая ценность. Предложены и внедрены в клиническую практику методы исследования метаболитов -соединительной ткани в желудочном соке у больных с ПЯС, ЯБЖ и ЯБДК.
На основании изучения обмена соединительной ткани и эндокринных клеток гастродуоденальной области появилась возможность объективного разделения больных хроническим гастродуоде-нитом на две группы: лиц с высокой вероятностью возникновения
язвенной болезни (прогрессирующая форма ПЯС) и больньік, у' которых появление язвенной болезни в ближайшие 2—4 года маловероятно (стабильная форма ПЯС).
По степени выраженности обменных нарушений в соединительной ткани и функциональной активности эндокринных клеток желудочно-кишечного тракта выработаны ранние диагностические критерии возникновения язвенной болезни у лиц с ПЯС и докли-нико-эндоскопические и рентгенологические признаки ее рецидиви-рования.
Исследование показателей метаболизма коллагена в желудочном соке у больных с клинико-зндоскопической ремиссией заболевания позволяет контролировать течение коллагеносинтетических процессов в гастродуоденальной области и прогнозировать развитие грубых деформаций луковицы двенадцатиперстной кишки и стеноза привратника.
Некоторые аспекты работы реализованы в клиническую практику военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте имени Д. И- Ульянова посредством рационализаторских предложений «Способ определения белковосвязанного оксипролина в плазме крови» (в соавторстве с В. М. Капустиным, удостоверение № 238 от 5.03.86 г.) и «Способ определения гли-козаминогликанов в сыворотке крови по входящим в них гексозам» (в соавторстве с Б. Ф. Мурашовым и В. М. Капустиным, удостоверение № 237 от 15.03. 86 г.).
Внедрены в практику работы окружного Краснознаменного госпиталя, военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте имени Д. И. Ульянова и в дорожной больнице ст. Куйбышев методы внеэндоскопической диагностики обострения и ремиссии ЯБЖ и ЯБДК с помощью определения в желудочном соке показателей метаболизма соединительной ткани (метаболитов коллагена, гликозаминогликанов и эластазы), диагностики ПЯС с помощью определения в желудочном соке метаболитов коллагена, прогнозирования течения хронического гастрита и хронического дуоденита с помощью количественной характеристики эндокринных клеток желудка и двенадцатиперстной кишки, секретирующих адреналин (А-), норадреналин (НА-), серотонин (ЕС-), гистамин (ECL-), гастрин (G-), (3-эндорфин (РЭ-) и мела-тонин (М-клетки).
Материалы работы использованы при составлении учебного пособия для студентов старших курсов и врачей-интернов «Язвенная болезнь (этиология, патогенез, клиника, диагностика, клинические аспекты репарации пептического дефекта, лечение)» (Панфилов Ю. А., Осадчук М. А., 1986), применяются при проведении практических занятий со студентами педиатрического и стоматологического факультетов по частной патологии, в лекциях для
студентов и слушателей военно-медицинского факультета и факультета усовершенствования врачей.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на III Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1984), конференции врачей Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (Ленинград, 1984), II съезде терапевтов Чувашской АССР (Чебоксары, 1986), пленумах Правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Рига, 1986; Смоленск, 1988), рабочем совещании АМН СССР «АПУД-система: достижения и перспективы изучения в онкорадиологии и патологии» в г. Обнинске (1986), на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), Всесоюзном симпозиуме «Новое в диагностике и лечении болезней органов пищеварения и диетотерапия в гастроэнтерологии» (Душанбе, 1988), на итоговой научной конференции ЦНИЛ Куйбышевского медицинского института имени Д. И. Ульянова (1984), научно-практических конференциях врачей Приволжского военного округа в г. Куйбышеве (1981, 1985, 1987) и военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте имени Д. И. Ульянова (1984, 1986, 1987, 1988).
Основные положения диссертации изложены также в 30 печатных работах, опубликованных в период с 1981 по 1989 год.
Объем, характер и методы проведенных исследований. Для решения поставленных в настоящей работе задач проведены следующие клинико-лабораторные, морфологические и инструментальные исследования:
I. Путем клинического наблюдения и анализа историй болезни изучено состояние здоровья 477 человек, из них 114 больных ПЯС, 44 — хроническим вторичным гастродуоденитом (2-я контрольная группа), 204 — Я БД К, 81 — ЯБЖ и 34 практически здоровых человека (1-я контрольная группа). В период полной ремиссии заболевания проконтролировано состояние 23 больных ПЯС и 28 - ЯБДК.
Диагностика ПЯС, ЯБЖ и ЯБДК базировалась на традиционной схеме, рекомендованной В. X. Василенко и соавт. (1987) и В. М. Успенским (1982) и включала клинические, рентгенологические, эндоскопические, морірологические и лабораторные методы исследования.
С 1981 по 1987 год автор принимал участие, п обследовании, лечении и диспансеризации больных молодого возраста с ЯБЖ и ЯБДК. За этот период на базе окружного Краснознаменного госпиталя было осмотрено 273 больных с данной патологией. Кроме этого, в условиях дорожного гастроэнтерологического центра ст. Куйбышев с 1985 по 1986 годы автор был задействован в выявлении и диспансеризации 934 больных ЯБЖ и ЯБДК-
Общее количество наблюдаемых автором и его коллегами здо-
ровых и больных ЯБЖ, ЯБДК и хроническим гастродуоденитом составило 1684 человека. Однако в дальнейшем при изложении материала речь будет вестись только о больных, обследованных лично автором. Кооперативный материал будет рассматриваться при освещении раздела, касающегося реабилитации больных с вышеуказанной гастродуоденальной патологией, выявлению особенностей клинической картины заболевания у стационарных и амбулаторных больных с язвенной болезнью.
-
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта проводилось методом двойного контрастирования- Эндоскопическое изучение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки строилось на основании рекомендаций Л. К. Соколова и со-авт. (1987). При гастродуоденоскопии использовались приборы фирмы «Olympus» и ЭГ-ВО-1.
-
Изучение желудочной секреции осуществлялось методом Веретянова—Новикова—Мясоедова в модификации П. И. Шилова и С- Б. Коростовцева (1976). Помимо определения часового напряжения секреции, концентрации свободной соляной кислоты и общей кислотности в первую и вторую фазы, метод предусматривает подсчет дебит-часа свободной соляной кислоты в обе фазы секреции с помощью номограммы С. Б. Коростовцева (1976)-
Современные методы изучения кислотообразующей функции желудка включают не только зондовое его исследование, но и проведение интрагастралыюй и интрадуоденальной рН-метрии в условиях естественной эвакуации кислого содержимого желудка в тонкую кишку- Нами проводилась ацидогастрометрия по унифицированной методике, описанной Е. Ю. Линаром в 1974 году в методических рекомендациях (Рига, 1974) с помощью аппарата ацидо-гастрометра и двух электродных рН-зондов. В случаях средне- и сильнокислого желудка для выяснения роли блуждающего нерва в повышенной активности кислотообразующих желез желудка использовался тест с атропином. При трактовке полученных данных опирались на общеизвестный факт о том, что уменьшение внутри-желудочковой кислотности в зоне фундальных желез после подкожного введения 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата указывает на степень вовлечения нервного или гуморального фактора в поддержании рН-желудка.
4. В последнее десятилетие перспективными в практическом
и научном плане являются биохимические методы, адекватно от
ражающие деструктивно-пролиферативные процессы в соедини
тельной ткани. В связи с этим нами в желудочном соке по соб
ственным методикам определялись свободный и белково-связанный
оксипролин, эластаза и гликозаминогликаны (Осадчук Т. К- и со-
авт., 1982; Мурашов Б- Ф., Осадчук М. А., 1985; Мурашов Б. Ф. и
соавт., 1986).
5. Материал для гисто- и иммуногистохимнческого исследования получен прицельно при гастродуодеиоскопии из антрального отдела, тела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Биопсия забиралась из антрального отдела желудка на расстоянии 1—2 см от пилорического канала, передней или задней стенки нижней трети тела желудка, края язвы и передней или задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
Прижизненную биопсию проводили у 245 человек, у 61 — в динамике. Контингент обследованных составил 32 практически здоровых человека (1-я контрольная группа), 73 больных ПЯС, 40 — хроническим вторичным гастродуоденитом (2-я контрольная группа) и 101 — ЯБЖ и ЯБДК.
Материал фиксировали в 12% забуференпом формалине по Лилли, в жидкости Буэна, фиксаторе Севки. Заливка производилась в парафин.
