Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ « 5
ВВЕДЕНИЕ - 7
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФАКТОРАХ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) , 16
1.1. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний 16
1.2. Понятие о факторах риска церебро- и кардиоваскулярных заболеваний 18
1.2.1. Артериальная гипертензия 20
1.2.1.1. Артериальная гипертензия у детей 21
1.2.1.2. Факторы риска развития артериальной гинертензии у детей 23
1.2.2. Артериальная гипотензия 24
1.2.3. Дислипидемия 25
1.2.4. Состояние перекисного окисления липидов 29
1.2.5. Роль факторов воспаления 31
1.3. Инсулинорезистентность и артериальная гипертензия 35
1.4. Гомоцистсин как фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы 38
1.4.1. Метаболизм гомоцистеина 39
1.4.2. Этиология гипергомоцистеинемии 41
1.4.3. Гипергомоцистеинемия и сердечно-сосудистая патология 43
1.5. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском возрасте 45
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 48
2.1. Характеристика материала исследований 48
2.2. Характеристика клинических групп 49
2.2.1. Характеристика групп взрослых пациентов 49
2.2.2. Характеристика исследуемых групп подростков 51
2.3. Общая характеристика методов исследования 54
2.3.1. Исследование липидного спектра крови 54
2.3.2. Исследование показателей перекисного окисления липидов 55
2.3.3. Концентрация глюкозы, инсулина, кортизола и индекс инсулинорезистентности 56
2.3.4. Содержание мочевой кислоты 56
2.3.5. Исследование электролитного состава сыворотки крови
2.3.6. Исследование реологических свойств крови 57
2.3.6.1. Исследование агрегации тромбоцитов 58
2.3.7. Оценка воспалительного процесса 58
2.3.8. Определение концентрации гомоцистеина 59
2.3.9. Определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты 60
2.4. Методы статистического анализа
5.3. Электролитный состав сыворотки крови 94
5.4. Проявления инсулинорезистентности у подростков с гиперинсулинемией 95
5.4.1. Гиперинсулинемия у детей с артериальной гипотензией 95
5.4.2. Гиперинсулинемия у детей с артериальной гипертензией 96
5.5. Реологические свойства крови 97
5.5.1. Вязкость крови, показатели периферического звена эритрона, фибриноген 97
5.5.2. Агрегационная активность тромбоцитов 99
ГЛАВА 6. КОНЦЕНТРАЦИЯ ГОМОЦИСТЕИНА, ФОЛИЕВОИ КИСЛОТЫ И
ВИТАМИНА В2 в СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПОДРОСТКОВ с АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ГИПОТЕНЗИЕЙ 101
6.1. Концентрация гомоцистеина 101
6.2. Концентрации фолиевой кислоты и витамина В2 102
6.3. Распространенность факторов риска у подростков с артериальной гипотензией и гипертензией в зависимости от уровня гомоцистеина 104
6.4. Способ диагностики первичной артериальной гипертензии и гипотензии у подростков 105
6.5. Влияние витаминотерапии на биохимические показатели 109
ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 111
7.1. Некоторые метаболические показатели, воспалительный процесс и реологические свойства крови у молодых пациентов с ишемическим инсультом и инфарктом миокарда С 111
7.2. Взаимосвязь клинических и метаболических проявлений ишемического инсульта и инфаркта миокарда у лиц молодого возраста 129
7.3. Метаболические показатели и реологические свойства крови у подростков с артериальной гипотензией и гипертензией 132
7.4. Концентрация гомоцистеина, фолиевой кислоты и витамина Ви в сыворотке крови подростков 144
7.5. Влияние витаминотерапии на биохимические показатели 147
ВЫВОДЫ 158
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 160
ПРИЛОЖЕНИЕ 224
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ 62
ГЛАВА 7. НЕКОТОРЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС И РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ И ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 62
3.1. Показатели липидного спектра крови 62
3.2. Уровень глюкозы и мочевой кислоты 63
3.3. Уровень гомоцистеинемии 64
3.4. Реологические свойства крови
3.4.1. Показатели периферического звена эритрона и концентрация эритропоэтина 67
3.4.2. Количество тромбоцитов и их агрегационная активность 68
