Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о сердечно-сосудистых нарушениях у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ 12
1.2. Методы коррекции артериальной гипертензии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика больных и методов исследования 48
2.2. Клиническая характеристика больных с терминалыюй стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе 54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. показатели центральной гемодинамики и суточного мониторирования артериального давления у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ 62
ГЛАВА 4. Показатели центральной гемодинамики и суточного мониторирования артериального давления у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ и ингибиторы АПФ 72
4.1. Показатели центральной гемодинамики и суточного мониторирования артериального давления у больных с терминалыюй стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ и моэксиприл в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии ... 79
4.2. Показатели центральной гемодинамики и суточного мониторирования АД у больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ и моэксиприл в зависимости от пола 86
ГЛАВА 5. Качество жизни пациентов, получающих лечение моэксиприлом 91
Заключение 98
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Современные представления о сердечно-сосудистых нарушениях у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ
- Клиническая характеристика больных с терминалыюй стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе
- Показатели центральной гемодинамики и суточного мониторирования артериального давления у больных с терминалыюй стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ и моэксиприл в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии
- Показатели центральной гемодинамики и суточного мониторирования АД у больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ и моэксиприл в зависимости от пола
Введение к работе
Актуальность проблемы
Терминальная хроническая почечная недостаточность (тХПН) является исходом многих заболеваний почек. В последнее время нередко отмечается рост развития хронической почечной недостаточности (ХПН) у лиц молодого и среднего возраста, что в свою очередь является причиной ранней инвалидиза-ции, а также смерти больных трудоспособного возраста [44, 74, 140,142].
Артериальная гипертония (АГ) не только определяет темп прогрессиро-вания почечной недостаточности, но и является одним из важнейших факторов летальности больных.
Так, по данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации и Почечных реестров США и Японии, сердечно - сосудистые нарушения (ССН) — наиболее частая причина смерти больных с выраженной и терминальной ХПН (как до начала лечения с замещением функции почек, так и во время диализного лечения и после трансплантации почек) - 30-52% всех случаев общей летальности. Уровень кардиальной летальности у лиц с ХПН в 5-20 раз выше, чем в общей популяции. В структуре общей летальности больных с ХПН инфаркты миокарда составляют 7-25%, внезапная кардиальная смерть - 12-27%, застойная сердечная недостаточность - до 37% и тампонада сердца - 3-8% [8].
Бурное прогрессирование диализных технологий привело к значительному увеличению длительности жизни больных с тХПН [115]. Это создает экономические и социальные проблемы для здравоохранения и общества в целом. Во-первых, лечение этой категории больных является дорогостоящим, поскольку включает хронический гемодиализ или пересадку почки, во-вторых, результаты лечения оставляют желать лучшего: продолжительность жизни больных ХПН на фоне применения гемодиализа составляет 5-Ю лет, а значительная часть погибает быстро - в течение 2-3 лет от ССН [116].
Основная проблема симптоматического лечения терминальной ХПН -
гипотензивная терапия, которая непосредственно влияет на прогрессировать поражения почек и развитие летальных осложнений.
Для лечения нефрогенной гипертонии наиболее предпочтительно использовать антипшертензивные препараты, которые: воздействуют на патогенетические механизмы развития артериальной гипертонии, не снижают кровоснабжение в почках и не угнетают почечные функции, способны корригировать внутриклубочковую гипертензию, не вызывают нарушений метаболизма и дают минимальные побочные эффекты. В настоящее время для лечения больных с нефрогенной артериальной гипертонией используют 4 класса гипотензивных лекарственных средств: ингибиторы ангиотензпнпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты ангиотензиновых АТИ]А-рецепторов, антагонисты кальция, в-блокаторы, диуретические средства [47].
Пациенты, находящиеся на гемодиализе, обычно получают комбинацию из двух и более гипотензивных препаратов, которые не соответствуют современным требованиям. "Оптимальная" антигипертензивная терапия должна обеспечивать:
- эффективный 24-часовой контроль АД при однократном приеме и снижение
нагрузки давлением;
- "мягкую" гипотензивную активность со снижением вариабельности АД;
снижение нагрузки давлением и, в первую очередь, нагрузки САД в ночные часы;
ослабление волны роста давления в утренние часы, которая ассоциируется с максимальным риском сердечно-сосудистых осложнений;
должна обладать протективным действием на органы мишени, в частности кардно - и нефропротективным.
