Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение СН является главной медицинской и социальной проблемой в мире. Фремингемское исследование показывает, что в США, в популяции лиц старше 45 лет, число больных с клинически выраженной СН составляет 2,5% или 5 миллионов человек в абсолютных цифрах. В европейской популяции распространенность симптоматической СН колеблется от 0,4 до 2%. В России по данным разрозненных исследований распространенность хронической СН составляет в среднем 9,6% (Rosamond W. et al., 2007; Metra M., et al, 2008; Беленков Ю.Н., 2000; Агеев Ф.Е., 2000).
Все исследования свидетельствуют о том, что ведущую роль в этиологии ХСН занимает ИБС, на долю которой приходится 60% случаев (Kaesemeyer W.H., 1994).
Для обозначения пациентов с хронической СН и ИБС в анамнезе был введен в клиническую практику термин «ишемическая кардиомиопатия» -состояние, характеризующееся дисфункцией миокарда с неадекватной перфузией, вызванное обструктивным заболеванием коронарных артерий и проявляющееся кардиомегалией и симптомами застойной сердечной недостаточности (Bruch G.E. 1970; Felker G.M., 2002). Причем клинические исходы ишемической кардиомиопатии во много раз хуже исходов дилятационной и гипертрофической кардиомиопатии (Bart В. А. 1997).
Изолированная медикаментозная терапия этой тяжелой категории пациентов имеет неудовлетворительные результаты, и пятилетняя выживаемость не превышает 50% по данным различных исследований (Агеев Ф.Т., 2000; Wang T.J., 2003). Смертность среди больных тяжелых ФК хронической СН в течение года составляет 35-50%. Неэффективность терапевтического лечения свидетельствует об актуальности проблемы поиска немедикаментозных путей коррекции СН.
Наиболее радикальный метод лечения ИКМП - трансплантация сердца. Продолжительность жизни больных, перенесших операцию трансплантации сердца составляет в среднем 9,1 года, что намного выше, чем результаты медикаментозного лечения хронической СН (Hosenpud J.D., 1996). Проблемы донорства, стоимости и безопасности иммуносупрессивной терапии, необходимость частых повторных инвазивных исследований, включая биопсию миокарда, делают трансплантацию сердца уделом лишь малого числа высокоспециализированных клиник.
Сложности широкого внедрения трансплантации сердца привели к поиску и развитию альтернативных хирургических технологий лечения хронической СН и ИКМП, в частности.
Современные методы хирургического лечения хронической СН включают в себя реваскуляризацию миокарда, пластические вмешательства на атриовентрикулярных клапанах и их протезирование, реконструкцию полости левого желудочка, электрофизиологические методы лечения, искусственный левый желудочек и трансплантацию стволовых клеток.
Однако, показания, противопоказания, вопросы выживаемости, клинической и гемодинамической эффективности данных вмешательств в среднесрочном периоде до сих пор остаются предметом жарких дискуссий. Это препятствует формулированию диагностического алгоритма и повышению качества лечения пациентов с ИКМП.
Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальную кардиологическую тактику хирургического лечения хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической кардиомиопатией на основании оценки клинической и морфо-функциональной эффективности различных видов оперативных вмешательств.
Задачи исследования
Изучить клиническое течение заболевания, показатели сократительной функции сердца, результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда.
Изучить клиническое течение заболевания, показатели сократительной функции сердца, результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших операцию реконструкции полости левого желудочка.
Изучить клиническое течение заболевания, показатели сократительной функции сердца, результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших операцию восстановления запирательной функции митрального клапана.
Изучить клиническое течение заболевания, показатели сократительной функции сердца и результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших операцию электростимуляционной кардиомиопластики.
Изучить влияние сердечной ресинхронизирующей терапии (временной и постоянной) на клиническое течение, показатели сократительной функции сердца и результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией. Определить электрофизиологические критерии для проведения временной бивентрикулярной стимуляции и оценить её влияние на центральную гемодинамику в раннем послеоперационном периоде у больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом.
Оценить морфофункциональное состояние и морфометрические показатели миокарда левого желудочка и миокарда ушка правого предсердия у больных с ишемической кардиомиопатией. Выявить патоморфологические предикторы дилатации левого желудочка и прогрессирования сердечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца с обширным постинфарктным кардиосклерозом.
Изучить влияние наружного ограничительного эластического мешка из никелида титана, как возможного метода предотвращения
послеоперационного ремоделирования левого желудочка и сохранения функции сердца в условиях экспериментальной модели постинфарктного кардиосклероза.
8. По данным комплексного клинико-инструментального, функционального и патоморфологического исследования сформулировать современные показания для хирургического лечения больных с ишемической кардиомиопатией.
Научная новизна
Впервые:
предложен критерий определения выраженности и направленности процесса послеоперационного ремоделирования ЛЖ (АКСИ). Проведен корреляционный анализ клинических, инструментальных и морфологических факторов и АКСИ. Показана достоверная корреляционная связь с исходными клиническими, инструментальными данными и морфометрическими параметрами миокарда ЛЖ и 1111 по данным интраоперационной биопсии у больных с ИКМП.
Предложены прогностические критерии развития послеоперационного ремоделирования ЛЖ и прогрессирования СН в отдаленном послеоперационном периоде у больных с ИКМП, на этапе до оперативного лечения на основе клинических факторов риска и анализа функциональной морфологии миокарда по результатам интраоперационной биопсии миокарда.
предложен и разработан оригинальный метод временной БВС, позволяющий улучшить гемодинамические показатели и нормализовать систолическую и диастолическую функцию сердца в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ишемической кардиомиопатией.
в условиях экспериментальной модели ишемической кардиомиопатии разработана и изучена альтернативная хирургическая технология, препятствующая расширению желудочков и сохраняющая функцию сердца, - наружный ограничительный эластический мешок из никелида титана. Разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ.
проведен сравнительный анализ эффективности различных методов хирургической коррекции СН на процесс ремоделирования ЛЖ у пациентов с ИКМП.
Практическая значимость результатов исследования
На основании проведенного исследования получены новые данные о ремоделировании ЛЖ, разработаны новые методы прогнозирования результатов хирургического лечения у пациентов с ИКМП с учетом дооперационной оценки морфологии миокарда. Выделенные клинические, функциональные и патоморфологические предикторы исхода реконструктивных операций позволяют хирургу планировать вид и объем кардиохирургического вмешательства у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ. Эхокардиография и однофотонная
эмиссионная компьютерная томография сердца с нагрузочными пробами, включенные в протокол предоперационного обследования больных, помогают определить жизнеспособность и обратимость ишемической дисфункции ЛЖ и отобрать кандидатов на коронарную реваскуляризацию миокарда. Применение временной сердечной ресинхронизирующей терапии улучшает систолическую насосную функцию ЛЖ и снижает инотропную поддержку в раннем послеоперационном периоде. Дооперационная биопсия миокарда дает возможность прогнозировать повторное послеоперационное ремоделирование левого желудочка и применять во время операции устройства, предотвращающие дилатацию ЛЖ.
Все вышесказанное способствует уменьшению риска оперативного вмешательства и улучшению ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с ИКМП.
Основные положения, выносимые на защиту
Аортокоронарное шунтирование является наиболее безопасным из всех имеющихся на сегодняшний день хирургических методов лечения ишемической кардиомиопатии. Изолированная реваскуляризация миокарда у больных с ишемической кардиомиопатией купирует стенокардию, но не приводит к значительному изменению объема полости левого желудочка и увеличению его сократительной функции, не уменьшает функциональный класс сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.
При оперативном лечении больных с ишемической кардиомиопатией необходимо выполнять полную коррекцию всей сердечной патологии, которая кроме коронарного шунтирования включает в себя редукцию полости левого желудочка, пластику его внутрижелудочковой заплатой и устранение имеющейся клапанной патологии. Результатом операции является значительное сокращение полости левого желудочка и приведение в соответствие соотношения объема, массы и геометрии левого желудочка.
Эффективность хирургической реконструкции левого желудочка и восстановления запирательной функции митрального клапана ограничивается развитием в послеоперационном периоде повторного ремоделирования, которое, происходит в 35% случаев. В основе его лежит исходное морфофункциональное состояние миокарда левого желудочка. Наличие воспалительной инфильтрации миокардиальной стромы и выраженный фиброз миокарда у больных с ишемической кардиомиопатией являются факторами, связанными с неблагоприятным отдаленным результатом оперативных вмешательств.
Сердечная ресинхронизирующая терапия положительно влияет на внутрисердечную гемодинамику, улучшая клиническое течение сердечной недостаточности у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Временная бивентрикулярная стимуляция положительно влияет на внутрисердечную гемодинамику в раннем послеоперационном периоде и снижает риск развития транзиторной дисфункции миокарда, после восстановления коронарного кровотока. Улучшение систолической функции левого желудочка и
уменьшение размеров сердца на фоне постоянной сердечной ресинхронизирующей терапии происходит уже в раннем послеоперационном периоде и сохраняется в течение года.
5. Реконструкция левого желудочка и коронарная реваскуляризация миокарда в сочетании с медикаментозной терапией у пациентов с ишемической кардиомиопатией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированным коронарным шунтированием или консервативным лечением. Она достоверно уменьшает симптоматику сердечной недостаточности и стенокардии, увеличивается толерантность к физической нагрузке, как в ближайшем, так и отдаленном периоде наблюдения.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до и после выполнения оперативного лечения, принимал активное участие в хирургическом лечении пациентов с ИБС осложненной СН, провел научный и статистический анализ полученных данных.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены:
на VII - XIV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2001 - 2008 г.г.); на 3, 4 Научных чтениях посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина с международным участием (Новосибирск 2003, 2004 г.г.); на международном конгрессе 5th International Congress on Coronary Artery Disease - From Prevention to Intervention - ICCAD (Florence, Italy 2003); на международном конгрессе 3rd International Congress THE FAILING HEART UNDER STRESS. Multifactorial aspects of acute and chronic heart failure (Amsterdam, Netherland 2005); на международном конгрессе 55th International Congress The European Society for Cardio-Vascular Surgery (St. Petersburg, Russia 2006); на международном конгрессе 56th International Congress The European Society for Cardio-Vascular Surgery (Venice, Italy 2007); на заседании Президиума Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Новосибирск 2007); на 2 съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск 2007); на международном конгрессе 18th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons (Kos Island, Greece 2008); на объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа (Томск 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, из них 16 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 5 патентов на изобретения.
Результаты работы отражены в главах монографий «Коронарная и сердечная недостаточность» под общей редакцией академика РАМН, профессора Р.С. Карпова и «Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии» под редакцией Заслуженного деятеля
науки РФ профессора В.М. Шипулина и академика РАМН, профессора Р.С. Карпова.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста и содержит 54 таблицы и 60 рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 224 работ, в том числе 43 отечественных и 181 зарубежных авторов.
![Патогенетические аспекты лечения и профилактики хронического рецидивирующего фурункулеза у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4385/203901.png "Патогенетические аспекты лечения и профилактики хронического рецидивирующего фурункулеза у детей [Электронный ресурс] Лютов Константин Владиславович")