3.4.3. Концентрация фибриногена и протромбиновый индекс 69
3.4.4. Связь вязкости крови и концентрации гомоцистеина у пациентов с ишемическим инсультом 70
3.5. Показатели воспалительного процесса 70
3.5.1. Количество лейкоцитов 70
3.5.2. Концентрация цитокинов и С-реактивного белка 71
ГЛАВА 4. ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА И ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 74
4.1. Концентрация гомоцистеина и признаки атеросклероза сосудов головного мозга у пациентов с ишемическим инсультом 74
4.2. Концентрация гомоцистеина и патогенетический подтип ишемического инсульта 74
4.3. Корреляционная связь между степенью тяжести
ишемического инсульта и уровнем гомоцистеинемии 76
4.4. Связь тяжести ишемического инсульта с вязкостью крови
и концентрацией фибриногена 79
4.5. Зависимость функционального исхода ишемического инсульта от
концентрации гомоцистеина и фибриногена 81
ГЛАВА 5. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕИ ИГИПЕРТЕНЗИЕЙ 86
5.1. Липидный спектр крови и перекисиое окисление липидов 86
5Л.1. Показатели липидного спектра крови 86
5.1.2. Концентрация апопротеинов-А-1 и -В 88
5.1.3. Перекисное окисление липидов 89
5.2. Концентрация глюкозы, инсулина и мочевой кислоты 89
5.2.1. Концентрация глюкозы и инсулина 89
5.2.1.1. Индекс инсулинорезистентности 90
5.2.1.2. Индекс массы тела и данные велоэргометрии 91
5.2.2. Концентрация мочевой кислоты
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти и инвалидизации в промышленно развитых странах мира [Преображенский Д.В. и соавт., 2002; Автандилов А.Г. и соавт., 2003]. Среди них первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Церебральный инсульт является третьей по значимости причиной смерти и одной из частых причин госпитализации и длительной инвалидизации [WHO, 2003; Mohr J.P. et al., 2004; Heart Disease and Stroke Statistics..., 2005]. Россия выделяется среди экономически развитых стран мира высокой частотой инсульта и смертностью от него [Скворцова В.И., 2001]. В настоящее время отмечается тенденция к «омоложению» церебро- и кардиоваскулярной патологии [Левин Я.И. и соавт., 2001; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000]. Все это определяет крайшою важность мероприятий по первичной и вторичной профилактике данных заболеваний.
Известно, что в основе большинства ССЗ лежит атеросклероз, который в течение многих лет протекает бессимптомно и, как правило, становится достаточно выраженным к моменту появления клинической симптоматики [Шаль-нова С.А. и соавт., 2004]. Поэтому раннее выявление факторов риска (ФР) и профилактика развития атеросклероза в детском и юношеском возрасте имеют первостепенное значение для улучшения состояния здоровья взрослых и увеличения продолжительности жизни [Дегтярева Е.А. и соавт., 2002; Леонтьева И.В., 2002].
Наиболее мощным и распространенным ФР, оказывающим существенное влияние на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, является артериальная гипертензия (АГ) [Елисеев О.М., Ощепкова Е.В., 2002; Барсуков А.В., Горячева А.А., 2003]. Многочисленные работы по выявлению истоков АГ у взрослых показали, что они своими корнями уходят в детский и подростковый возраст [Леонтьева И.В., 2002; Ольбинская Л.И. и соавт., 2003].
6. Выявить зависимость показателей «метаболического профиля» от уровня гомоцистеинемии у детей с артериальной гипотензией и гипертензией.
7. Разработать принципы коррекции метаболических нарушений у подростков.
Научная новизна
Впервые в сравнительном аспекте представлена комплексная оценка метаболического профиля крови, состояния гемореологии и воспалительного процесса в остром периоде ишемического инсульта и инфаркта миокарда у лиц молодого возраста. При этом показано, что развитие инфаркта миокарда сопровождается более существенным изменением липидного спектра крови на фоне повышенного уровня гомоцистеинемии, фибриногенемии и активного воспалительного процесса. Клиническое течение ишемического инсульта происходит на фоне выраженного нарушения реологических свойств крови, обусловленного увеличением вязкости крови, концентрации фибриногена и гомо-цистеина, и зависит от степени изменения этих показателей.