В современной клинической практике предпочтение отдается препаратам ингибиторам АПФ пролонгированного действия, назначаемым 1 раз в сутки. По данным литературы, исследований по применению пролонгированных ингибиторов АПФ у больных с тХПН, получающих заместительную терапию гемо-
диализом, не проводилось.
Цель работы:
Исследовать эффективность моэксиприла по данным анализа центральной гемодинамики и суточного мониторирования артериального давления у больных с терминальной ХПН, находящихся на программном гемодиализе.
Задачи:
Оценить особенности артериальной гипертензии у больных с тХПН по данным ЭХО-КГ и суточного мониторирования артериального давления.
Исследовать влияние моэксиприла на показатели центральной гемодинамики и суточного профиля АД у больных с артериальной гипертензией, находящихся на программном гемодиализе.
Дать характеристику эффективности применения моэксиприла в зависимости от степени тяжести АГ и пола пациентов с терминальной ХПН, находящихся на программном гемодиализе.
Определить влияние моэксиприла на «качество жизни» больных с терминальной ХПН и артериальной гипертензией, находящихся на программном гемодиализе.
Научная новизна
Впервые проведено клинико-функциональное исследование эффективности применения ингибитора АПФ пролонгированного действия моэксиприла у больных с терминальной ХПН, получающих программный гемодиализ.
Показано, что у больных с тХПН по мере прогрессирования АГ нарастает гипертрофия миокарда и снижение общей сократительной способности левого желудочка. Наблюдается значительное повышение средних значений САД и ДАД, вариабельности и индексов времени САД и ДАД в дневное и ночное вре-
мя, величины утреннего подъема систолического и диастолического артериального давления, а также скорости утреннего подъема САД, снижение СНС по сравнению с показателями у здоровых лиц.
Установлено, что применение препарата моэксиприла в виде 6 недельного курса приводит к уменьшению показателей гипертрофии левого желудочка, улучшению сократительной способности миокарда, улучшению суточного профиля АД за счет достоверного снижения САД и ДАД в дневное и ночное время, вариабельности дневного и ночного ДАД, индексов времени САД и дневного ДАД, а также увеличения степени ночного снижения ДАД и снижения скорости утреннего подъема САД.
Обнаружено, что моэксиприл оказывает более выраженное гипотензивное действие у больных с тХПН и АГ III ст., по сравнению с больными с тХПН и АГ I-II ст., а также более значительное влияние на утреннюю динамику АД у женщин по сравнению с мужчинами.
Впервые показано позитивное влияние моэксиприла на показатели качества жизни больных с тХПН, находящихся на гемодиализе, особенно характеризующих физическое состояние больных.
Практическое значение
Больным с тХПН, получающих программный гемодиализ с целью адекватного достижения целевого уровня АД и контроля АД в течение суток необходимо проводить суточное мониторирование АД с оценкой дневного и ночного САД и ДАД, уровня ночного снижения АД, величины и скорости подъема утреннего АД.
Выявлено благоприятное влияние моэксиприла в дозах от 7,5 до 15 мг один раз в сутки на показатели центральной гемодинамики, суточного профиля АД, особенно у больных с тХПН и АГ III ст., а также у лиц женского пола. Показано улучшение некоторых показателей качества жизни больных, получающих моэксиприл, которые можно использовать для оценки эффективности ле-
чения больных с тХПН, находящихся на программном гемодиализе. Основные положения выносимые на защиту
У больных с тХПН и АГ по мере прогрессирования АГ нарастает гипертрофия миокарда и снижение общей сократительной способности левого желудочка, наблюдается превышение средних значений систолического и диа-столического АД, вариабельности и индексов времени САД и ДАД в дневное и ночное время, величины утреннего подъема САД и ДАД, а также скорости утреннего подъема САД.
Применение моэксиприла у больных с артериальной гипертензией, находящихся на программном гемодиализе, приводит к уменьшению показателей гипертрофии левого желудочка, улучшению сократительной способности миокарда, улучшению суточного профиля АД за счет достоверности снижения САД и ДАД в дневное и ночное время, вариабельности дневного и ночного ДАД, индексов времени САД и дневного ДАД, а так же увеличения степени ночного снижения ДАД и снижения скорости утреннего подъема САД.
Терапия моэксиприлом оказывает более выраженное гипотензивное действие у больных с тХПН и АГ III ст., по сравнению с больными с тХПН и АГ 1-Й ст., а также более значительное влияние на утреннюю динамику АД у женщин по сравнению с мужчинами.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2004), Санкт-Петербургском международном нефрологическом семинаре (С.-Петербург 2003, 2005), XII ежегодной научно - практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005), VI съезде Научного общества нефрологов России (Москва, 2005).
11 Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Внедрение в практику
Результаты внедрены в клиническую практику работы нефрологического отделения и отделения гемодиализа ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», а также используется на учебных занятиях со студентами, врачами -интернами, клиническими ординаторами, на курсах повышения квалификации и профессиональной переподготовки по разделу «Нефрология» ГОУ ВПО Тюм-ГМА Росздрава.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах, содержит 27 таблиц, 2 рисунка. Состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 отечественных и 60 иностранных источников.
Современные представления о сердечно-сосудистых нарушениях у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ
В последние годы внимание исследователей привлекает большая группа заболеваний, ведущим клиническим проявлением которых является хроническая почечная недостаточность с артериальной гипертонией [88]. За последние 20 лет благодаря успехам антигипертензивной терапии удалось существенно снизить смертность больных АГ от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта [219]. Однако частота развития хронической почечной недостаточности у больных АГ практически не изменилась [35]. По большим статистикам США и Западной Европы примерно 1/3 ее составляют больные эссенциалыюй АГ в стадии ХПН и терминальной стадии хронической почечной недостаточности. В России процент больных с эссенциалыюй АГ в стадии выраженной ХПН значительно ниже, и эта группа представлена преимущественно больными с первично-почечными заболеваниями и диабетом.
Причиной объединения этих пациентов в одну группу является тот факт, что взаимоотношение АГ и ХПН приводит к быстрому прогрессированию как АГ, так и ХПН [88]. В многоцентровых исследованиях, посвященных изучению различных аспектов ССН при ХПН, показано, что АГ, ишемическая болезнь сердца (ИБС), желудочковые аритмии и сердечная недостаточность являются факторами неблагоприятного прогноза и риска развития внезапной смерти. Так, по данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации и Почечных реестров США и Японии, ССН - наиболее частая причина смерти больных с выраженной и терминальной ХПН (как до начала лечения с замещением функции почек (ЛЗФП), так и во время диализного лечения и после трансплантации почек) - 30-52% всех случаев общей летальности. Уровень кардиалыюй летальности у лиц с ХПН в 5-20 раз выше, чем в общей популяции. В структуре общей летальности больных с ХПН инфаркты миокарда составляют 7-25%, внезапная кардиальная смерть - 12-27%, застойная сердечная недостаточность - до 37% и тампонада сердца - 3-8% [9]. Длительность и качество жизни больных с тХПН на гемодиализной терапии зависит от множества факторов. На сердечно-сосудистую систему больных с ХПН негативное влияние оказывают перманентная уремическая интоксикация, артериальная гипертония, анемия. Нарушение водно-электролитного баланса, метаболический ацидоз и ряд других факторов. Суммарное влияние вышеперечисленных факторов реализуется в виде сердечной недостаточности (СН). Бурное прогрессирование диализных технологий привело к значительному увеличению длительности жизни больных с тХПН [115].Это создает экономические и социальные проблемы для здравоохранения и общества в целом. Во-первых, лечение этой категории больных является дорогостоящим, поскольку включает хронический гемодиализ или пересадку почки, во-вторых, результаты лечения оставляют желать лучшего: продолжительность жизни больных ХПН на фоне применения гемодиализа составляет 5-10 лет, а значительная часть погибает быстро - в течение 2-3 лет от ССН [116].
Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью нефронов при первичных или вторичных хронических заболеваниях почек. Частота ХПН колеблется в различных странах в пределах 100-600 на 1 млн. взрослого населения. Лиц трудоспособного возраста приводят к ХПН первичный хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропа-тия, нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани, хронический пиелонефрит. В старческом возрасте ХПН чаще является исходом генерализованного атеросклероза, гипертонической болезни, диабета, подагры, урологических и онкологических заболеваний [107].
Темпы прогрессирования ХПН прямо пропорциональны скорости склерозирования почечной паренхимы и во многом определяются этиологией и активностью нефропатии. Так, наиболее высоки естественные темпы прогрессирования при активном волчаночном нефрите, диабетической и амилоидной нефропатии. Значительно медленнее прогрессирует ХПН при хроническом пиелонефрите, подагрической нефропатии, поликистозе.
У 95% населения в возрасте 40-50 лет уже 10% действующих нефронов склеро-зированы. По данным аутопсии, к старости наступает дистрофия, а затем и атрофия почечной ткани, выражающаяся в уменьшении массы и размеров органа на 20-30%. Подкапсульная поверхность почек приобретает зернистый вид с участками западения и выбухания. Отмеченные изменения преобладают у мужчин. Возрастная перестройка структуры и функции почек изменяет канальце-вый транспорт веществ, в том числе снижается реабсорбция глюкозы, возникает тенденция к развитию ацидоза, наступает дисбаланс электролитов и т.д. Страдает почечная гемодинамика (эффективный почечный плазмоток снижается с 650 до 250 мл/мин), сокращается объем клубочковой фильтрации (с 120 до 60 мл/мин) и т.д. В возрасте 30 лет у здоровых лиц возникает процесс снижения скорости почечного кровотока за каждое последующее десятилетие на 7,5-8 мл/мин. Однако у 30% населения в возрасте старше 40 лет сохраняется нормальная почечная функция или она даже активизируется [203]. В экстремальных условиях или при хронических воспалительных процессах почечной ткани, компенсаторные возможности стареющей почки быстро исчерпываются, развивается почечная недостаточность различной степени тяжести. На течение ХПН влияют особенности гемодинамики, уродинамики, медикаментозного воздействия и ряд других факторов [194]. Повышение уровня креатинина в крови до 400±50 мкмоль/л сигнализирует о значительном подавлении почечной функции [107].
К развитию ХПН приводит ряд заболеваний. Данные об истинной заболеваемости ХПН и причинах ее развития трудно оценить, поскольку верификация диагноза в некоторых случаях может быть осуществлена только с помощью биопсии почки, которая далеко не всегда проводится и вообще может быть проведена. Наиболее частыми причинами ХПН являются артериальная гипертония, сахарный диабет (СД) и хронический гломерулонефрит. На сегодняшний день причины роста числа больных ХПН остаются невыясненными. Некоторые авторы считают, что это происходит за счет увеличения их относительного количества в силу уменьшения инсультов и инфарктов миокарда (но не в нашей стране).
Важную роль в развитии и прогрессировании ХПН играют факторы, связанные с образом жизни и окружающей средой, особенно верно это утверждение в отношении стран с экономическими проблемами. Среди таких факторов: низкий социально-экономический статус человека, отсутствие качественной медицинской помощи, плохое питание, курение, бесконтрольное использование анальгетиков, воздействие тяжелых металлов (свинца) и др. [116]. Так, по данным Борисова И.А., основное место в этиологии ХПН занимают пиелонефрит (60% и более), ангионефросклероз (20%) и диабетическая нефропатия (10%). С учетом сочетанной патологии сумма составляющих ее прекурсоров превышает 100%, что приводит к затруднению трактовки основных причин ХПН [19]. По данным других авторов, нефроангиосклероз и диабетическая нефропатия являются основными причинами терминальной стадии ХПН и составляют суммарно 40-65 %, тубулоинтерстициальные нарушения -13,5%, мочекаменная болезнь - 10,9%, хронический гломерулонефрит - 10,6%, аномалии развития почек - 2% [66]. Однако большинство ученых сходится во мнении: имеет место абсолютное увеличение больных ХПН.
Клиническая характеристика больных с терминалыюй стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе
При объем - натрийзависимой гипертонии, не контролируемой полностью ГД, целесообразно сочетать адекватный режим ГД и УФ с гипотензивными средствами в виде монотерапии: антагонистами кальция (нифедепин, фори-дон), снмпатолитиками центрального действия (допегндом или клофелином), а при относительно сохранном диурезе возможно применение в междиализный период фуросимида в большой дозе.
