Введение к работе
Актуальность темы. Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем являются одной из самых важных причин заболеваемости, смертности и инвалидизации во всем мире (Оганов Р.Г., 2004).
Рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и, особенно, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании со старением популяции, наличием общих факторов риска создает предпосылки для увеличения сочетанной патологии. Согласно эпидемиологическим исследованиям сочетание ИБС и ХОБЛ в структуре заболеваемости старших возрастных групп составляет 60-65% и число больных продолжает расти (Карпов Р.С. и соавт., 2004, Чучалин А.Г., 2007).
Конечным этапом кардиопульмональной патологии является развитие ХСН, которое встречается не менее чем у 5% населения и уровень смертности составляет более 50% (Овчаренко СИ. и соавт., 2006; Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Б., 2007; Huiart L et al, 2005).
Международные рекомендации по ведению больных чаще всего
посвящаются отдельно взятой проблеме, так как они основываются на исследованиях пациентов, отобранных по принципу «отсутствие клинически значимой патологии». Поэтому ведение больных с кардиопульмональной патологией и ХСН до настоящего времени является предметом дискуссий.
Известно, что основными звеньями патогенеза при сочетанной кардиопульмональной патологии является гипоксия, приводящая к активации симпато-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС) с развитием системной легочной гипертензии, влияющей на структурно-функциональные изменения сердца (Беленков Ю.Н., 2002; Задионченко B.C. и соавт., 2007; Струтынский А.В. и соавт., 2007; Hansell et al, 2003). Таким образом, применение игибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и бета-адреноблокаторов (БАБ) в данной ситуации при развитии ХСН является патогенетически обоснованным и клиническая эффективность этой группы препаратов доказана крупномасштабными
4 исследованиями (CONSENSUS, CIBIS-2, MERIT-HF, COMET, SENIORS, SOLVD, VAL-HEFT и др.). Однако благодаря ингибированию АПФ возможно замедление деградации брадикинина и накопление его в тканях, что в ряде случаев может приводить к усилению степени бронхообструкции у больных ХОБЛ (Бабак С.Л. и соавт., 1999г; Овчаренко СИ. и соавт, 2006).
Применение БАБ при ХОБЛ также может быть ограничено из-за возможности развития бронхоспазма. Результаты немногочисленных исследований весьма противоречивы. Так, по данным одних авторов, применение кардиоселективных БАБ существенно не ухудшает функцию внешнего дыхания и не увеличивает кратность приема короткодействующих Р2-адреномиметиков при отсутствии бронхореактивности (Salpetr S et al, 2003; Евдокимова А.Г. и соавт, 2004; Терещенко С.Н. и соавт., 2006; Федотов П.А. и соавт, 2006; Овчаренко СИ. и соавт., 2006).
По мнению других авторов (Козлова Л.И. и соавт., 2008, Hanneke J et al 2005) применение этой группы препаратов небезопасно у больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией и ХОБЛ.
Поэтому применение иАПФ эналаприла и высокоселективного БАБ III поколения небиволола, обладающего способностью модулировать синтез оксида азота с последующей физиологической вазодилатацией требует уточнения и может быть предметом для изучения у больных ХСН с кардиопульмональной патологией.
Цель работы. Комплексное изучение клинической эффективности применения эналаприла и небиволола в составе комбинированной терапии, оценка влияния на качество жизни, показатели внутрисердечной гемодинамики, тромбоцитарный гемостаз, реологические свойства крови, липидный спектр, функцию внешнего дыхания и легочную гипертензию у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Для достижения поставленной цели сформированы следующие задачи исследования:
Изучить клиническую эффективность комбинированной терапии эналаприлом и небивололом, оценить качество жизни и толерантность к физической нагрузке у больных хронической сердечной недостаточностью II-III функциональных классов с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и тяжелого течения.
Провести комплексную оценку показателей суточного мониторирования артериального давления с одновременной регистрацией ЭКГ и динамики количества и продолжительности эпизодов ишемии миокарда на фоне проводимой терапии.
Исследовать влияние эналаприла и небиволола на показатели внутрисердечной гемодинамики, функциональное состояние миокарда, давление в легочной артерии.
Уточнить влияние эналаприла и небиволола на показатели бронхиальной проходимости на фоне базисной терапии хронической обструктивной болезни легких.
