Введение к работе
Актуальность темы
Для современного мирового сообщества заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей составляющей в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности среди социально значимой группы населения экономически развитых стран, в том числе и в России. По данным ВОЗ, в мире от сердечно-сосудистой патологии ежегодно умирает 17 млн. чел., из них от ИБС -более 7 млн. Ожидается, что к 2020 г. ИБС станет причиной летального исхода у более чем 11 млн. чел. ежегодно [Карпов Ю. А. и др., 2008; Поздняков Ю.М. и др., 2006;«Российские рекомендации»,разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества, 2008].
По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности от ишемической болезни сердца (ИБС), что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии.
Стабильная стенокардия - наиболее часто встречаемая клиническая форма ИБС. Распространенность стабильной стенокардии в странах Европы и США варьирует от 3 до 4%, и частота встречаемости увеличивается с возрастом. Наряду с большой распространенностью при этой патологии сердца имеется высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и других неблагоприятных последствий [Ардашев В.Н. и др.,2004; Ройтберг Г.Е. и др., 2007].
В экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследованиях последних лет было доказано, что наряду с «традиционными» факторами риска ИБС, включающими высокие уровни концентрации триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в плазме крови (атерогенная дислипидемия), пшергликемию, провоспалительные цитокины, существенное влияние на качество и прогноз жизни оказывает частота сердечных сокращений (ЧСС). В настоящее время многочисленные клинические исследования указывают на устойчивую взаимосвязь высокой ЧСС в покое с ССЗ и смертностью. Еще в 1986 и 1996 гг. прогностическое значение стойкого повышения ЧСС как риска внезапной смерти было подтверждено крупными Гетеборгским и Фрамингемским эпидемиологическими исследованиями [Маколкин В.И. и др., 2008;Шальнова С.А., 2005; Monnet X. et al.,2004].
Существуют убедительные доказательства, подтверждающие, что повышение ЧСС является предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности в популяции не только ассоциированных с болезнью пациентов, но и здоровых людей. По меньшей мере, 20 крупных эпидемиологических исследований, опубликованных за последние 20 лет, свидетельствуют о том, что «... повышенная ЧСС - независимый фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности». Поэтому в 2007 г. в новые Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике ЧСС включена как фактор риска наряду с такими «традиционными» факторами, как артериальная
гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), атерогенная дислипидемия, курение [Лутай М.И., 2006; Оганов Р.Г., 2005; Карпов Ю.А., 2008; Шилов А.М., 2008]. Все вышеизложенное определяет актуальность дальнейшего изучения патофизиологических основ развития стабильной стенокардии, оптимизации лечебных и профилактических мероприятий.
Цель работы: оценка роли частоты сердечных сокращений в патогенезе ишемической болезни сердца, оптимизация фармакотерапии стабильной стенокардии путем включения в программу лечения ингибиторов активности синусового узла, кардиоселективных р-блокаторов и препаратов магния.
Задачи исследования:
На основе ретроспективного анализа историй болезни больных ИБС оценить влияние частоты сердечных сокращений как фактора риска на качество и прогноз жизни больных стабильной стенокардией.
Изучить влияние частоты сердечных сокращений на показатели функционального состояния насосной деятельности сердца у больных стабильной стенокардией.
Выявить частоту встречаемости удлиненного QT-интервала как маркера «дефицита магния» в зависимости от исходной ЧСС в покое среди больных стабильной стенокардией.
Оценить влияние кардиоселективных р-блокаторов (Бисогамма) на показатели центральной гемодинамики и клиническое течение стабильной стенокардии.
Оценить влияние ингибиторов активности синусового узла (Кораксан) на показатели центральной гемодинамики и клиническое течение стабильной стенокардии.
Сформулировать оптимальную фармакотерапию стабильной стенокардии на основе типов гемодинамики и сопутствующих ССЗ.
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе проведен комплексный анализ взаимосвязи качества (выраженность клинических проявлений ИБС) и прогноза жизни с ЧСС, показана прогностическая значимость стойкого увеличения ритма сердечной деятельности в покое более 70 уд/мин как фактора риска внезапной смерти. На основании полученных данных предложена гипотетическая схема влияния ЧСС на величину коронарного резерва, функциональное состояние сердца как насоса и тяжесть течения стабильной стенокардии.