При гиперкинетической гипертонии необходима коррекция анемии и реконструкция неадекватной артериовенозной фистулы. Полезно применение малых доз В-блокаторов (обзидан, анаприлин, индерал, окспренолол, сектраль и др.). Поскольку фармакокинетика В-блокаторов при ХПН не нарушается, а большие дозы их подавляют выделения ренина, эти же препараты нередко используются и при лечении ренинзависимой АГ.
Гипертония за счет нарушения симпатической иннервации нередко становится более управляемой после перехода на бикарбонатный диализ с жестким контролем натрия и объема внутрисосудистой жидкости. При отсутствии эффекта показан перевод с ГД на постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Существенное улучшение наблюдается и после удачной трансплантации почки.
Лечение не контролируемой (ренинзависимой) гипертонии является особенно сложной задачей. Снижение ОЦК с помощью диализных методов и строгого водно-солевого режима неэффективно и, кроме того, может уменьшить и без того сниженный сердечный выброс и тем самым ухудшить гемодинамику. Целесообразнее применение вазодилататоров и ингибиторов АПФ с целью уменьшения постнагрузки. Рекомендуется комбинированная фармакотерапия, включающая, как правило, мощный вазодилататор и препараты, подавляющие синтез и выделение ренина, с добавлением симпатолитиков преимущественно центрального действия, например, гидрализа+обзидан+клофелин, миноксидил+анаприлин+допегит, используются также блокатор а и р -адренорецепторов лабеталол, антагонисты кальция и др. При отсутствии эффекта применяются ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др.) в виде монотерапии или в комбинации с обзиданом (индералом), празози-ном. При этом необходимо учитывать, что во время ГД каптоприл активно выводится через диализную мембрану - за 4-часовой ГД до 40% препарата. Для купирования гипертонических кризов во время сеанса ГД у больных с неконтролируемой АГ можно использовать диазоксид, ннтропруссид натрия или изоптин. В ряде исследований показана эффективность сублингвалыюго назначения каптоприла или нифедипина. Рефрактерный к фармакотерапии криз ре-нинзависимой гипертонии может быть купирован с помощью гемофильтрации или гемодиафильтрации. В лечении ЭПО-гипертонии эффективны снижение дозы или временная отмена ЭПО, применение симпатолитиков центрального действия, антагонистов кальция, интенсификация режима ГД и УФ. При назначении больным, получающим ЭПО, ингибиторов АПФ следует иметь в виду, что эти препараты могут подавлять синтез эндогенного ЭПО [104]. Из ингибиторов АПФ эффективны и безопасны пролонгированные препараты, метаболи-зируемые в печени и поэтому назначаемые в обычных дозах [107].
Предупредить развитие морфологических изменений в сосудах почек при АГ и уменьшить имеющиеся повреждения можно своевременно начатой гипотензивной терапией. Понятие эффективной гипотензивной терапии не ограничивается только снижением АД до заданного или возможного уровня.
Гипотензивный эффект должен сочетаться с улучшением функции жизненно важных органов и качества жизни, повышением работоспособности больных, снижением риска осложнений и улучшением прогноза в целом. Гипотензивный препарат должен иметь, помимо снижения АД, хороший почечный эффект, включающий улучшение почечной гемодинамики и уменьшение имеющихся повреждений. Снижение системного АД сопровождается уменьшением перфузиошюго давления, поэтому активируются внутрипочечные ауторегуляторные компенсаторные процессы, которые ограничивают гипотензивный эффект многих препаратов: мочегонных, вазодилятаторов миотроп-ного действия и симпатолитических гипотензивных средств, вследствие чего при монотерапии ГБ к ним развивается псевдотолерантность [131].
Оценка антипшертензивной терапии должна проводиться по разработанным критериям эффективности. Краткосрочные критерии (1-6 месяцев после начала лечения): снижение САД и/или ДАД на 10% и более или достижение целевого АД; отсутствие гипертонических кризов, сохранение или улучшение качества жизни; влияние на изменяемые факторы риска. Среднесрочные критерии (более 6 месяцев после начала лечения): достижение целевых значений АД; отсутствие поражения органов - мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений; устранение изменяемых факторов риска. Долгосрочные критерии: стабильное поддержание АД; отсутствие прогрессирования поражения органов - мишеней; компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений [84,112].
