Введение к работе
Актуальность проблемы
Метаболический синдром (МС) представляет собой группу биологических и клинических нарушений, которые способствуют развитию сахарного диабета (СД) 2 типа и кардиоваскулярных заболеваний. МС включает в себя абдоминальное ожирение (АО), артериальную гипертензию (АГ), нарушения углеводного обмена и изменения в липидном профиле (Andre P Kengne, 2012). В основе всех этих нарушений лежит инсулинорезистентность (ИР) (Paresh D., 2005). Одним из важнейших факторов риска (ФР) развития и прогрессирования сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ) является атерогенная дислипидемия (ДЛП), включающая в себя повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), гипертриглицеридемию и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) (Mingyuan Wu., 2011).
Как известно, сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смертности населения во всем мире (Gaziano T.A., 2007), а наличие МС, как показано в ряде эпидемиологических исследований, приводит к повышению заболеваемости и смертности от ССЗ (Michelle T. Foster, 2011; Jeongseob Lee, 2012). Висцеральный жир, количество которого значимо увеличивается при МС, в настоящее время рассматривается как эндокринный орган, способный секретировать различные иммунные и воспалительные медиаторы или адипокины, такие как адипонектин, резистин, лептин, которые играют важную роль в развитии метаболических нарушений, в том числе в формировании атерогенного липидного профиля (Hutley L., 2005; Scherer P. E., 2006; Sarang N. Satoor., 2011).
При МС риск развития ССЗ и ишемической болезни сердца (ИБС) в 2 – 4 раза выше в сравнении с теми, у кого МС отсутствует. Кроме того, МС характеризуется мультифокальной локализацией и быстрым прогрессирование атеросклеротического процесса и появлению показаний для проведения операции реваскуляризации миокарда. В США около трети всех чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) проводится у пациентов с МС и СД. Учитывая тот факт, что распространенность МС и СД в мире неуклонно растет, то и потребность в проведении реваскуляризации у таких пациентов так же будет расти (Luscher T.F., 2003). В настоящее время операции по реваскуляризации миокарда являются эффективным способом лечения ИБС, способствующим исчезновению клиники стенокардии, улучшению качества и продлению жизни больных (Domanski M. J, 2000). Одной из важнейших проблем подобных вмешательств остается высокий риск развития рестенозов коронарных артерий и стенозов шунтов после проведенного оперативного лечения (Guo–Hua Zheng, 2012; Domanski M. J., 2000). В ряде исследований показано, что у пациентов с СД риск повторного оперативного вмешательства выше, вследствие развития стенотических осложнений, в сравнении с пациентами без СД (Aronson D., 2010). Определенную роль в развитии стенотических осложнений может вносить атерогенная ДЛП (Hctor M. Garca–Garca, 2011; Domanski M. J., 2000). Однако в настоящее время недостаточно изучено влияние атерогенной ДЛП, сформированной под влиянием гормонов висцерального жира, у больных с ИБС при МС на развитие стенотических осложнений после стентирования коронарных артерий и проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ).
Цель исследования
Выявить особенности атерогенной дислипидемии, ее взаимосвязей с адипокинами висцерального жира и их вклад в развитие стенотических осложнений после реваскуляризации миокарда у больных ИБС, ассоциированной с МС.
Задачи исследования
-
Изучить особенности липидного профиля у больных ИБС, ассоциированной с МС.
-
Исследовать взаимосвязь между адипокинами висцерального жира и параметрами атерогенной ДЛП у больных ИБС на фоне МС.
-
Изучить влияние особенностей атерогенной ДЛП и дисадипокинемии при МС на возраст дебюта стенокардии и появления показаний для проведения операций по реваскуляризации миокарда у больных ИБС.
-
Выявить метаболические предикторы развития стенотических осложнений после проведения АКШ у мужчин с ИБС, ассоциированной с МС.
-
Выявить метаболические предикторы развития стенотических осложнений после проведения ЧКВ у больных ИБС, ассоциированной с МС.
Научная новизна исследования
-
Изучены особенности липидного профиля (в том числе липопротеина (а) [Лп (а)], аполипопротеина А – I (Апо А – I), аполипопротеина В (Апо В), и их взаимосвязь с уровнем адипокинов у мужчин с ИБС, ассоциированной с МС.
-
Показано, что у мужчин с ИБС, ассоциированной с МС, развитие клиники стенокардии и появление показаний для проведения операции реваскуляризации миокарда возникают в более раннем возрасте, чем у мужчин с ИБС без МС, при этом наблюдается многососудистое поражение коронарных артерий.
-
Доказано, что значимыми метаболическими предикторами развития стенотических осложнений после проведения АКШ у мужчин с ИБС с МС являются Лп (а), ХС-не-ЛПВП, лептин и резистин. При этом предиктором, обладающим наибольшей специфичностью и чувствительностью является лептин.
-
Выявлено, что метаболическими предикторами стенотических осложнений после стентирования стентами без лекарственного покрытия при МС является уровень лептина, адипонектина, резистина, ХС ЛПВП и отношение общий холестерин ОХС/ХС ЛПВП. Предиктором, обладающим наибольшей чувствительностью и специфичностью является Лп (а).