Исследовать влияние эналаприла и небиволола в составе комплексной терапии на тромбоцитарное звено гемостаза, реологические свойства крови у исследуемой группы больных.
Изучить динамику показателей липидного спектра крови у больных с кардиопульмональной патологией на фоне проводимой терапии.
Научная новизна исследования. Впервые была разработана оптимальная схема лечения больных ХСН П-ШФК с ИБС в сочетании с ХОБЛ Н-Ш стадии с применением эналаприла и небиволола в комплексной терапии, включающей тиотропиум бромид, ингаляционные кортикостероиды в низких дозах, сердечные гликозиды и нитраты (по показаниям), диуретики, дезагреганты.
Проведенная работа продемонстрировала клиническую эффективность эналаприла с небивололом. Выявлено положительное влияние указанной терапии на качество жизни, толерантность к физической нагрузке, уменьшение
6 количества и продолжительности эпизодов ББИМ у больных с кардиопульмональной патологией, осложненной ХСН.
Установлено, что добавление эналаприла и небиволола в состав комплексной терапии благоприятно влияет на систолическую функцию левого желудочка, препятствует прогрессированию процессов ремоделирования миокарда левого и правого желудочков, уменьшает легочную гипертензию, не ухудшая бронхолегочную обструкцию по результатам функции внешнего дыхания у больных ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ П-Ш стадии.
Впервые изучено влияние и показано корригирующее воздействие эналаприла и небиволола в составе комбинированной терапии на функциональное состояние тромбоцитов и реологические свойства крови у больных ХСН и ХОБЛ. Впервые исследовано воздействие комплексной терапии с включением эналаприла и небиволола на показатели липидного спектра крови больных, страдающих ХСН на фоне кардиопульмональной патологии.
Практическая значимость работы. Показано, что для оптимизации лечения ХСН И-ШФК у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ Н-Ш стадии необходимо использовать эналаприл и небиволол в структуре комплексной терапии, включающей диуретики, сердечные гликозиды и нитраты по показаниям, тиотропиум бромид, ингаляционные глюкокортикостероиды по показаниям. У больных ИБС и ХОБЛ при выявлении нарушений структурно-функциональных показателей сердца целесообразно использовать комбинацию эналаприла и небиволола.
При наличии клиники стенокардии, эпизодов ББИМ, исходно нарушенных коагулогических, реологических показателей крови и липидного профиля крови предпочтительно использовать эналаприл и небиволол в комплексной терапии ХСН ишемического генеза и ХОБЛ.
7 Основные положения, выносимые на защиту.
Применение эналаприла и небиволола приводит к улучшению клинического состояния, качества жизни, показателей внутрисердечной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью Н-Ш функционального класса ишемического генеза и хронической обструктивной болезнью легких.
Включение эналаприла и небиволола приводит к улучшению функции внешнего дыхания и снижению легочной гипертензии, положительно влияет на реологические, коагулогические свойства крови и липидный спектр крови.
Внедрение результатов работы. Практические рекомендации используются в клинической работе терапевтических и кардиологических отделений городской клинической больницы №52 г.Москвы, районной больнице г.Балашихи Московской области. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ.
Личный вклад. Автором лично проведено клиническое обследование 80 больных, вошедших в исследование; проводилась оценка качества жизни, толерантности к физической нагрузке, суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с одновременной регистрацией ЭКГ, статистическая обработка полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций.
Апробация работы. Основные результаты доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 10 октября 2007 года), Московском городском научном обществе терапевтов, секции кардиологов (Москва, 20 марта 2008 года). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ, кафедры внутренних болезней №1 МГМСУ и кафедры клинической фармакологии МГМСУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав, включающих: обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Материал изложен на 135 страницах машинописного текста, включающего 25 таблиц. Список литературы содержит 236 источников, в том числе 108 отечественных и 128 иностранных.
![Эпидемиологические аспекты и качество лечения хронической сердечной недостаточности (по материалам Оренбурга и Оренбургской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4408/196990.png "Эпидемиологические аспекты и качество лечения хронической сердечной недостаточности (по материалам Оренбурга и Оренбургской обл.) [Электронный ресурс] Гражданкин Алексей Александрович")