Моэкснпрнл относится к группе ингибиторов АПФ длительного действия, является пролекарством. Он быстро метаболизирует (подвергается гидролизу), превращаясь в высокоактивный метаболит - моэксиприлат. Его длительный 24 -часовой эффект сохраняется при однократном приеме 7,5 или 15 мг в сутки. Двойной путь выведения: 77% выводится кишечником и лишь 14-15% почками. Преимущественно кишечный путь выведения расширяет спектр показаний для применения МОЭКСа и доказывает его безопасность применения у пациентов с нарушениями функции почек и печени. Он первый и пока единственный препарат в группе ингибиторов АПФ, специально разработанный и применяемый для лечения АГ у женщин в постменопаузе. Высокая эффективность, успешность и безопасность применения моэксиприла были убедительно продемонстрированы в программе МАДАМ (моэксиприл как активно действующий антипшертензивный препарат в менопаузе), представляющей комплекс клинических и экспериментальных исследований. В результате проведенного исследования было убедительно показано, что препарат оказывал гипотензивный эффект у 82,2% женщин в постменопаузе, страдавших АГ [64].
Показатели центральной гемодинамики и суточного мониторирования артериального давления у больных с терминалыюй стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ и моэксиприл в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии
Совершенствование методов заместительной терапии хронической почечной недостаточности и в частности, современных диализных технологий, введение в клиническую практику новых методов, обеспечивающих адекватное и более физиологичное лечение, как внедрение в практику современных гипотензивных препаратов, обеспечило значительное снижение интеркуррентной заболеваемости и смертности больных ХПН. Но в тоже время это выдвинуло на первый план проблему качества жизни у пациентов, находящихся на программном гемодиализе [29]. Наряду с задачей продления жизни (количественный показатель эффективности лечения) встает вопрос и о качественном содержании этой жизни искусственно созданной в условиях лечения [22].
Качество жизни (КЖ) - один из новых критериев эффективности лечения, получивших в последнее время широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины.
Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. При почечно-заместителыюй терапии важным итогом адекватности проводимого лечения является собственная оценка больным комфортности своего состояния, которая может изменяться в широком диапазоне в зависимости от степени уремической интоксикации и артериальной гипертензии. Задачей современной нефрологии становится приближение параметров качества жизни больных ХПН, получающих ЗТ, к таковой популяции здоровых лиц. Общепринятыми инструментами оценки качества жизни являются опросники, заполняемые больными. Длительность и качество жизни больных с терминальной ХПН на гемодиализной терапии зависят от множества факторов, среди которых осложнения со стороны сердечнососудистой системы занимают центральное место [57]. По регистру Европейской ассоциации диализа и трансплантации, на первое место в летальности диализных больных вышли сердечно-сосудистые осложнения, и гипертеизия стала одним из наиболее значимых факторов ухудшения качества жизни. На сердечно-сосудистую систему больных с ХПН негативное влияние оказывает перманентная уремическая интоксикация, артериальная гипертония, нефроген-ная анемия, нарушения водно-электролитного баланса, фосфорно-кальциевого обмена, метаболический ацидоз и ряд других факторов [29].
В последние годы проводилось много исследований по оценке влияния ингибиторов АПФ на КЖ больных артериальной гипертонией. Многие из них посвящены изучению влияния каптоприла на КЖ больных этой группы. Авторы этих работ отмечают, что каптоприл благотворно воздействует на КЖ больных, улучшая общие показатели, благотворно влияет на ощущение общего благополучия, работоспособность, познавательную способность. Другие препараты этой группы также не оказывали отрицательного воздействия на КЖ. Установлено, что прием лизиноприла не изменял показатели КЖ. Делаприл улучшил показатели по всем шкалам (социальной, психической, физической сферах жизнедеятельности) [2]. В настоящее время КЖ, связанное со здоровьем, является одним из важных критериев оценки эффективности лечения в нефрологии.
