Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Всемирной организации здравоохранения и Европейского респираторного общества суммарная смертность, связанная с курением табака, увеличится в мире с 4,2 млн в 2000 г до 10 млн в 2025-2030 гг («Здоровье лёгких в Европе» факты и цифры "European Lung White Book", 2003; The Tobacco Atlas WHO, 2002)
Известно, что курение - главная причина развития хронической обструк-тивной болезни легких (ХОБЛ), которая возникает при продолжительном воздействии данного фактора у предрасположенных лиц старше 40 лет (Чучалин А.Г., 2004; Федеральная программа по ХОБЛ, 2001) Однако процесс формирования ХОБЛ начинается в молодом возрасте, протекает медленно, без клинически выраженных проявлений (за исключением хронического кашля), но при интенсификации табакокурения может ускориться
В 1974 г Niewoehner DE et al впервые выявили у молодых «практически здоровых» курильщиков наличие воспалительной инфильтрации дыхательных бронхиол. Эти исследования доказали возможность негативных изменений респираторной системы при табакокурении у лиц молодого возраста задолго до появления симптомов хронической обструктивной болезни легких
В более поздних исследованиях Kevin W G., Melinda М N, Richard A R (2004) обнаружили в выдыхаемом конденсате у молодых «практически здоровых» курильщиков повышение хемотаксической активности нейтрофилов в сочетании с другими признаками воспаления, индуцированного табачным дымом
В декабре 2006 г в монографии Европейского респираторного общества «Management of chronic obstructive pulmonary disease» (ред N M Siafakas) были обозначены 12 наиболее актуальных научных проблем, к которым относится разработка методов ранней диагностики ХОБЛ на начальных стадиях ее формирования
Поэтому актуальна проблема диагностики и изучения возможных дисфункций пульмо-кардиальной системы у начинающих курильщиков молодого возраста с риском развития ХОБЛ, о наличии которого свидетельствует, в ча-
стности, повышенный индекс курящего человека (ИК) > 140 (Чучалин А Г, 2001) Эту группу составляют «практически здоровые» лица без респираторных симптомов и больные хроническим бронхитом (ХБ) Риск развития ХОБЛ, вероятно, имеется и у некоторых молодых курильщиков с низким индексом курящего человека (ИК < 140) при индивидуально повышенной чувствительности к повреждающему действию основных компонентов табачного дыма
Примечательно, что классификация ХОБЛ (GOLD, 2001 - 2005 гг), вплоть до 2006 г, включала 0 стадию риска, для которой характерно сочетание хронического кашля на фоне факторов риска (в первую очередь, табакокурения) с отсутствием ограничений воздушного потока и других спирометрических нарушений В 2004 году De Marco R et al опубликовали в журнале «Thorax» результаты обследования 18000 молодых европейцев, согласно которым у 11,8% респондентов (особенно при интенсивном курении) имелись признаки 0 стадии хронической обструктивной болезни легких
Большое внимание исследователей традиционно привлекает и другой важнейший представитель хронических обструктивных заболеваний легких -бронхиальная астма (БА) Учитывая, что табакокурение ухудшает течение бронхиальной астмы, актуальна диагностика возникающих при этом дисфункций пульмо-кардиальной системы, особенно у лиц молодого возраста
Таким образом, все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы
Цель исследования - выявить дисфункции пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста и определить их значение в развитии и течении хронических обструктивных заболеваний легких
Задачи исследования:
-
Оценить основные медико-социальные последствия никотинового окружения, активного и пассивного табакокурения у лиц молодого возраста с учетом риска развития ХОБЛ
-
Выявить у курильщиков дисфункции пульмо-кардиальной системы, оценить их распространенность и клиническую значимость, охарактеризовать эф-
фективность адаптации пульмо-кардиальной системы к возникающим нарушениям кислородотранспортной функции крови
-
Разработать интегральный показатель (респираторно-газовый индекс) для индивидуальной оценки дисфункций пульмо-кардиальной системы у лиц молодого возраста при табакокурении и ассоциированных с ним хронических обструктивних заболеваниях легких
-
Определить диагностическое значение респираторно-газового индекса при оценке риска развития ХОБЛ, в том числе у курильщиков с низким индексом курящего человека
-
Проанализировать влияние курения и связанных с ним дисфункций пульмо-кардиальной системы на частоту возникновения и клинические проявления хронического бронхита и бронхиальной астмы у лиц молодого возраста, а также на качество жизни
-
Сравнить эффективность адаптации пульмо-кардиальной системы к табакокурению у женщин и мужчин молодого возраста
-
Изучить основные характеристики статуса табакокурения у больных молодого возраста с экзогенной персистирующей бронхиальной астмой легкой степени тяжести в фазу ремиссии
-