Практическая значимость исследования
-
Полученные данные о раннем возрасте развития стенокардии и появления показаний к проведению реваскуляризации миокарда, а также многососудистое поражение коронарного русла в условиях сформировавшейся атерогенной ДЛП у мужчин с ИБС при МС позволяют обосновать определение параметров липидного профиля (в том числе Лп (а), Апо А – I, Апо В) и уровня адипокинов (лептина, резистина и адипонектина) для предоперационной и послеоперационной агрессивной коррекции ДЛП с целью профилактики развития стенотических осложнений после реваскуляризации миокарда.
-
Полученные данные о взаимосвязи между уровнем Лп (а), ХС-не-ЛПВП, лептина и резистина с развитием стенотических осложнений у мужчин с МС после проведенного АКШ могут быть использованы для выделения групп высокого риска развития стенотических осложнений и периоперационной коррекции висцерального ожирения и ДЛП.
-
Полученные данные о роли лептина, адипонектина, резистина, ХС ЛПВП, Лп (а) и отношения ОХС/ХС ЛПВП могут быть использованы для прогнозирования развития рестенозов у мужчин с ИБС после ЧКВ стентами без лекарственного покрытия и периоперационной коррекции висцерального ожирения и ДЛП.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У мужчин, страдающих ИБС: стенокардией напряжения II – IV ф. Кл., ассоциированной с МС, отмечаются статистически значимые изменения в липидном профиле в сторону увеличения его атерогенности и повышение уровня атерогенных гормонов висцерального жира по сравнению с пациентами без МС. Существует статистически значимая взаимосвязь между параметрами липидного профиля и уровнем адипокинов (лептином, резистином и адипонектином).
-
Атерогенная ДЛП при МС приводит к формированию многососудистого поражения коронарных артерий, более раннему возникновению клиники стенокардии и появлению показаний для проведения операций реваскуляризации миокарда.
-
Значимыми метаболическими предикторами развития стенотических осложнений после проведения АКШ у мужчин с ИБС и МС являются Лп (а) при уровне более 623 мг/л, ХС-не-ЛПВП более 4,99 ммоль /л, лептин более 21,1 нг/мл и уровень резистина более 18,7 нг/мл. Предиктором, обладающим наибольшей специфичностью и чувствительностью, является лептин (81% и 88,2%, соответственно).
-
Значимыми метаболическими предикторами развития рестенозов после стентирования стентами без лекарственного покрытия у мужчин с ИБС при МС является уровень лептина более 20,1 нг/мл, адипонектина менее 8,11 мкг/мл, резистина более 18,1 нг/мл, ХС ЛПВП менее 0,89 ммоль и уровень отношения ОХС/ХС ЛПВП более 7,11. Предиктором, обладающим наибольшей чувствительностью и специфичностью, является Лп (а) (100% и 81,1% соответственно) при уровне более 615 мг/л.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным в КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», в учебный процесс студентов лечебного факультета и курсантов факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.
Апробация работы
Основные положения исследования доложены и обсуждены на IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно – сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в высокой практике» (Кемерово, 2011); на Конгрессе Европейского общества кардиологов (Париж, 2011); на 79-м конгрессе Европейского Общества по Атеросклерозу (Гетеборг, 2011), на Втором краевом конкурсе научных работ в области медицины и фармации «Молодежная наука – практической медицине» в рамках XVI Межрегиональной специализированной медико – экологической выставки – ярмарки «Человек. Экология. Здоровье» (Барнаул, 2011); на Третьем краевом конкурсе научных работ в области медицины и фармации «Молодежная наука – практической медицине» в рамках XVII Межрегиональной специализированной медико – экологической выставки – ярмарки «Человек. Экология. Здоровье» (Барнаул, 2012); на I Всероссийской научно – практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно – сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012); на VII международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012); на Международном научно–образовательном форуме «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012); на 22-ом конгрессе Европейского Общества по Артериальной Гипертонии (Лондон, 2012); на Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии (Томск, 2013); на 81 конгрессе Европейского общества атеросклероза (Леон, 2013).
Апробация диссертации проведена на расширенном заседании проблемной комиссии по эпидемиологии, прогнозированию и профилактике хронических неинфекционных заболеваний, клинической кардиологии ГБОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» Минздрава РФ с участием объединенного заседания кафедр госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии, факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, биохимии и клинической лабораторной диагностики, патологической анатомии с секционным курсом, сотрудников кардиологического отделения №2 КГБУЗ АККД от 22 апреля 2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликована 30 печатных работ, в том числе 8 статей – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Личный вклад автора заключается в ведении больных, заполнении медицинской документации, проведении анализа отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, выполнении статистической обработки с интерпретацией результатов и их обсуждением.
Структура диссертации
Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 26 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания характеристики больных и методов исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список литературы содержит 239 источников, в том числе 12 отечественных и 226 зарубежных авторов.