В исследовании КЖ больных, получающих заместительную терапию гемодиализом, нами был использован опросник SF-36 «SF-36 Health Status Survey» Русская версия для оценки по параметрам удовлетворенности, психического и социального функционирования. SF-36 успешно применялся рядом авторов для оценки качества жизни пациентов с ХПН, получающих лечение гемодиализом [121,135]. Структура SF-36 включает следующие шкалы: . -шкала «физическое функционирование» (ФФ) - характеризует диапазон посильной физической активности (такие как самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей, наклоны); -«ролевая физическая шкала» (РФ) влияние физического состояния на выполняемую работу или другую повседневную деятельность; -шкала «физическая боль» (ФБ) отражает выраженность болевого синдрома и его влияние на обычную деятельность болыюго, включая работу по дому и вне дома; -шкала «здоровье в целом» (ЗЦ) позволяет судить об общем состоянии пациента в настоящий момент и перспектив лечения; -шкала «жизненная энергия» (ЖЭ) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. -шкала «социальное функционирование» (СФ) отражает степень ограничений в социальной жизни; -«ролевая эмоциональная шкала» (РЭ) позволяет судить о влиянии эмоционального состояния на повседневную деятельность (выполнение работы или другой повседневной деятельности, включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества); -шкала «психического здоровья» (ПЗ) оценивает тревогу, депрессию, снижение эмоционального и поведенческого контроля. Пять шкал (ФФ, РФ, ФБ, СФ, РЭ) выявляют «ограничения» или «невыполнимость». Они предполагают оценку респондентами своего состояния в баллах. Три шкалы (ЗЦ, ЖЭ, ПЗ) являются «биполярными» по своей природе и отражают «уровень благополучия» с более широкой амплитудой негативного и позитивного состояний. Отсутствие ограничений соответствует 50% результатам по данным шкалам, а максимальные значения (до 100 баллов) говорят о преобладании позитивных утверждений и благоприятной оценке своего здоровья. На основании вышеперечисленных показателей методом факторного анализа выделяют суммарные параметры - физический суммарный компонент (ФСК) и психический суммарный компонент (ПСК) [168,135]. Соответственно, чем меньше ограничений, относящихся к каждой из указанных шкал, тем выше показатель, оценивающий ту или иную сторону жизни пациента.
Показатели центральной гемодинамики и суточного мониторирования АД у больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ и моэксиприл в зависимости от пола
В результате проведенного лечения у больных с АГ III степени и тХПН, получающих гемодиализ отмечается так же аналогичные изменения, но менее выраженные, чем у больных с АГ I—II степени и тХПН, получающих гемодиализ.
Таким образом, отмечается более выраженное положительное влияние моэкснпрнла на динамику некоторых эхокардпографических показателей, у больных с АГ I-II степени и тХПН, получающих гемодиализ по сравнению с больными с АГ III степени и тХПН, получающих гемодиализ.
При исследовании суточного профиля АД у больных с артериальной гнпертензней I—II степени и терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализ и моэксиприл, наблюдается снижение САДд; ДАДц; САДн; ДАДн; снижение вариабельности дневного и ночного ДАД, дневного и ночного САД; снижение индексов времени САДд, ДАДц, САДн, ДАДн; увеличение степени ночного снижения ДАД, САД. Кроме того, у больных на фоне приема моэкснпрнла отмечается снижение величины утреннего подъёма САД, ДАД; скорости утреннего подъёма САД и ДАД.
Так же, по данным суточного мониторирования АД, у больных с артериальной гнпертензней III степени и терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализ и моэксиприл, наблюдалось достоверное снижение САДд; ДАДц; САДн; ДАДн; вариабельности дневного и ночного ДАД, САДд, САДн, индексов времени САДд, ДАДц, САДн; увеличение степени ночного снижения САД, ДАД. Кроме того, у больных на фоне приема моэкснпрнла отмечается тенденция к уменьшению индекса времени ДАДн, снижение величины утреннего подъёма САД, ДАД, скорости утреннего подъёма САД и ДАД.
Таким образом, отмечается более выраженное гипотензивное действие моэкснпрнла на артериальную пшертензию у больных с артериальной гипер-тензией III степени, чем у больных с артериальной гнпертензней I-II степени и терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализ, что может быть обусловлено дозозависимым эффектом моэксиприла.