Впервые была проведена клинико-функционально-лабораторная оценка эффективности дифференцированного включения ингибиторов активности синусового узла (Кораксан) и кардиоселективного Р-блокатора (Бисогамма) в стандартную программу лечения ИБС; доказана их терапевтическая значимость в коррекции клинических проявлений стабильной стенокардии.
Практическая значимость
Показано, что у пациентов, страдающих ИБС, в частности стабильной стенокардией, исходная высокая ЧСС в покое (>70 уд/мин) является независимым фактором риска сердечно-сосудистой и общей смертности.
Согласно данным литературы и нашим наблюдениям, для улучшения качества и прогноза жизни у пациентов со стабильной стенокардией необходимо достижение целевого уровня ЧСС 55-60 уд/мин.
Эффективность фармакологической терапии стабильной стенокардии определяется типом гемодинамики и наличием сопутствующих патологий, требующих специфической фармакокоррекции: нормокинетический - без артериальной гипертонии (ингибитор активности синусового узла - Кораксан), гиперкинетический - наличие высоких цифр АД, гиперсимпатикотония (кардиоселективные р-блокаторы).
Реализация результатов исследования
Практический выход работы - включение в комбинированную программу лечения ИБС препаратов с брадикардизирующим эффектом (ингибиторы активности синусового узла, кардиоселективные р-блокаторы) у пациентов с исходно высокой ЧСС в покое (> 70 уд/мин) в терапевтических стационарах 33 ГКБ, являющейся клинической базой кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.
Результаты исследований и материалы диссертации использованы кафедрой неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им Сеченова И.М., внедрены в учебный процесс по подготовке слушателей и ординаторов кафедры.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Частота сердечных сокращений - непостоянная величина, являясь важной составляющей адаптационных механизмов организма, позволяющей сердечному выбросу соответствовать меняющимся метаболическим потребностям организма, в том числе самого миокарда, оказывает прямое влияние на качество и продолжительность жизни человека.
Повышенная частота сердечных сокращений в покое - независимый фактор риска прогрессирования стабильной стенокардии, сердечно-сосудистой и общей летальности среди пациентов обоих полов.
Доказано терапевтическое эффективное влияние на качество и прогноз жизни включения в программу лечения стабильной стенокардии фармакологических препаратов с брадикардизирующей направленностью (ингибиторы активности синусового узла - Кораксан, кардиоселективные Р-блокаторы - Бисогамма) с учетом типа гемодинамики (нормокинетический, гиперкинетический).
Кораксан избирательно, брадикардизирующе действует на сердце, увеличивает тахитропный резерв при физических нагрузках, не оказывая отрицательного эффекта на сократительную функцию миокарда.
Бисогамма (кардиоселективный (3-блокатор) при дозах с выраженным брадикардизирующим эффектом (менее 50 уд/мин) угнетает сократительную функцию миокарда, что ограничивает его применение при лечении стабильной стенокардии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и пожилого возраста с исходной ЧСС менее 60 уд/мин. Абсолютным показанием для кардиоселективных Р-блокаторов при лечении стабильной стенокардии является сопутствующая артериальная гипертония.
«Дефицит магния», диагностируемый по длительности измеренного QT-интервала, превышающей должную величину более чем на 0,02 с, имеет место в более чем половине (58%) всех случаев стабильной стенокардии, усугубляет течение ИБС, требует соответствующей коррекции (добавление препаратов магния -Магнерот), патогенетически обоснованной комбинированной терапии обсуждаемой патологии.
Апробация диссертации
Диссертация апробирована на заседании кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова (05.05.2009 г.).
Результаты исследования доложены на научных конференциях молодых ученых и юбилейной конференции ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, на съезде терапевтов ЮГА России « Врач XXI века: сегодня и завтра».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4—в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 145 источников (92 отечественных и 53 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 21 таблицей и 26 рисунками.
![Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс]](/i/i/4404/191770.png "Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс] Лавров Алексей Геннадьевич")