Депарафинированпые серийные срезы толщиной 3—4 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, аргентаффимпым методом Массо-на—Фонтана, аргирофильным методом по Гримелиусу, по методу Севки. Описание большинства этих методов можно найти в соответствующих руководствах по гистологической технике и гистохимии (Лилли Р, 1969; Луппа X, 1980; Grimelius, 1968). При иммуногистохимических исследованиях использовались коммерческие специфические иммунные антисыворотки к гастрину (фирма «Corning» — США), р-эндорфину (фирма «Amersham» Великобритания). Антисыворотки к серотонину и мелатонину были приготовлены по методу Grota и Brown в лаборатории клинической иммунологии Всесоюзного Онкологического Научного Центра АМН СССР докторами медицинских наук 3. Г. Кадагидзе, И. М. Кветным, кандидатом медицинских наук А. В. Соколовым и любезно предоставлены автору, за что выражаем благодарность.
Ультратонкие срезы, полученные на ультратоме LK.B-4A, контрастировали уранилацетатом и цитратом по Рейидольсу и просматривали в электронном микроскопе JEM-100C.
Диагностика морфологических форм хронического гастрита и хронического дуоденита основывалась на критериях детально описанных в соответствующих руководствах (Лазовский Ю. М., 1948; Масевич Ц. Г., 1967; Крышеиь П. Ф., Пругло Ю. В., 1978). Учитывая данные' литературы о том, что количественная характеристика эндокринных клеток изменяется только при выраженных атрофнческпх гастритах и дуоденитах, мы сочли целесообразным в своей работе при описании слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки оперировать двумя морфологическими понятиями: хронический поверхностный гастрит и поверхностный дуоденит н атрофпческий гастрит и атрофический дуоденит. Хронический гастрит и хронический дуоденит считали активными при
наличии отека и значительной клеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов.
При электронно-микроскопическом исследовании в клетках АПУД-системы находили хорошо развитый эндоплазматический комплекс (аппарат Гольджи), митохондрии и рибосомы.
Подсчет числа клеток АПУД-системы в антральном отделе желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки осуществлялся в расчете на одну пилорическую железу или крипту.
Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью многомерного статистического анализа на ЭВМ ЕС-1033. В работе учитывались рекомендации Ю. Д. Волынского и А. И- Курочкина (1987) по использованию данного метода в клинических условиях.
Для оценки полученных результатов исследования в качестве целевых функций использовались: продолжительность эпителиза-ции язвы (дни): частота рецидивов; количественная характеристика эндокринных клеток желудочно-кишечного тракта у больных хроническим гастродуоденитом, ЯБЖ, ЯБДК и вероятность возникновения язвенной болезни у лиц с хроническим гастродуоденитом; осложнения язвенной болезни (кровотечение, перфорация, стеноз привратника).
При обработке материала определялась значимость параметров по критерию Стьюдента; точность построения моделей проверялась по критерию Фишера и между параметрами оценивались корреляционные связи.
Программа по статистической обработке написана на языке программирования ФОРТРАН-IV, операционная система ОС 6.1 (для ЕС-ЭВМ), с использованием пакета научных подпрограмм SSP.
Работа проводилась с 1981 по 1987 год на базах дорожной больницы ст. Куйбышев и окружного Краснознаменного госпиталя. В выполнении отдельных фрагментов работы принимали участие сотрудники дорожной больницы ст. Куйбышев и окружного Краснознаменного госпиталя Н. В. Блытушкина, Т. С- Дунаева, А. Ю. Кулиджанов, 10. К. Мотин, И. А. Фадеева и И. К. Фурман-чук, которых искренне благодарю за помощь.
Приношу глубокую благодарность заведующему кафедрой внутренних болезней № 4 Куйбышевского медицинского института имени Д. И- Ульянова доктору медицинских наук, профессору Ю. А. Панфилову и старшему научному сотруднику лаборатории радиационной патоморфологии НИИ медицинской радиологии АМН СССР доктору медицинских наук И. М. Кветному за большую научно-консультативную помощь, оказанную при проведении настоящей работы.
Диссертация изложена на 207 страницах машинописного тек-
ста, содержит 45 таблиц, иллюстрирована 42 рисунками. Указатель литературы содержит 714 источников, из них 353 отечественных и 361 иностранных авторов.
![Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4497/188018.png "Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс] Серов Валерий Анатольевич")