Впервые установлено, что у подростков как с артериальной гипертензией, так и с гипотензией наблюдается сочетание различных метаболических и реологических факторов риска формирования церебро- и кардиоваскулярной патологии, характеризующееся у подростков с артериальной гипотензией изменениями липидного профиля крови, проявляющимися увеличением концентрации холестерина за счет атерогенной фракции холестерина липопротеинов низкой плотности и уменьшением концентрации апопротеина-А-1, повышением концентрации гомоцистеина, уменьшением концентрации ионов магния в сыворотке крови, повышением вязкости крови и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов. У подростков с артериальной гипертензией отмечаются более выраженные изменения липидного спектра крови, сопровождающиеся увеличением активности процессов перекисного окисления липидов, и повышенное содержание в сыворотке крови гомоцистеина, инсулина, кортизола, мочевой кислоты. В связи с этим возникает необходимость исследования метаболических показателей и реологических свойств крови у пациентов молодого возраста с крайними проявлениями церебро- и кардиоваскулярных заболеваний (с ише-мическим инсультом и инфарктом миокарда), а также у подростков групп риска (с артериальной гипотензией и гипертензией), уточнения роли гомоцистеи-на в генезе данных заболеваний, для получения более глубоких представлений о патогенетических факторах и механизмах формирования церсбро- и кардио-васкулярной патологии у лиц молодого возраста, ее клинического течения и разработки новых диагностических принципов, позволяющих оценить степень риска, тяжесть состояния и прогноз, а также разработать целенаправленные профилактические мероприятия.
Цель исследования: Выявить патогенетические факторы церебро- и кардиоваскулярных заболеваний у лиц молодого возраста и разработать на их основе принципы профилактики данных заболеваний.
Задачи исследования: и изменен
1. Выявить особенности изменений липидного спектра крови, показателей воспалительного процесса, реологических свойств крови и определить содержание в сыворотке крови глюкозы, мочевой кислоты и гомоцистеииа у пациентов с ишемическим инсультом и инфарктом миокарда.
2. Установить взаимосвязь клинических и метаболических проявлений ишемического инсульта и инфаркта миокарда у лиц молодого возраста.
3. Оценить показатели липидного, углеводного и электролитного спектров крови, активности процессов перекисного окисления липидов, реологических свойств крови и содержание в сыворотке крови мочевой кислоты у подростков с артериальной гипотензией и гипертензией.
Изучить проявления инсулинорезистентности у подростков с артериальной гипотензией и гипертензией.
5. Оценить уровень гомоцистеииа, витамина В\2 и фолиевой кислоты в сыворотке крови подростков с артериальной гипотензией и гипертензией.
Показано, что у подростков с артериальной гипотензией и гипертензией происходит формирование метаболического синдрома на фоне гиперинсули-немии.
Получены данные, показывающие, что повышение концентрации гомо-цистеина в сыворотке крови подростков связано с уменьшением содержания витамина Bj2 и фолиевой кислоты и сопровождается, у подростков с артериальной гипертензией, увеличением концентрации мочевой кислоты, снижением концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности и апопро-теина-А1.
Впервые проведена оценка влияния фолиевой кислоты и витамина Ві2 на метаболические показатели у подростков с исходно повышенной концентрацией гомоцистеина в сыворотке крови. Установлено, что применение фолиевой кислоты и витамина Ві2 позволяет снизить концентрацию гомоцистеина крови при одновременной коррекции уровня общего холестерина, ХС ЛПНП, апо-В и мочевой кислоты, что определяет возможность использования данных витаминов для профилактики формирования церебро- и кардиоваскулярной патологии у подростков.
Практическая значимость
Полученные данные позволили расширить существующие представления о патогенетических механизмах развития церебро- и кардиоваскулярной патологии у лиц молодого возраста.
Выявленные особенности метаболических и реологических нарушений при ишемическом инсульте и инфаркте миокарда у лиц молодого возраста составляют основу для осуществления комплексного подхода к профилактической и терапевтической стратегии данных заболеваний.
Выделены параметры, позволяющие оценить степень тяжести и возможный функциональный исход ишемического инсульта у пациентов молодого возраста (в первом случае — гомоцистеин, во втором случае - фибриноген и гомоцистеин) (Положительные решения о выдаче патентов на изобретения кафедры патофизиологии ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие острого ишемического инсульта и инфаркта миокарда у лиц молодого возраста сопровождается сочетанием атерогенной дислипидемии с повышенным уровнем показателей, способствующих ускорению атеросклеро-тических процессов и усугублению их клинических проявлений (глюкоза, мочевая кислота, гомоцистеин, фибриноген, вязкость крови). При этом инфаркту миокарда сопутствуют более выраженные изменения показателей липидного спектра крови и воспалительного процесса, в то время как ишемическому инсульту - более существенное нарушение реологических свойств крови.
