Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 17
1.1 .Общие представления о патологии желчевыводящей системы 17
Дисфункции желчевыводящих путей в структуре билиарной патологии. 18 1.2.2. Лечение различных форм дисфункции желчевыводящих путей. 27
Хронический бескаменный холецистит. 28 1.3.1. Лечение больных хроническим бескаменным холециститом. 3 5
Клинико-функциональные изменения желчевыводящей
системы у больных ХБХ в сочетании с хроническим описторхозом. 36
1.4.1. Лечение больных ХБХ в сочетании с хроническим описторхозом. 41
1.5. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз). 45
Хирургическая тактика при холелитиазе. 63
Физиологическая роль желчного пузыря и постхолецистэктоми- 69 ческий синдром
Терапевтические аспекты лечения ЖКБ. 73
Психосоматические аспекты патологии системы желчевыделения 75
Вегетативная дисфункция при патологии желчевыводящих путей 87 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 97 2.1 Общая характеристика больных 97
2.2. Методы исследования 99
Лабораторные методы исследования 99
Инструментальные методы обследования. 103
Психологические методы исследования 105
Оценка состояния вегетативной нервной системы 112
Методы лечения. 118
Статистическая обработка материала 119
з ГЛАВА З КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С РАЗ- 121 ЛИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА
3.1. Особенности клинического течения различных вариантов дисфунк
ции желчевыводящих путей. 121
Особенности клинического течения, функционального состояния желчевыводящей системы у больных хроническим бескаменным холециститом в сочетании с описторхозом. 129 3.2.1. Дегельминтизация пациентов с ХБХО. 143
Особенности клинического течения, функционального состояния желчевыводящей системы у больных желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии. 147 3.3.1. Результаты морфологического исследования желчного пузыря у пациентов ЖКБ после холецистэктомии. 159 3.3.1. Консервативное лечение после холецистэктомии. 160 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА 165
4.1. Психологические особенности пациентов с билиарной дисфункцией. 165
Психологические особенности пациентов с ХБХ и ХБХО. 173 4.2.1. Оценка показателей психовегетативного состояния у пациентов ХБХО на фоне лечения антидепрессантом флувоксамин. 181
Психологические особенности пациентов с ЖКБ до и после холецистэктомии. 183 4.3.1. Оценка результатов клинико-лабораторных исследований на фоне терапии у пациентов с ПХЭ на фоне терапии гидроксизином. 190 ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. 196 5.1. Особенности вегетативной регуляции у пациентов с гипомоторной дисфункцией желчевыводящих путей. 196
Особенности вегетативной регуляции у пациентов с ХБХ и ХБХО. 208
Особенности вегетативной регуляции у пациентов с ЖКБ до и после холецистэктомии. 222 ГЛАВА 6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНАЛИТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ПРИКЛАДНОЙ СТАТИСТИКИ В ЦЕЛЯХ ОПТИМАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА. 237
6.1 .Формирование базы данных в СУБД. 237
Корреляционный анализ 241
Кластерный анализ 245
Графическое изображение между некоторыми психовегетативными и клиническими признаками, построенное на основании анализа методом наименьших квадратов. 252
Прогнозирование ЖКБ 256 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 259 ВЫВОДЫ 273 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 275 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 275
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
АД - артериальное давление
АМо - амплитуда моды
БАД - биологически активная добавка
ВАР - вариационный размах
ВНС — вегетативная нервная система
ВПР — вегетативный показатель ритма
Время ЖП - время сокращения желчного пузыря при дуоденальном зондировании
ГБСГ - гепатобилисцинтиграфия
ГипоДЖВП — гипомоторная дисфункция желчевыводящих путей
ЖВП — желчевыводящие пути
ДЖВП - дисфункция желчевыводящих путей
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ЖП - желчный пузырь
ИВР - индекс вегетативного равновесия
ИН - индекс напряжения
КО - коэффициент ортопробы
ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия
ММК - метод малых квадратов
Мо - мода
МО - математическое ожидание
ОХ - острый холецистит
ПК — персональный компьютер
ПНЦ - подкорковые нервные центры
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ППП - пакет прикладных программ
ПСНС - парасимпатическая нервная система
ПХЭ - состояние после холецистэктомии
6 ПХЭС - постхолецистэктомический синдром СКО - среднеквадратичное отклонение СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности СНС - симпатическая нервная система СО - сфинктер Одди СРБ - с-реактивный белок СУБД - система управления базой данных СФЖП - сократительная функция желчного пузыря ТОХЭ - традиционная открытая холецистэктомия УДХК - урсодезоксихолевая кислота УЗИ - ультразвуковое исследование ФХК - фосфолипидно-холестериновый коэффициент ХБХ - хронический бескаменный холецистит
ХБХО - хронический бескаменный холецистит, сочетанныи с описторхозом ХДХК - хенодезоксихолевая кислота ХиХ - шкала невроза Хека и Хесса ХС - холестерин
ХХК - холато-холестериновый коэффициент ХЭ - холецистэктомия ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГЦ - энтерогепатическая циркуляция LF - медленные волны первого порядка MF - медленные волны второго порядка V - коэффициент вариации VLF - дыхательные волны
Введение к работе
Болезни желчевыводящих путей наиболее часто встречаются в структуре патологии органов пищеварения, составляя от них 80%. Частота этих заболеваний за последние 15 лет возросла вдвое (Ногаллер A.M., 1997, Иванчепкова Р.А., 2006, Sherloc S., 1998). По существующим статистическим данным, частота заболеваний желчевыводящих путей составляет 29,4 на 1000 населения, что выше заболеваемости острой пневмонией в 2-3 раза, язвенной болезнью желудка в 4 раза, бронхиальной астмой - в 20 раз. Патология желчевыводящих путей в настоящее время актуальная проблема, значение которой определяется не только медицинскими, но и социальными моментами в связи с частой выявляе-мостью в наиболее трудоспособном возрасте, высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности (Галкин В.А., 2003).
Актуальность проблемы дисфункциональных заболеваний желчевыводящих путей (ДЖВП) определяется значительной распространенностью данной патологии, трудностями ее диагностики, недостаточной эффективностью лечения, переходом функциональных расстройств в ряде случаев в органические заболевания (Капустин А.Ф., 1994). Рядом авторов доказано, что у всех больных с патологией желчевыделения страдает вегетативное обеспечение всех форм деятельности. В отечественной литературе выделяют хронический бескаменный холецистит как воспалительное заболевание, характеризующиеся поражением стенки желчного пузыря, в развитии которого основную роль играет инфекция (Циммерман Я.С., 2002). Дополнительные факторы включают: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипо- и атонии, нервно-психические перенапряжения, гиподинамию, нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный рефлкжс, наследственные факторы, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз), эндокринные расстройства (ожирение, дисменорея, нерегулярная половая жизнь).
На сегодняшний день в мире начитывается около 21 млн. человек, инфицированных данными видами паразитов (Курилович С.А., 2002). Распространенность трематод в различных регионах колеблется с большой частотой. В России насчитывается более двух млн. человек, пораженных описторхозом. Инвазирование населения в Западной Сибири достигает 51-82 %, в отдельных районах свыше 95 %. Комплекс патогенетических факторов - механический, токсический, нейрогенный, иммунологический, вторично-инфекционный при описторхозе приводит к многообразию изменчивости клинических проявлений (Тиличенко Ю.А., 1991). Одним из механизмов воздействия инфекции на степень литогенности желчи является дегидроксилирование желчных кислот под влиянием микробных ферментов: хенодезоксихолевая кислота превращается в литохолевую, которая не образует мицелл и, следовательно, способствует кристаллизации холестерина (БелобородоваЕ.В., 1999).
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Гребенев Л.А. и соавт., 1990; Галкин В.А., 1996; Leuschner U., 1999). По данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивается, а по материалам патологоанатомических исследований за 25 лет она возросла примерно в 2,8 раза (Логинов А.С. и соавт., 1993; Бурков С.Г. и соавт., 1994; Attili A.F. et al.. 1997; Martinez P.C. et at., 1997). Внедрение в широкую практику менее инва-зивных методов холецистэктомии расширило показания к этой операции. Все это способствовало тому, что в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии.
В зависимости от характера нарушения взаимосвязи ваго- и симпатико-тропных влияний возникают различные варианты дисфункции желчевыводя-щих путей с разнообразной клинической картиной (Westphal К., 1924; Брато-любова и соавт., 1983; Парцерняк С.А., 1996). В литературе имеются лишь
единичные работы, посвященные изучению психовегетативного статуса у пациентов с ЖКБ (Бурков С.Г., 1994; Вейн A.M., 2001; Бузунов А.Ф., 2003).
В связи с изложенным представляется актуальным изучение клинических и психовегетативных параллелей билиарных дисфункций, воспалительных и паразитарных поражений желчевыводящих путей и ЖКБ до и после холеци-стэктомии. Патогенез этой группы заболеваний не до конца изучен. Существенная роль психологических особенностей больных и вегетативных дисфункций в настоящее время очевидна, но конкретные механизмы влияния этих факторов на состояние билиарного тракта изучены фрагментарно. Целостная концепция патогенеза патологии желчевыводящих путей, отражающая современные данные о значении психовегетативных факторов не сформулирована.
Цель исследования
Повышение эффективности лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий при билиарной патологии различной этиологии и патогенеза на основании разработки концепции взаимосвязи патогенеза, клинической картины и течения заболеваний билиарного тракта - с индивидуальными личностными психовегетативными особенностями и разработка принципов прогнозирования и оптимизации лечения с учетом индивидуальных особенностей пациентов.
Задачи исследования
Провести оценку изменений показателей психологического статуса пациентов с билиарной патологией - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэкто-мии.
Провести оценку изменений показателей вегетативного статуса пациентов с билиарной патологией различной этиологии и патогенеза — гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит,
ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.
Провести анализ диагностической значимости изменений основных показателей литогенности желчи при билиарной патологии различной этиологии и патогенеза - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.
Патогенетически обосновать и клинически апробировать схему комплексной диагностики у пациентов с билиарной патологией различной этиологии и патогенеза - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.
Составить корреляционную матрицу для множественного регрессионного анализа патогенетических факторов, диагностических и прогностических критериев при развития различных форм билиарной патологии - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменньтй холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.
Оценить патогенетическую значимость изменений психовегетативного статуса при билиарной патологии различной этиологии и патогенеза - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.
Разработать и клинически апробировать способы коррекции изменений психовегетативного статуса пациентов с различной патологией билиарной системы - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.
11 Научная новизна
Впервые установлено, что изменения психовегетативного статуса у больных с билиарной патологией (гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии) значительно повышается уровень тревожности и нейротизма, повышается симпатическая активность и снижаются адаптационные возможности вегетативной регуляции.
Впервые показано, что изменения психовегетативного статуса, обусловленные индивидуальными личностными психологическими особенностями, являются одним из этиопатогенетических факторов развития функциональных расстройств билиарного тракта, хронического холецистита и желчнокаменной болезни.
Впервые разработана корреляционная матрица для множественного регрессионного анализа патогенетических факторов, диагностических и прогностических критериев при развитии различных форм билиарной патологии, клиническое применение которой позволяет повысить информативность и объективность диагностики и прогноза развития желчнокаменной болезни.
Впервые доказано, что одним из необходимых условий повышения эффективности лечения и реабилитации при гипомоторной дисфункции желчевы-водящей системы, хроническом бескаменном холецистите, ассоциированном и не ассоциированном с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии, является фармакологическая коррекция изменений психовегетативного статуса с учетом индивидуальных психологических особенностей пациента.
Установлено, что наличие описторхоза у больных с хроническим бескаменным холециститом является одним из этиопатогенетических факторов усиления нарушений вегетативного статуса и литогенности желчи, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения таких больных.
Теоретическая и практическая значимость
Разработан и предложен комплексный метод диагностики различных заболеваний билиарного тракта, включающий в себя не только исследование клинического характера (объективные данные, дуоденальное фракционное ми-нутированное зондирование, динамическое УЗИ, гепатобилисцинтиграфию, биохимическое исследование желчи), но также динамическую оценку состояния вегетативной нервной системы и психологических индивидуальных особенностей каждого пациента.
Разработаны и предложены принципы оптимизации лечения и реабилитации больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэкто-мии с учетом особенностей психовегетативного статуса. Разработанные схемы лечения и реабилитации этапны и применимы от доклинической функциональной патологии до органической патологии, включая состояние после холеци-стэктомии.
Установлена взаимосвязь между моторно-эвакуаторной функцией желчевыводящих путей, литогенностью желчи, состоянием систем адаптации и психологическими особенностями пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии
Разработан метод прогнозирования вероятности развития желчнокаменной болезни у пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии с учетом психовегетативных признаков. Предложено уравнение множественной регрессии I ЖКБ = 1,05 + (-0,72-CKOl) + (-0,002-AMol) + (-0,0009-ИНІ) + (-0,0007-ИВРІ) + (-0,0008-ХиХ), где при значении индекса 2 в
этих пределах и ниже, риск развития ЖКБ минимален. Если индекс прогноза Z ЖКБ > 0,628, то риск развития патологии билиарного тракта по типу ЖКБ максимален.
5. Предложены методы фармакологической коррекции психовегетатив
ного статуса у пациентов с патологией билиарного тракта: антидепрессант флу-
воксамин по 50 мг 1 раз в сутки на ночь пациентам с хроническим бескамен
ным холециститом, ассоциированным с описторхозом после дегельминтизации
в течение 6 месяцев; анксиолитик гидроксизина гидрохлорид по 25 мг - 2 раза в
сутки пациентам после холецистэктомии в течение 1 месяца.
6. По результатам работы исследования изданы четыре методические
рекомендации: «Диетотерапия и фитотерапия желчнокаменной болезни», «Ме
тоды исследования желчевыводящих путей», «Вегетативная дистония в тера
певтической практике», «Постхолецистэктомический синдром: диагностика,
консервативное лечение».
Положения, выносимые на защиту
Клиническая картина заболеваний билиарного тракта складывается из болевого абдоминального синдрома, синдрома билиарной диспепсии и синдрома вегетативной дисфункции и принципиально не зависит от нозологической формы.
Одним из этиопатогенетических факторов развития патологии билиарного тракта являются личностные психологические особенности, снижающие стрессоустойчивость пациентов.
Независимо от этиологии, важным звеном патогенеза поражения билиарного тракта является вегетативная дисфункция.
Повышение литогенности желчи имеет место при заболеваниях билиарного тракта с его гипомоторной дисфункцией.
Противопаразитарное лечение при хроническом холецистите, ассоциированном с описторхозом, не устраняет существующую вегетативную дисфункцию.
Фармакологическая коррекция повышенной тревожности, невротиза-ции и вегетативных дисфункций благоприятно влияет на течение заболеваний билиарного тракта.
Фармакотерапия дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде улучшает результаты реабилитации больных.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы используются в терапевтических, хирургических и амбулаторных отделениях МУЗ ГКБ №2 и областном гепато-логическом центре МУЗ ГКБ №3, клинико-диагностическом центре ГОУ ВПО КемГМА Росзрава. Внедрены в учебный процесс кафедр поликлинической терапии и ОВП, подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой помощи ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, кафедры терапии ФПК и ГШС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Данные диссертационной работы использованы при составлении 4 методических рекомендаций, утвержденных ДОЗН АКО.
Материалы исследования вошли в монографии «Вегетативные и психосоматические расстройства при заболеваниях органов пищеварения» (Кемерово, 2004), «Клинические и психовегетативные аспекты патологии билиарного тракта» (Кемерово, 2008), учебно-методические пособия: «Диетотерапия и фитотерапия желчнокаменной болезни» (Кемерово, 2006), «Методы исследования желчевыводящих путей» (Кемерово, 2006), «Вегетативная дистония в терапевтической практике» (Кемерово, 2007), «Постхолецистэктомический синдром: диагностика, консервативное лечение» (Кемерово, 2007).
По результатам исследования получены: Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «КОРВЕГ» №2000610883 от 08.09.2000 г.; Патент на изобретение - «Способ лечения гипертонически-гиперкинетической формы дискинезии желчевыводящих путей у лиц молодого возраста»,
№2195284 от 17.12.02г.; приоритетное решение на получение Патента на изобретение «Способ коррекции психовегетативных нарушений у пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии» № 2008137014 от 17.09.2008 г.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались на областных гастроэнтерологических конференциях в г. Кемерово в 2002-08 гг. На проблемной комиссии ЦНИЛ ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, проблемной комиссии кафедры терапии ФПК и ППС СибГМУ Росздрава. На 10-16-й межрегиональных конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2002-08 гг.). На 5-8-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологичес-кие и этно- экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» с международным участием (Красноярск, 2004-07 гг.). На второй Всероссийской научно- практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения (Ленинск-Кузнецкий, 2004 г.). На Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (Ленинск-Кузнецкий, 2008 г.). В региональной научно-практической конференции «Психотерапия и качество жизни» (Новосибирск, 2007 г.). На второй международной научной конференции «Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006 г.). На первой межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2007 г.). На третьей Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматртческие и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007 г.). На выездном пленуме НОГР «Новые горизонты в гастроэнтерологии» (Ижевск, 2006г.). На 12-й, 13-й и 14-й Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2006-2008 гг.). На десятом Юбилейном международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2008» (Санкт-Петербург, 2008 г.). На расширенном заседании апробацион-
16 ной комиссии по. специальности 14.00.05. — «Внутренние болезни» ГОУ ВПО СибГМУ от 21 ноября 2008 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 83 печатные работы, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук - 9, две монографии, 4 методических пособия.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, их обсуждений и статистической обработки материалов, заключения и выводов, иллюстрирована 15 рисунками и 101 таблицей. Указатель литературы содержит 627 источников, в том числе 167 зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Разработка концепции комплексного обследования пациентов, объективный осмотр, проведение анкетирования и обработка анкет, исследование вегетативного статуса, проведение минутированного дуоденального зондирования, исследование желчи, консультирование и консервативное лечение пациентов, сбор материалов, их систематизация, анализ и статистическая обработка, написание статей, тезисов, монографий, докладов и диссертации выполнены лично автором.