Выявить дисфункции пульмо-кардиальной системы и оценить их клиническое значение у курящих и некурящих больных экзогенной персистирующей бронхиальной астмой легкой степени тяжести в фазу ремиссии
-
Оценить влияние табакокурения на качество жизни у больных молодого возраста с экзогенной персистирующей бронхиальной астмой легкой степени тяжести в фазу ремиссии
Научная новизна
Впервые установлено, что у лиц молодого возраста под влиянием табакокурения развиваются многообразные дисфункции пульмо-кардиальной системы снижается эффективность адаптации к возникающим при курении нарушениям кислородотранспортной функции крови, уменьшается скорость десату-рации гемоглобина по кислороду во время пробы с произвольной задержкой дыхания, отмечаются негативные изменения паттерна дыхания, снижается уро-
вень максимального потребления кислорода, повышается реактивность парасимпатического звена вегетативной нервной системы
Впервые для интегральной оценки функционального состояния пульмо-кардиальной системы применено стохастическое имитационное моделирование изменений оксигенации крови во время произвольной задержки дыхания на вдохе, что позволило разработать принципы выявления риска развития ХОБЛ у курильщиков с индексом курящего человека < 140
Впервые установлено, что изменения качества жизни в процессе адаптации к табакокурению носят двухэтапный характер На первом этапе, при отсутствии связанных с курением заболеваний, качество жизни растет (регрессирует боль, повышается социальное функционирование, улучшается показатель ролевого эмоционального функционирования) Затем, на втором этапе, при развитии хронического бронхита и/или бронхиальной астмы, оно ухудшается
Впервые показано, что у женщин молодого возраста адаптация пульмо-кардиальной системы к курению менее эффективна, чем у мужчин, что приводит к более выраженным нарушениям кислородотранспортной функции крови
Впервые, на основе комплексного исследования, установлено, что курение у больных БА молодого возраста в период ремиссии негативно влияет на функциональное состояние пульмо-кардиальной системы (снижается вентиляционная способность легких, возникает невыгодное в функциональном отношении увеличение минутного объема кровообращения в ответ на снижение кислоро-дотранспортной функции крови, ухудшается вегетативное обеспечение нейро-гуморальной регуляции), но при этом индуцирует появление «более высокого» (по сравнению с некурящими больными БА) качества жизни по физическому и психологическому компонентам здоровья
Практическая значимость
Результаты исследования показали, что табакокурение у лиц молодого возраста, вызывая дисфункции пульмо-кардиальной системы, может привести к развитию хронической обструктивной болезни легких и отрицательно влияет на течение бронхиальной астмы
Выявление дисфункций пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста является оптимальным инструментом, позволяющим выявить риск развития хронической обструктивной болезни легких и диагностировать данную патологию на ранней стадии
Показана возможность индивидуальной количественной оценки выраженности дисфункций пульмо-кардиальной системы с помощью стохастического имитационного моделирования изменений оксигенации крови и расчета респи-раторно-газового индекса при проведении пробы с произвольной задержкой дыхания
Установлено, что табакокурение, повышая качество жизни у лиц молодого возраста, длительное время маскирует медленное, но неуклонное ухудшение функционирования легких и сердца, что затрудняет раннюю диагностику хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы
Предлагаемые принципы диагностики дисфункций пульмо-кардиальной системы могут быть использованы в тех клинических ситуациях, когда требуется выявить скрытые нарушения функционирования респираторной и сердечно-сосудистой систем, которые возникают на начальных этапах формирования патологии легких и сердца при воздействии различных факторов риска
В ходе настоящей работы запатентован «Метод сочетанного респираторного тренинга» (патент РФ № 2193385, Москва, 2002), для оценки эффективности которого была применена проба, разработанная в настоящем исследовании
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу врачей Центральной клинической медико-санитарной части г Ульяновска, Областной клинической больницы г Ульяновска и Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн, включены в учебные планы при проведении курсов повышения квалификации врачей функциональной диагностики, пульмонологов, семейных врачей и терапевтов факультета последипломного и высшего сестринского образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, изданы в виде учебно-методических комплексов «Хроническая обструктивная болезнь легких» и
«Ранняя и донозологическая диагностика в пульмонологии» в рамках проекта «Формирование образовательной программы качественной многоуровневой подготовки и переподготовки специалистов в сфере коммерциализации наукоемких технологий для высокотехнологичных кластеров отечественной экономики на основе единого процесса генерации, распространения и применения новых знаний» Федеральной целевой программы развития образования РФ на 2006-2010 гг