2. Особенности клинического течения, степень тяжести и функциональный исход ишемического инсульта у лиц молодого возраста определяются уровнем фибриногенемии, гомоцистеииемии и повышением вязкости крови. Тяжелое течение ишемического инсульта, в отличие от легкого и среднетяже-лого, сопровождается значительным увеличением вязкости крови и содержания гомоцистеина и фибриногена.
3. Артериальной гипертензии и гипотензии у подростков сопутствует сочетание различных метаболических и реологических факторов риска развития церебро- и кардиоваскулярной патологии, количество и выраженность которых более существенны у подростков с артериальной гипертензией.
4. У подростков с артериальной гипертензией и гипотензией гиперинсу-линемия сопровождается формированием метаболического синдрома, который проявляется атерогенными изменениями липидного спектра крови. При этом у подростков с артериальной гипертензией отмечается более высокая масса тела, а у подростков с гипотензией — гипергликемия при сниженной массе тела.
5. У подростков с артериальной гипертензией при уменьшении содержания в сыворотке крови фолиевой кислоты и витамина В в большей степени, по сравнению с подростками с артериальной гипотензией, выражено увеличе 12
«Способ оценки степени тяжести ишемического инсульта у лиц в возрасте до 50 лет» №2005141375/15(046096) и «Способ прогнозирования функционального исхода ишемического инсульта у лиц в возрасте до 50 лет» №2005141376/15(046097). Л
Показано, что оценку риска развития сердечно-сосудистой патологии у подростков необходимо проводить с помощью алгоритма, включающего исследование липидиого спектра крови (холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицериды, апопротеин-AI, апопротеин-В), глюкозы, инсулина, индекса инсулинорезистентности, электролитов (натрий, магний), мочевой кислоты, гомоцистеина, витамина В12и фолиевой кислоты. На основании результатов исследования выделены наиболее значимые из этих параметров (уровень гомоцистеина более 7 мкмоль/л и инсулина более 14,5 мкМЕ/мл) и предложен «Способ диагностики первичной артериальной гипертензии и ги-потензии у подростков» (Положительное решение о выдаче патента на изобретение №2005141378/15(046099). ж
Результаты оценки влияния витамина В и фолиевой кислоты на уровень гомоцистеина, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, апопротеина-В и мочевой кислоты позволили рекомендовать их применение для профилактики сердечно-сосудистой патологии.
Полученные данные могут быть использованы в дальнейшем для оценки степени риска и прогноза развития церебро- и кардиоваскулярной патологии у лиц молодого возраста, а также для разработки программ индивидуальных профилактических мероприятий.
Реализация результатов исследования внедрены в клиническую практику неврологического и педиатрического отделений Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г.Ленинск-Кузнецкий), а также в учебный процесс кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ и ниє уровня гомоцистеинемии, которое сопровождается повышением концентрации в сыворотке крови мочевой кислоты, снижением концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности и апопротеина-А1.
6. Профилактика формирования церебро- и кардиоваскулярной патологии у подростков возможна при использовании фолиевой кислоты и витамина В 2 за счет снижения концентрации гомоцистеина в сыворотке крови, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, апопротеина-В и мочевой кислоты.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на научно-практических врачебных конференциях ФГЛПУ "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" (Ленинск-Кузнецкий, 2002, 2003, 2004, 2005), научно-практической конференции "Здоровый ребенок - здоровая нация" (Кемерово, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" (Ленинск-Кузнецкий, 2003), 11-ом Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию городской клинической больницы №1 (Новокузнецк, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), Ш Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2004); IV Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте» (г.Томск, 2005), 25 0М международном симпозиуме по интенсивной терапии и неотложной медицине (Брюссель, Бельгия, 2005), заседании Ученого Совета ФГЛПУ "Научно-юшнический центр охраны здоровья шахтеров" (Ленинск-Кузнецкий,
![Факторы риска основных сердечно-сосудистых заболеваний и вегетативный статус у лиц молодого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4482/208962.png "Факторы риска основных сердечно-сосудистых заболеваний и вегетативный статус у лиц молодого возраста [Электронный ресурс] Мириджанян Эдвард Мелконович")
![Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением [Электронный ресурс]](/i/i/4453/209335.png "Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением [Электронный ресурс] Камышанский Олег Александрович")
