Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) или коронарная болезнь сердца - КБС (Аронов Д.М с со-авт., 2006, 2009; Сторожаков Г.И., 2007 и др.) классифицируется как гетерогенная патология (Чазов Е.И., 1996) и изучается преимущественно по клинико-патофизиологическим формам. ИБС в популяции встречается до 9,8%, инфаркт миокарда (ИМ) - в 2,2% (Шакирова P.M. с соавт., 2005), стабильная стенокардия (СтСт)
- 1/3 от всех случаев ИБС (Рекомендации ВНОК, 2008). Но в изо
лированном виде они выявляются редко, так, ИМ у 17% мужчин
и 32% у женщин (Верткин А.Л. с соавт., 2009).
Клинически и методологически очевидно, что вообще сочетание двух различных заболеваний преобразовывает их взаимно, представляя собой качественно новую патологию, а не количественную сумму двух её форм. Однако в этом плане специальных исследований по ИБС не существует, а имеющиеся единичные сведения, носят косвенный характер и зачастую противоречивы.
ИМ влияет на течение ИБС (Алферов СП. с соавт., 2008; Воронова Е.И. с соавт., 2008; Чукаева И.И. с соавт., 2009), увеличивая смертность (Тищенко О.В., 2002), 1/3 больных погибают в первый год (Перепеч Н.Б., 2007; Chugh S.S., 2008; Kannel W.B., 1985). Отмечены особенности поражения коронарных артерий (КА) и у больных с безболевой ишемией миокарда (Бузиашвили Ю.Н. с соавт., 2004; Cohn P.F., 2003; Nademanee К. et al., 1987; Erne P. et al., 2007).
В структуре хронической сердечной недостаточности (ХСН) ИБС встречается в 63,7-67,4% случаях (Карпов Ю.А., 2004; Ма-реев В.Ю. с соавт., 2006; Отрохова Е.В. с соавт., 2007; Закирова А.Н. с соавт., 2008; Kannel W.B., 2000), а ХСН в структуре ИБС
- в 25-36% случаях (Шакирова P.M. с соавт., 2005; Отрохова Е.В.
с соавт., 2007). Есть данные, что ХСН мало влияет на величину
недостаточности КА (Барт Б.Я. с соавт., 2008; Петере З.Г. с соавт.,
2008), по другим - эта связь находится (Мареев В.Ю., 2005; Боке-
рия Л.А. с соавт., 2006; Сергеева С.С. с соавт., 2010; Kannel W.B.,
2000), например, при ХСН в 6-9 раз увеличен риск внезапной сердечной смерти (Мареев В.Ю., 2005; Kannel W.B., 2000).
Сочетание ИБС и артериальной гипертонии (АГ) отмечено в 79,4-84%) случаях (Шакирова P.M. с соавт., 2005; Полковникова Т.Г. с соавт., 2010; Huntzinger А., 2008; ESH/ESC, 2007) и в популяции - в 8,1% (Шакирова P.M. с соавт.,2005). АГ увеличивает число пораженных КА до 79,3% случаев (Кардашевская Л.И., 2008; Olshansky S.J., 2005) и наиболее частый (78%) фактор риска ИМ (Малафеев А.В. с соавт., 2008; Pasternak R.C., 2003) и острого коронарного синдрома (81,7-84%) случаев (Гузь И.О. с соавт., 2008; Лебедева Л.В. с соавт., 2008; Stamler J. et al., 1993; Kannel W.B., 2000). Все сердечно-сосудистые события встречались только при АГ типа non-dipper (Гультяева Е.П. с соавт., 2008; Полковникова Т.Г. с соавт., 2010).
Коморбидность как закономерное (в связи с общими моментами этиологии и патогенеза), а не случайное сочетание патологии (Белялов Ф.И., 2009), требует выработки оптимальной стратегии сочетанных болезней (Bots M.L. et al., 2003). В этом плане в рекомендациях ВНОК обсуждены не все сочетания, имеющие актуальность (Недогода СВ., 2008; Перепеч Н.Б., 2008; Struijs I.N., 2006).
Цель исследования:
Обосновать существование ряда особых типов коронарной патологии - стабильной стенокардии и её кардиальных комор-бидных состояний.
Задачи исследования:
-
Сопоставить клинико-гемодинамическую картину больных с ИБС атеросклеротического генеза, имеющих изолированную СтСт (ИСтСт), СтСт с коморбидной патологией (СтСт+КП), и СтСт с коморбидной патологией в том числе, с исходом в окклюзию КА - ОКА (СтСт+КП+ОКА).
-
Установить соотношение клинико-гемодинамической картины коронарной, центральной (миокардиальной) и периферической (внекардиальной) хронической недостаточности кровообращения (ХНК) у больных с ИБС: имеющих ИСтСт, СтСт+КП и
СтСт с коморбидной патологией, в том числе, с ХНК П-Ш стадии по Стражеско-Василенко (СтСт+КП+ХНК).
-
Провести сопоставление клинико-гемодинамической картины у больных с ИБС: ИСтСт, СтСт+КП и СтСт+КП, в том числе, АГ (СтСт +КП+АГ).
-
Разработать математические модели этих клинико-гемоди-намических вариантов СтСт с коморбидной патологией и способы их прогнозирования.
Научная новизна:
впервые теоретически обосновано существование особых типов СтСт как самостоятельных патологических процессов;
обоснована необходимость интегративной оценки всей совокупности параметров и применения математического моделирования для доказательства существования различных типов СтСт и их прогноза;
впервые фактически выявлено своеобразие патологии этих типов СтСт: СтСт+КП+ОКА, СтСт+КП+ХНК, СтСт+КП+АГ;
впервые предложена концепция, что при СтСт коронарное, миокардиальное (центральное) и периферическое (внекарди-альное) звенья кровообращения являются относительно самостоятельными (автономными) явлениями;
создан интегративный «Способ оценки коронарной недостаточности кровообращения». Патент № 2325115 от 27.05.2008.
впервые разработаны способы прогноза коморбидных со-стоянийхтенокардиивсочетаниисокклюзиейкоронарныхартерий (инфаркта миокарда), стенокардии в сочетании с хронической недостаточностью кровообращения, стенокардии в сочетании с артериальной гипертонией, прошедших экспертизу в Роспатенте и имеющих приоритеты соответственно - № 20101411662/14(059785) от 11.10.2010; № 20101411661/14(059784) от 11.10.2010; №20101411664/14(059787) от 11.10.2010.
Практическая значимость:
1. Показано, на примере СтСт, что её внутрикардиальная ко-морбидность приводит к изменению её клинико-гемодинамичес-
кой сущности и эти варианты течения следует рассматривать как самостоятельные типы СтСт.
-
В этих случаях диктуется необходимость разработки иных терапевтических подходов уже с учетом иных гемодинамических ситуаций.
-
Предложенные способы прогноза этих типов СтСт дают возможность целенаправленной превенции искомой патологии.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Концептуально (с методологических, клинических и математических позиций) обосновывается гипотеза о взаимном преобразовании патологических процессов, в частности, имеющих место при взаимовлиянии СтСт и её коморбидных состояний, подтверждаемая фактами—особенностями клиники и гемодинамики, т.е. сочетание двух и более различных заболеваний, как в пространстве, так и во времени, представляет собой не только количественную, но качественно новую ситуацию, например, СтСт+ИМ Ф ИМ+СтСт.
-
Показано, что существование множественного числа типов СтСт при наличии коморбидных состояний, их сложная взаимосвязь и взаимовлияние, а также многообразие патогенетических моментов, обуславливают недостаточность общепринятой методики — анализа каждого признака в отрыве от других, и предопределяют необходимость применения современных информационных технологий и математического аппарата для совокупной оценки клинико-патогенетического образа каждого из типов СтСт. Наиболее распространенные и значимые для практики, идентифицированы и спрогнозированы как высоко специфические патологические состояния с помощью математического моделирования.
-
Исходя из соотношения клинических и гемодинамических элементов патогенеза трех звеньев кровообращения - коронарного, центрального (миокардиального) и периферического (внекар-диального) предложена концепция об их определённой автономности, что предполагает существование между ними не только последовательных причинно-следственных связей, но и иных, требующих дальнейшего изучения.
Внедрение результатов работы:
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений стационаров ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (РКДЦ МЗ УР), МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней и госпитальной терапии ГОУ ВПО ИГМА.
Личный вклад соискателя:
Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения, проведении анкетного обследования, в изучении архивных историй болезни РКДЦ. Выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций и оформление диссертации.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на конференции, посвященной 30-летию РКДЦ МЗ УР (Ижевск, 2009 г.), на межрегиональной научно-практической конференции (Ижевск, 2010 г.), на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и военно-полевой терапии, кафедры врача общей практики с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ВПО ИГМА и врачей ГУЗ РКДЦ МЗ УР в 2010-2011 гг.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ - 5 и монография - 1.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического списка. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 200 источников (из них и 55 зарубежных).
![Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4233/192308.png "Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Иванников Сергей Евгеньевич")
![Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс]](/i/i/4404/191770.png "Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс] Лавров Алексей Геннадьевич")
