Введение к работе
Актуальность проблемы обосновывается уровнем смертности от пневмоний, которая занимает 1 -ое место среди инфекционных заболеваний и 4-ое - в перечне основных причин смерти человека в странах Европейского Союза, уступая только ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярным заболеваниям и раку легкого (Синопальников А.И., 2004; Чучалин А.Г. с соавт, 2006). Отмечается увеличение смертности и летальности от внебольничной пневмонии (ВП), несмотря на ежегодно выпускаемые рекомендации по её лечению и диагностике и появление новых антимикробных препаратов (Визель А.А. с соавт, 2005), что объясняется увеличением частоты ВП с тяжёлым течением - ВПТТ (Крылов А.А. с соавт, 1995; Чучалин А.Г., 2004). Уровень летальности колеблется от 3 до 25%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии достигает 40% (Ко-ротич О.П. с соавт, 2005; Aujesky D. et al., 2005). Одновременно существуют проблемы: гиподиагностика ВП на догоспитальном и госпитальном этапах - от 24 до 35,4% (Thurlbeck W.V., 1981; Gross J.S. et al., 1988; Сильвестров В.П., 2004), недооценка степени тяжести и неадекватная врачебная тактика при уже поставленном диагнозе ВП (Баишева Г.М. с соавт, 2005; Сергеев В.А. с соавт, 2005). Формулировка и представление о ВПТТ (Синопальников А.И. с соавт, 2002; Niederman M.S. et al., 2001; Bartlett J., 2005) носят описательный характер, а многочисленные рекомендации по диагностике ВПТТ и прогнозу её исходов (Fine M.J. et al., 1997; Lim W.S. et al., 2003; Ewig S. et al., 2004), основаны на зарубежном опыте и не всегда информативны (Bone R.C., 1998). Очевидно, что прогнозировать переход ВП в ВПТТ эффективнее, чем её исход (Bhatt S.P., 2007). Применение в пульмонологии традиционных методов анализа отдельных параметров малоперспективно, а необходимый анализ состояния всего объекта и комбинированного взаимодействия всех факторов (Журавская Н.С., 2005) невозможен без построения математических моделей.
Цель исследования:
Установить особенности клиники ВПТТ для обоснования путей её диагноза, прогноза и оптимизации лечения.
Задачи исследования:
Установить особенности клиники ВПТТ как острого инфекционного воспалительного процесса и предикторы её развития.
Выявить некоторые основные особенности внелёгочных системных поражений при ВП и их значение как предикторов возникновения ВПТТ, а также развития её следствий, включая элементы танатогенеза.
3. Рассмотреть общетерапевтические, клинико-организацион-
ные и деонтологические аспекты ведения больных с ВПТТ и их зна
чение для исхода заболевания.
4. Разработать математические модели различных вариантов ВП
с целью достоверного прогнозирования возникновения её тяжелого
течения и летального исхода.
Научная новизна работы:
Впервые количественным образом представлена специфика клинической картины тяжелых внебольничных пневмоний как особого варианта течения заболевания, имеющего более 60 существенных отличительных признаков.
Впервые дано математическое обоснование целому ряду (около 20) новых критериев установления ВПТТ.
Предложены и обоснованы новые, более точные уровни для ряда известных и общепринятых количественных критериев установления ВПТТ.
Определен крут предикторов внебольничных пневмоний, в том числе тяжелого течения, включая их социально-экологическую сторону.
Впервые применён метод количественной оценки ЭКГ для оценки функций раздельно правого и левого желудочков (ПЖ и ЛЖ) сердца и установлен феномен диссоциации функций ПЖ и ЛЖ сердца при внебольничной пневмонии.
Впервые количественным образом показано наличие более значительных нарушений функций сердца при ВПТТ в сравнении с больными хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с III степенью дыхательной недостаточности.
Дано комплексное и современное представление о ведущей роли недостаточности сердечной деятельности в танатогенезе тяжелых внебольничных пневмоний.
