Введение к работе
Актуальность проблемы. На сегодняшний день перитонеальному диализу (ПД) в России, как и во всем мире, отводится важная роль в решении проблемы обеспеченности заместительной почечной терапией больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН) [Бикбов Б.Т., Томилина Н. А. 2009; Grassmann A. 2005]. Однако современный уровень состояния метода ПД, включая в том числе и возможность воздействия на основные причины, ограничивающие эффективность данной методики, снижают его возможности в качестве метода долгосрочной заместительной терапии [Томилина Н. А. 2000; Santhi K. Ganesh 2003]. Одним из “краеугольных камней“ этой проблемы является сердечно-сосудистая патология, неуклонно прогрессирующая после начала проведения ПД и развивающаяся de novo в процессе лечения [Foley R.N. 1999; Hoeben H. 1999].
Распространенность кардиальной патологии в популяции больных, получающих ПД (ПД-больных), постоянно растет, и она является основной причиной их смерти, составляя по различным данным до 30 – 35% в структуре общей смертности [Foley R.N. 1999; . 2009]. Во всем мире сердечно-сосудистая смертность в этой категории пациентов в 10 – 20 раз превышает таковую в общей популяции и даже выше, чем от онкологических заболеваний [Foley R.N. 1999; Toprak A. 2003; Grassmann A. 2005].
Несмотря на неоспоримую важность изучения изменений сердечно-сосудистой системы в популяции пациентов, получающих перитонеальный диализ, к настоящему времени данной проблеме даже в странах, где этот метод заместительной почечной терапии достаточно популярен, посвящены немногочисленные исследования. В нашей стране организованных работ по изучению сердечно-сосудистых осложнений перитонеального диализа не проводилось.
Анализ литературных данных по кардиальной патологии у ПД-больных показывает, что по поводу большинства аспектов этой глобальной проблемы в мировом медицинском сообществе не существует единого мнения [Bolton C.H. 2001; Zocalli C. 2001; Per Ivarsen 2007; Woodrow G. 2007]. На сегодняшний день имеется крайне мало данных о влиянии интраперитонеального давления и его изменений во время процедур обмена диализирующего раствора на параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики [Dejardin A. 2007]. Не ясна степень влияния достижения диализных уровней мочевины и креатинина ниже целевых на выраженность поражения сердца и сосудов [. 2009]. Критерии сложного дифференциального диагноза гипергидратации и сердечной недостаточности при лечении ПД являются практически безрезультатным предметом поиска уже долгое время [Mehmet K. 2002; Woodrow G. 2007]. Только начали проводиться исследования в области связи выраженности белково-энергетической недостаточности и тяжести изменения сердечно-сосудистой системы [. 2009]. Эндемичная проблема ПД-больных – артериальная гипертензия – также имеет ряд нерешенных глобальных вопросов, таких как оптимальные значения артериального давления, основные механизмы его повышения и способы воздействия на них [. 2005; . 2009]. Не определено место диастолической дисфункции в структуре кардиальной патологии при лечении ПД, а также до конца не ясна степень ее влияния на сердечно-сосудистый прогноз ПД-больных.
Все перечисленное определяет острую необходимость в детальном изучении особенностей функционирования сердечно-сосудистой системы и ее патологии у больных, которым проводится перитонеальный диализ, что и определило цель нашего исследования.
Цель исследования: оценить изменения сердечно-сосудистой системы у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом не менее 6 месяцев.
Задачи исследования:
-
Исследовать и проследить динамику эхокардиографических показателей больных при наполненной диализирующим раствором и “сухой” брюшной полости.
-
Провести мониторирование параметров внутрисердечной гемодинамики, артериального давления, частоты сердечных сокращений во время процедуры перитонеального диализа.
-
Изучить особенности артериальной гипертензии и характер циркадного ритма артериального давления с помощью его суточного мониторирования у этой категории пациентов.
-
С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ исследовать спектр нарушений ритма у ПД-больных, оценить вариабельность сердечного ритма и частоту ишемических эпизодов.
-
Выявить ведущие факторы прогрессирования ишемической болезни сердца у больных, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД).
-
С помощью УЗИ мочевого пузыря с определением его объема и скорости наполнения после приема жидкости оценить остаточную функцию почек.
-
С помощью УЗИ почек и доплеровского сканирования исследовать характеристики почечной гемодинамики, определив их связь с показателями остаточной функции почек.
-
Изучить выживаемость больных, получающих лечение ПАПД, в зависимости от диализных показателей, степени уремической интоксикации, нутриционного и водного баланса, параметров функционирования сердечно-сосудистой системы.
Научная новизна.
Впервые в нашей стране проведено комплексное исследование сердечно-сосудистой системы у больных, получающих лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом.
Продемонстрирована отрицательная роль повышенных цифр дневного систолического АД, высоких значений индекса массы миокарда ЛЖ и наличия стенокардии в определении прогноза у ПД-больных. Выявлены предикторы прогрессирования стенокардии у этих пациентов.
Показано прогностическое значение уровня сывороточного альбумина ниже 38 г/л в повышении сердечно-сосудистого риска в популяции больных, получающих ПАПД.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов эхокардиографического исследования, выполненного в условиях наполненной диализирующим раствором и “сухой” брюшной полости, в результате чего выявлена особая группа больных, получающих лечение ПАПД, у которых повышение интраперитонеального давления приводит к ухудшению систолической функции левого желудочка. С помощью оригинальной методики мониторирования гемодинамических факторов во время процедур перитонеального диализа установлено их отрицательное влияние на параметры внутрисердечной и системной гемодинамики в этой группе пациентов.
Продемонстрирована ведущая роль артериальной гипертензии в развитии патологических реакций сердечно-сосудистой системы в ответ на проведение процедур ПД. Установлена прямая взаимосвязь между показателями фракционного клиренса мочевины и недельного клиренса креатинина, характеризующими эффективность проводимого диализа и уровень уремической интоксикации, и степенью артериальной гипертензии.
Установлено прогностическое значение степени диастолической дисфункции левого желудочка в определении уровня клинической компенсации ПД-больных.
Продемонстрирована состоятельность методики оценки водного статуса больных с помощью измерения индексированного диаметра нижней полой вены и индекса ее спадения на вдохе.
Практическая значимость.
-
В ходе исследования выявлены сердечно-сосудистые факторы, существенно снижающие выживаемость пациентов, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ.
-
Рекомендовано использование концентрации сывороточного альбумина в качестве маркера сердечно-сосудистого прогноза у пациентов, получающих лечение ПАПД.
-
Определены показатели, отрицательно влияющие на состояние сердечно-сосудистой системы при лечении ПАПД.
-
Среди ПД-больных с помощью эхокардиографического исследования, проводимого при “сухой” и наполненной диализирующим раствором брюшной полости, а также мониторирования параметров внутрисердечной и системной гемодинамики во время процедуры перитонеального диализа выявлена группа повышенного сердечно-сосудистого риска, в которой необходим регулярный контроль показателей сердечной деятельности.
-
Показана необходимость использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) с целью замедления регресса остаточной функции почек.
-
Предложено применение ультразвукового определения объема и скорости наполнения мочевого пузыря после водной нагрузки в качестве косвенного метода оценки скорости клубочковой фильтрации при невозможности ее лабораторного исследования.
Внедрение.
Результаты исследования внедрены и используются в отделении перитонеального диализа Московского городского нефрологического центра на базе ФГУ ГКБ № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в кардиологических и терапевтических отделениях ФГУ ГКБ № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации представлены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников ГКБ №12 30 июня 2010г., XVI Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство”.
Публикации.
По материалам диссертации публиковано 9 печатных работ в отечественной литературе, 6 из них в изданиях центральной печати.
Объем и структура работы.
Похожие диссертации на Патология сердечно-сосудистой системы у больных терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение постоянным перитонеальным диализом.