Следовательно, как показали проведенные исследования, у больных с артериальной гипертензией I—II степени тяжести и терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализ, применение моэксиприла приводит к улучшению показателей ЭХО-КГ (конечно - систолического размера, толщины задней стенки левого желудочка), а у больных с артериальной гипертензией III степени тяжести и терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализ, применение моэксиприла выявило более отчетливые изменения суточного профиля АД (дневного и ночного САД и ДАД вариабельности дневного и ночного ДАД, индексов времени дневного, ночного САД и дневного ДАД, степень ночного снижения САД, ДАД).
При сравнительном анализе показателей ЭХО-КГ в зависимости от пола пациентов было выявлено, что у мужчин с тХПН и АГ, получающих гемодиализ, исходно отмечается более выраженная гипертрофия миокарда по сравнению с женщинами с тХПН, получающих гемодиализ. В результате проведенного лечения моэксиприлом выявлено, что у женщин, получавших моэксиприл, достоверно меньше толщина задней стенки левого желудочка по сравнению с мужчинами, получавших указанный препарат.
Таким образом, у мужчин исходно отмечаются более выраженные изменения показателей ЭХО-КГ по сравнению с показателями ЭХО-КГ у женщин, что говорит о более выраженной гипертрофии миокарда со снижением общей сократительной способностью миокарда левого желудочка. У женщин отмечается более выраженное положительное влияние моэксиприла на динамику эхо-кардиографических показателей, по сравнению с мужчинами с тХПН, получающих гемодиализ.
При исследовании суточного профиля АД были выявлены у мужчин более выраженные изменения показателей суточного мониторирования АД по сравнению с женщинами. В результате лечения моэксиприлом у женщин наблюдалось достоверное снижение САДц, ДАДц, САДн и ДАДн, вариабельности ДАДд, ДАДн, индекса времени САДц, САДн, ДАДц, степени ночного снижения ДАД. Кроме того, отмечается достоверное уменьшение величины утреннего подъема САД и ДАД, скорости утреннего подъема САД. У мужчин, в результате лечения моэксиприлом, в целом, отмечались аналогичные изменения показателей суточного мониторирования АД- снижение САДд, САДн и ДАДн, вариабельности ДАДц, ДАДн, индекса времени САДц, ДАДц, САДн, степень ночного снижения ДАД, величины утреннего подъема САД, тенденция к уменьшению величины утреннего подъема ДАД и скорости утреннего подъема САД и ДАД. Так же наблюдалась достоверная разница между величиной утреннего подъема САД и ДАД у женщин по сравнению с мужчинами в результате лечения.
Следовательно, отмечается положительное влияние моэксиприла на динамику артериального давления как у женщин, так у мужчин. Кроме того, у женщин отмечается на фоне терапии более выраженное влияние моэксиприла на утреннюю динамику артериального давления, чем у мужчин.
Таким образом, обобщая вышеизложенный материал можно отметить, что пролонгированный ингибитор АПФ - моэкснприл оказывает благоприятное влияние на показатели центральной гемодинамики и суточного мониторирования АД у больных с терминальной стадией ХПН и АГ, получающих программный гемодиализ.
В настоящее время качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем, является одним из важных критериев оценки эффективности лечения в нефрологии [21].
Наличие хронической почечной недостаточности накладывает ограничения на все сферы жизни человека, включая трудовую деятельность [22]. Обширный раздел литературы посвящен факторам, влияющим на КЖ больных с терминальной ХПН в целом и различные его составляющие (И.А. Васильева, Н.Н. Петров, 2001). Как возможные факторы, определяющие КЖ, рассматриваются тяжесть соматического состояния, наличие осложнений [100]. Самым частым осложнением тХПН является артериальная гипертония.
![Распространенность сердечной недостаточности в Нижегородской обл. и эффективность ее терапии (2000 г.) [Электронный ресурс]](/i/i/4407/194266.png "Распространенность сердечной недостаточности в Нижегородской обл. и эффективность ее терапии (2000 г.) [Электронный ресурс] Щербинина Елена Васильевна")