Показано, что с клинических и методологических позиций является ошибочным (односторонним) узкопульмонологический подход в терапии внебольничных пневмоний, заключающийся в избыточной акцентуации системы «микроб-антибиотик».
Впервые установлена структура и частота ряда субъективных факторов (дефектов), в том числе деонтологических, в ведении внебольничных пневмоний тяжелого течения.
Доказана высокая информационная и прогностическая значимость математических моделей, основанных на методе дискрими-нантного анализа, впервые применённого для математического моделирования данной патологии.
На основе математических моделей разработаны доступные для врачей и высокодостоверные способы прогноза ВПТТ и её исхода с использованием компьютерных технологий (Приоритет и регистрационный № 2007139761/14(043537) от 26.10.2007. Приоритет и регистрационный № 2007139763/14(043539) от 26.10.2007). Разработан способ объективной и количественной оценки эффективности антибактериальной терапии в лечении ВП (имеется приоритетная справка на изобретение. Приоритет и регистрационный номер 2007139765/14/043541 от 26.10.2007).
Практическая значимость работы:
Оценено диагностическое значение комплекса факторов риска в возникновении и\или приверженности к тяжелым внебольничным пневмониям.
Разработаны и предложены способы диагностики и прогнозирования исходов ВПТТ.
Предложен способ объективной и количественной оценки эффективности антибактериальной терапии в лечении внебольнич-ных пневмоний.
Показано, что ведение пневмоний, в особенности ВПТТ - это больше общетерапевтическая, чем узкопульмонологическая проблема, в которой ведущим фактором является недооценка сердечной недостаточности.
Установлено, что в балансе объективных и субъективных факторов развития фатального исхода тяжелых внебольничных пневмоний недооценивается деонтологическая составляющая.
Внедрение результатов исследований в практику: Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности кафедры госпитальной терапии Ижевской государственной медицинской академии; в МСЧ "Ижмаш" в специализированных отделениях: пульмонологическом, терапевтическом; в МСЧ № 3 и МУЗ № 3. Разработано информационное письмо "Особенности клиники и ведения больных с внебольничной пневмонией тяжелого течения", утверждённое для использования в лечебных учреждениях МЗ УР. Основные положения диссертационной работы используются в лекционных материалах и на практических занятиях для студентов, интернов, ординаторов кафедры госпитальной терапии и курсантов факультета повышения квалификации врачей Ижевской государственной медицинской академии.
Ряд методов, предложенных в диссертации, имеют приоритет и проходят экспертизу в Роспатенте.
Апробация результатов исследования:
Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр: госпитальной терапии, внутренних болезней (с курсом лучевых методов диагностики, терапии и военно-полевой терапии), внутренних болезней ФПК ПП, поликлинической терапии Ижевской государственной медицинской академии и врачей Республиканского кардиологического диагностического центра (РКДЦ), МСЧ "Ижмаш" в 1999-2007 гг. Положения диссертации также излагались на научно-практических конференциях, в том числе с международным участием (Ижевск, 1999,2006,2007), 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С-Петербург,2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва,2006); I Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва,2006).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Внебольничная пневмония тяжелого течения имеет свои фак
торы риска, особенности клинической картины и особенности та-
натогенеза, требующие не только пульмонологического, но и обще
терапевтического подхода в её лечении, в системе которого одно из
ведущих звеньев принадлежит кардиальной составляющей.
2. Описательный (феноменологический) способ определения
особенностей клиники заболеваний, доминирующий в клинической
медицине (в нашем случае - ВПТТ) уступает по эффективности и
точности современному методу - математическому моделированию
с использованием высоких информационных технологий.
Широкое применение количественных методов и разработанных на этой базе математических формул позволяет объективизировать диагностику (прогностику) тяжелой внебольничной пневмонии, которая отличается от известных способов доказательностью и достоверностью.
В проблеме смертности от тяжелых внебольничных пневмоний, наряду с объективными факторами клинико-организационного и социально-экологического характера, существенное значение имеет и субъективная составляющая.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе, по списку, утвержденному ВАК, две статьи в журналах.
Структура и объем работы:
