Введение к работе
Актуальность проблемы.
Актуальность проблемы обосновывается медицинской аксиомой: ранняя диагностика - залог успешной терапии заболевания, а также ростом в России числа больных АГ и ИБС (Бритов АН. с соавт., 2002; Оганов Р.Г., 2003; Чазова И.Е., 2003). Это два ведущих заболевания, приводящие к хронической сердечной недостаточности - ХСН (Michel D.,1989; Kannel W. et al, 1991), которая опережает по снижению качества жизни онкопатологию, инсульты, инфаркты миокарда и все другие заболевания (Кушаковский М. С, 1997; Беленков Ю. Н., 2000; Stewart A.L., 1989; Kalon К. et al., 1993). Смертность от ХСН продолжает оставаться высокой: 50% больных умирает в течение 4 лет (Chatterjee К., Stern L.,1983; Carlier J., 1986), при тяжелой степени - 25% в первый год от начала заболевания (Cowite М. R. et al., 1998; Ryden L. et al.,1999). ХСН в половине случаев протекает бессимптомно (Сидоренко Б.А с соавт., 2002; McDonagh ТА., 1997) и, возможно, частота её скрытых вариантов соответствует невидимой части айсберга (Мареев В.Ю.,1999). Число правильных диагнозов ХСН при первичном обследовании составляет 25-50%, атолько клиническая диагностика даёт ещё более высокий уровень ошибок (Weeldon N.M. et. al.,1993; Cleland J.G.F. et al.,1997; Cowie M.J. et. al.,1998; Hobbs F.D.R et. al.,1998). Кардиологи больше исследуют левожелу-дочковую ХСН, чем правожелудочковую, возникающую в связи с бронхообструктивным синдромом, при появлении которой выживаемость в первые 3 года составляет 40% (Butler J., 1994).
ИБС, особенно у мужчин, дебютирует до 59,3% случаев в острой и фатальной форме (Мельников А.В., 2003; D Agostino R.B., 2000), причём внезапная смерть в 74% случаев - итог коронарного тромбоза (Davies M.J. et al., 1984). В структуре АГ её I ст. встречается в 3 и 10 раз чаще, чем II и Ш ст. (Куделькина Н.А с соавт., 2002; Галявич АС. с соавт., 2003). Можно предположить, что преморбидная АГ ещё более распространена, чем АГ I ст.
Несмотря на значительное число исследований, остаются противоречивыми представления о причинах возникновения и значении классических (основных) и ряда новых (дополнительных) факторов риска (ФР) АГ, ИБС, ХСН.
В клинике внутренних болезней технизация медицины за последние полвека не повы ла качество диагностики (Поставит В.А.,
Pl> ДИОЫАЛкЫАЯ
'^'ІПОТЕКА
ОЭ MO%Et6Y
1991). Частота ошибок обнаруживается: при вскрытии в 13-22% госпитальной (Давыдовский И.В.,1928, 1962, 1968; Леонова В.А. с соавт.,1982; Пермяков Н.К.,1991), в частности, по ИМ - в 53,3% (Си-любин В.Г.с соавт., 1988) идо 44% случаев догоспитальной диагностики (Шестаков В. П., 1974; Schrombgens Н.Н., 1979), в частности, по ИБС - в 17,8-52% (ПшонникС.С. с соавт.,1986; Марцевич СЮ. с соавт., 1999). Имеющийся разрыв между инструментальными возможностями врачей общей практики и врачей кардиоотделений (Воробьев ПА. с соавт., 2000; Follat R, 2000) определяет объективную тенденцию к "применению простейших методов" диагностики у больных с ХСН (Мареев В. Ю.,1999; Davie АР. et. al, 1996).
Цель исследования. Обоснование направления в распознавании ранних или скрытых (доклинических) стадий хронической сердечной недостаточности и основных заболеваний, приводящих к ней, с использованием комплексадоступных общеврачебных неинвазивных методов диагностики, обозначаемых как "щадящая диагностика".
Задачи исследования:.
Системный анализ диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями и обоснование путей их превенции и оптимизации диагностики.
Комплексное обследование клиническими, клинико-социоло-гическими и инструментальными методами организованной популяции научно-технической интеллигенции по АГ и ИБС и оценка диагностической значимости основных и большого круга (свыше 100) дополнительных факторов риска (в сравнении с таковыми у здоровых и больных, перенёсших инфаркт миокарда).
Разработка методов "щадящей диагностики" доклинических стадий ИБС, АГ и бронхообструктивного синдрома, доступных для применения на догоспитальном этапе (на основе математической обработки исследуемых основных и дополнительных факторов риска и оценки значимости гемодинамических параметров велоэргомет-рической пробы).
Рассмотрение у госпитальных больных структуры ХСН, особенностей развития первичных левожелудочковой (в связи с АГ и ИБС) и правожелудочковой (в связи с бронхообструктивным синдромом) ХСН, выявление факторов рискай разработка методов объективизации диагностики доклинической стадий ХСН.
5. Проведение клинико-философского анализа полученных данных в свете проблемы причинности в медицине, исходя из прикладной цели - оптимизации диагностики скрытых (доклинических) стадий основной кардиальной патологии:
Научная новизна работы:
Дано обоснование с клинико-гносеологических позиций оригинальной классификации причин диагностических ошибок и прове-денаразносторонняя количественная оценкадефектов врачебного диагностического процесса. Установлено, что диагностическая ошибка - результат комплекса причин объективного и преимущественно субъективного, в том числе деонтологического и диалектико-логи-ческого характера, причем, последние - облигатны.
Выявлены у обследованной группы лиц научно-технической интеллигенции: уровень и характер сердечно-сосуцистой дезадаптации; особенности распространения ИБС и АГ; частота их скрытых и недиагно-стируемых случаев; специфика основных и дополнительных ФР ИБС и АГ. Произведена количественная оценка их значения, и на этой основе разработаны способы диагностики доклинической стадии ИБС и АГ.
Определены ФР и особенности структуры: левожелудочковой ХСН - у госпитальных больных с кардиальной патологией, правожелудочковой ХСН - у госпитальных больных с бронхообструктивным синдромом. Установлена структура и характер случаев сочетанного первичного поражения левого и правого желудочков сердца, обоснована необходимость в количественной (балльной) шкале градации одышки.
Доказана высокая информационная ценность регистрации гиперфункционального состояния миокарда как способа распознавания доклинических стадии ХСН при первичном поражении правого и левого желудочков сердца по данным ЭКГ.
Установлен феномен диссоциации функций правого и левого желудочков сердца у больных: с первичным поражением правого желудочка (при бронхообструктивном синдроме); с первичным поражением левого желудочка (при АГ) методом количественной оценки ЭКГ. На его основе разработаны способы диагностики бессимптомной левожелудочковой ХСН, ранней стадии правожелудочковой ХСН. и контроля эффективности их лечения (патенты: № 2192161 от 10.11.2002, № 2202270 от 20.04.2003, № 2202271 от 20.04.2003, № 2202938 от27.04.2003).
Разработаны доступные для врачей общей практики способы прогнозирования развития гипертонической болезни, обструктивного бронхита и диагностики "доишемической" стадии ИБС на основе математической обработки гемодинамических параметров велоэрго-метрической пробы (авторское свидетельство № 1782535 от 25.04.1991, патент№ 2127078 от 10.03.1999).
Сформулировано современное определение хронического лёгочного сердца, предложена стратификационная шкала его рискай классификация степени тяжести.
Обоснован (клинически и методологически) принцип рассмотрения элементов патогенетической цепи ХСН при первичном поражении правого и левого желудочков сердца как самостоятельных и сосуществующих ФР её развития.
Предложена оригинальная гипотеза и сформулирована определение причинности заболеваний в плане развития идеи И. В. Давыдовского (1962) о причинности в медицине.
Практическая значимость работы:
Обоснование путей улучшения качества (оптимизации) диагностики на догоспитальном этапе ведения больных.
Оценка диагностического значения комплекса факторов риска в возникновении АГ, ИБС и ХСН.
Разработка и предложение способов диагностики (и прогнозирования) ранних или скрытых (доклинических) стадий артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, бронхообструктив-ного синдрома и хронической сердечной недостаточности и контроля эффективности её лечения:
способ диагностики ранней стадии левожелуцочковой ХСН по количественной оценке гиперфункционального состояния левого желудочка (ЛЖ) сердца у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца;
способ диагностики ранней стадии правожелудочковой ХСН по количественной оценке гиперфункционального состояния правого же-луцочка (ПЖ) сердца у больных с бронхообструктивным синдромом;
способ диагностики бессимптомной сердечной недостаточности у больных с артериальной гипертонией;
- способ ранней диагностики хронического легочного сердца
(ХЛС) и правожелуцочковой хронической сердечной недостаточно
сти (ПЖХСН).
способ прогнозирования гипертонической болезни;
способ диагностики скрьпой (доклинической и доишемичес-кой) стадии ишемической болезни сердца;
способ диагностики доклинической стадии бронхообструктив-ного синдрома;
способ диагностики у практически здоровых лиц доклинической стадий ишемической болезни сердца;
способ диагностики у лиц с ишемической болезнью сердца-возможного инфаркта миокарда, перенесенного субклинически, или приверженности к нему;
способ диагностики у практически здоровых лиц возможного инфаркта миокарда, перенесенного субклинически, или приверженности к нему;
способ оценки эффективности лечения декомпенсированного хронического легочного сердца и хронической правожелудочковои сердечной недостаточности с использованием стандартной ЭКГ;
способ оценки эффективности лечения хронической сердечной недостаточности с использованием многоступенчатой системы оценки одышки как интегративного показателя ДН и ХСН, рекомендуемый в случаях сочетания бронхообструктивного синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС и/или АГ).
> Предложения и рекомендации:
предложена шкала стратификационных уровней риска развития хронического легочного сердца и правожелудочковои хронической сердечной недостаточности;
современное определение и классификации степеней тяжести хронического легочного сердца и правожелудочковои хронической сердечной недостаточности.
В итоге в работе обосновано направление - "щадящая диагностика" ранних пли скрытых (доклинических) стадий хронической сердечной недостаточности и основных заболеваний, приводящих к ней, отличающееся неинвазивным;достаточно экономичным, доступным, достоверным, доказательным распознаванием на догоспитальном этапе указанных заболеваний.
Внедрение результатов исследований в практику.
Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности кафедры госпитальной терапии Ижевской государственной медицинской академии; в Республиканском клиническом
кардиологическом диспансере - РККД (РКБ № 3 с 2002 г.), в специализированных отделениях: артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, неотложной кардиологии, неотложных состояний, отделений поликлиники и дневного стационара; в МСЧ "Ижмаш", в специализированных отделениях: пульмонологическом, терапевтическом, артериальной гипертонии, инфаркта миокарда.
Разработано информационное письмо "Диагностикадоклиничес-ких стадий хронической сердечной недостаточности", утверждённое для использования в лечебных учреждениях МЗ Удмуртской Республики. Основные положения диссертационной работы, касающиеся вопросов диагностики ХСН, АГ, ИБС и бронхообструктивного синдрома, используются в лекционных материалах и на практических за-нятияхдля студентов, интернов, ординаторов кафедры госпитальной терапии и курсантов факультета повышения квалификации врачей Ижевской государственной медицинской академии:
Ряд положений диссертации защищены охранными документами: авторское свидетельство № 1782535 от 25.04.1991; патент № 2127078-от 10.03.1999; патент № 2192161 от 10.11.2002; патент № 2202270 от 20.04.2003, патент № 2202271 от 20.04.2003; патент № 2202938 от 27.04.2003; приоритетные свидетельства № 2003121257/022469 от 17.07.2003; № 2003126858/028694 от02.09.2003, № 2003126860/028696 от 02.09.2003; № 2003126861/028697 от02.09.2003.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней (с курсом лучевых методов диагностики, терапии и военно-полевой терапии) , внутренних болезней ФПК ПП (с курсом поликлинической терапии) Ижевской государственной медицинской академии и врачей Республиканского кардиологического клинического диспансера (РККД), МСЧ "Ижмаш" в 1999-2004 гг. Положения диссертации также докладывались: на XVIII Всесоюзном съезде терапевтов: "Пред-болезнь, болезнь, выздоровление" (Ленинград, 1981); на Пленуме Всесоюзного научного общества терапевтов (Ташкент, 1982); на V Всероссийском съезде терапевтов (Москва, 1982); на III, IV, V Всероссийских съездах кардиологов (Свердловск, 1985; Пенза, 1991; Челябинск, 1996); на конференции АН СССР, Института философии АН СССР (Москва, 1986); на рабочем совещании ВНМОТ, ПКВБ и ПКК МЗ РСФСР (Астрахань, 1987); на Пленуме Всесоюзного науч-
ного общества терапевтов (Ташкент, 1987); на научной конференции Тартуского университета (Тарту, 1988); на Всероссийской научной конференции кардиологов (Ленинград, 1993; Н-Новгород,1994; С-Петербург, 1995; Москва, 2001); на7,8,9,1 Ои 12 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1997,1998,1999,2000;. 2002); на. Российском национальном кардиологическом конгрессе (Москва,2000, 2003); на Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2001,2004).
Основные положения, выносимые на защиту..
Диагностика как один из ответственных и преимущественно
субъективных актов врачевания, особенно, в распознавании заболеваний на догоспитальном этапе, определяющих сверхсмертность в России (ИБС, АГ, ХСН), требует её оптимизации за счет большей объективизации диагностического процесса и применения элементов доказательности.
Сбор анамнеза остается важнейшей информационной основой в диагностическом процессе и его недооценка, как в плане собирания, так и в плане трактовки, оказывается главной составляющей в числе дефектов, приводящих к ошибочному диагнозу. Применение к анамнезу регламентирующих и математических начал в распознавании, в частности, скрытых (доклинических) стадий заболеваний представляет значительный резерв в оптимизации диагностики.
Дистанция между техническими достижениями инструментальной диагностики и ограничениями, включая экономические, в возможности её применения надогоспитальном этапе в общеврачебной практике может быть сокращена за счет применения "щадящей диагностики", использующей известные рутинные и неинвазивные способы (ЭКГ, спирографию, велоэргометрию и др.) в сочетании с математической оценкой получаемых данных, отличающейся достаточной экономичностью, доступностью, достоверностью, доказательностью догоспитальной диагностики (и прогностики) при распознавании ранних (доклинических) стадий ИБС, АГ, ХСН и бронхообст-руктивного синдрома.
Факторы риска ИБС, АГ, ХСН и бронхообструктивного синдрома, преимущественно используемые на практике для формирования групп риска, могут выполнять индивидуальную диагностическую и прогностическую роль в конкретной клинической ситуации, если исходить из нашей гипотезы причинности заболеваний, как интегрального значе-
ния "критической массы" факторов риска, математическая оценка которых обеспечивает им эту диагностическую функцию.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 50 печатных работ, в том числе: монография -1, патентов на изобретения - 6, статей в реферируемых журналах - 7, методическое указание МЗ РФ - 1.
Структура и объем диссертации.