Основные положения, выносимые на защиту
-
Высокая распространенность табакокурения среди лиц молодого возраста сопровождается развитием дисфункций пульмо-кардиальной системы в виде изменений паттерна дыхания, уменьшения уровня максимального потребления кислорода, изменения вариабельности сердечного ритма и снижения эффективности адаптации пульмо-кардиальной системы к возникающим нарушениям кислородотранспортной функции крови Несовершенство адаптации к табакокурению повышает чувствительность пульмо-кардиальной системы женщин к негативному влиянию табачного дыма, что проявляется более выраженными нарушениями кислородотранспортной функции крови по сравнению с мужчинами
-
Разработаны принципы индивидуальной диагностики дисфункций, позволяющие оценить риск развития ХОБЛ, который возникает не только у интенсивно курящих лиц с ИК > 140, но и у значительной части курильщиков с ИК < 140 при повышенной индивидуальной чувствительности к повреждающему действию табачного дыма У курящих лиц с дисфункциями пульмо-кардиальной системы достоверно чаще и в клинически более выраженной форме возникают хронический бронхит и бронхиальная астма
-
Изменения качества жизни при табакокурении носят двухэтапный характер На первом этапе, при отсутствии заболеваний качество жизни «повышается», что маскирует медленное, но неуклонное ухудшение функционирования легких и сердца На втором этапе, при развитии на фоне курения хронического бронхита или бронхиальной астмы, качество жизни ухудшается
-
Курение, не являясь непосредственной причиной развития БА, негативно влияет на функциональное состояние легких и сердца при этом заболевании достоверно снижается вентиляционная способность легких, ухудшается вегетативное обеспечение нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, отмечается невыгодное в функциональном отношении увеличение минутного объема кровообращения в ответ на снижение кислородотранспортной функции крови
-
Бронхиальная астма ухудшает качество жизни, однако курение в фазу ремиссии заболевания повышает качество жизни по физическому и психологическому компонентам здоровья Появление ощущения «более высокого» качества жизни маскирует многочисленные дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие у курильщиков, что способно затруднить их диагностику
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на совместных конференциях сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета УлГУ, врачей Центральной клинической медико-санитарной части г Ульяновска, Областной клинической больницы и Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн (2000-2007), научных сессий Института медицины, экологии и физической культуры (ИМЭиФК) Ульяновского государственного университета (2002-2007), ежегодных научных конференций врачей Ульяновской области (2000-2007), на расширенной научной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета (2007), на совместной конференции сотрудников кардиопульмоноло-гического отделения и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского института им МФ Владимирского (2007), на конгрессах Российского респираторного общества в Москве (2002) и Санкт-Петербурге (2003), конгрессах Европейского респираторного общества в Вене (2003), Глазго (2004) и Копенгагене (2005)
Апробация диссертации состоялась 3 мая 2007 года на межкафедральном заседании медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры УлГУ
Публикации
По результатам исследований опубликовано 37 работ, в том числе 15 - в рецензируемых журналах списка ВАК («Пульмонология», «Клиническая медицина», Российский физиологический журнал им ИМ Сеченова, «Проблемы управления здравоохранением», «European Respiratory Journal» и др) Издана монография «Хроническая обструктивная болезнь легких Издание для практикующих врачей и исследователей» (Ульяновск, 2007)
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований и заключения, содержащего основные положения, выносимые на защиту, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель из 343 работ (143 отечественных и 200 зарубежных источников) Работа иллюстрирована 30 таблицами, 72 рисунками, содержит диагностические алгоритмы и математическую модель функционирования пульмо-кардиальной системы во время произвольной задержки дыхания на вдохе.
![Факторы риска основных сердечно-сосудистых заболеваний и вегетативный статус у лиц молодого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4482/208962.png "Факторы риска основных сердечно-сосудистых заболеваний и вегетативный статус у лиц молодого возраста [Электронный ресурс] Мириджанян Эдвард Мелконович")
![Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением [Электронный ресурс]](/i/i/4453/209335.png "Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением [Электронный ресурс] Камышанский Олег Александрович")