Введение к работе
Актуальность темы. Одной т актуальных проблей современной терапии и нефрологии было и остаётся максимальное сохранение функции почек при терминальной почечной недостаточности (ТІШ), в частности, при лечении таким широко применяемым методом, как гемодиализ (Ермоленко В.М., 1982; Parfrey P.S., 1994).
У больных ТПН значительно изменена система антиоксндантной защиты: снижено содержание низкомолекулярных антиоксидантов и вдвое уменьшена активность одного из ферментов антпоксндантной защиты - супер-оксидднсмутазы. Подавление активности антиоксндантной системы может являться следствием как влияния плазменных факторов, так и её «истощения» в связи с длительной и чрезмерной активацией свободнорадикальных процессов (Балашова Т.С. и др., 1992).
Представленные данные ставят вопрос о целесообразности медикаментозной коррекции нарушенных процессов перекислого окислення липидов путём включ гния в комплексное лечение препаратов, обладают и?: антиоксидантныи действием (Гусейнов Ф.Г. и др., 1992; Rice-Evans С.A. et а!., 1993).
Аскорбиновая кислота по своей активности превосходит другие водорастворимые антиоксиданти плазмы (мочевую кислоту и билирубин), а также липофильные антиоксиданти (ct-токоферол, р-каротин и ликопен) (Nikі Е. eta!., 1983).
Витамин С может действовать в качестве разрывающего цепи антиокси-данта при пероксидацин липидов (DobaT.et al., 19S5); он также играет важную защитную роль в организме в отношении повреждающего воздействия свободных радикалов благодаря его способности разрушать свободные радикалы и регенерировать витамин Е (Niki Е. et al., 1985).
Наличие дегидроаскорбиновой кислоты в клетках растений и животных свидетельствует о постоянстве процесса окислительных реакций и необходимости создания условий для регенерации аскорбиновой кислоты. Потребность в ней связана с функцией аскорбиновой кислоты как антиоксиданте. Аскорбиновая кислота играет важную роль во многих ферментативных реакциях, например, в действии пролил-4-гидроксилазы, у-бутирил-бетаин-гидроксилазы и допамин-Р-гидроксюшы. Эти реакции в конечном итоге ведут к образованию семлдегидроаскорбиновой кислоты, а, в дальнейшем -дегидроаскорбиновой кислоты (Wells W.W. etal., 1994).
В организме человека и животных существуют внутриклеточные, внеклеточные и мембранные защитные антноксидаитные системы (Sies Н., 1993; Maxwell S.R.J., 1993). Такие ферменты, как супероксиддисмутаза, ка-талаза и глутатион-пероксидаза оказывают наибольший эффект на изменение внутриклеточной среды. Традиционно антиоксидант подразделяют на водорастворимые (витамин С, мочевая кислота, билирубин, глутатион, альбумин, ферритин, трансферрин и церулоплазыин) и жирорастворимые (витамин Е [токоферол], каротянояды [включая р-каротин] в убихинон [кофермент Q}), а также на ферментативные и нефермеитативкые (Stogner S.W., et al., 1992; BanksoB D.D. et al., 199І; Schiller H.J., et al., 1993; Sies E, 1993; Maxwell S.R.J,, 1993; Niki E., 1991; Sevanian A. et al., 1991).
Имеются сведения о том, что митохоядриальный убнхвнол обеспечивает защиту клеток не только от переокисления липидов, но также и от окисления белков и ДНК (Olson Е..Е. et al., 1993). В хровн он выполняет функцию антиоксиданта. Роль таких мощных и естественных антиоксидантов, как аскорбиновая кислота и убихинон, в патогенезе ТІШ во многом остаётся неясной. Представляемая работа является попыткой в какой-то мере восполнить этот пробел знаний.
Цель исследования. Изучить закономерности метаболизма аскорбино-50Й кислоты и убихйнона у больных при ТЇШ. и в процессе выполнения сган-:а гемодиализа.
Задачи исследования
-
Изучить изменения уровней аскорбиновой кислоты, её метаболитов и убихииопа в сыворотке крови больных нрн ТГІВ я пря проведении сеанса іе-нодналта.
-
Проанализировать изменения суточной экскреции почками аскорбиновой кислоты, её метаболитов и убихипонапрн ТІШ.
-
Оценить интенсивность метаболических прекращений аскорбиновой и дегндроаскорбяновой кислот яри ТПН.
-
Исследовать взаимосвязь между тмененияаи метаболизма аскорбиновой кислоты и ее метаболитов с особенностями метаболизма утшпіока при ТШі.
-
изучить целесообразность применения аскорбиновой кислоты и убихйнона у больных с ТИН и в период выполнения сеанса гемодиализа.
Научная новизна
Впервые в России проведена оценка интенсивности окислении аскорбиновой и дегндроаскорбиновой кислоты при ТПН как в сыворотке крови Сольных, так и 8 процессе их почечной элиминации. Исследованы уровни убихйнона при этой патология.
Детально исследована интенсивность окисления аскорбиновой и де-гидрояскорбиповой кислот в крови больных в процессе проведения сеанса гемодиализа и доказана положительная роль гемодиализа как одного из методой активации превращения аскорбиновой кислоты в дегидроаскорбиновую. Обнаружен факт замедления превращения аскорбиновой кислоты в дегндро-аскорбнновую при ТІШ.
Теоретически обоснована целесообразность назначения
дегидроаскорбиновой кислоты при комплексной терапии ТПН.
Научно-практическая значимость
Результаты анализа полученных данных являются основанием для рекомендации назначения больным при ТПН дегидроаскорбиновой кислоты в связи с недостаточной эффективностью терапии аскорбиновой кислотой.
Положения, выносимые на защиту:
-
Для ТПН характерно наличие ослабления комаенсаторно-антиокси-дантной активности аскорбиновой и дегидроаскорбиновой кислот. Это обусловлено понижением их уроаней в сыворотке крови.
-
У больных при ТПН наблюдается замедление процесса окисления аскорбиновой кислоты в дегидроаскорбиновую.
3. При циркуляции крови больного по диализатору происходит
индуцирование окисления аскорбиновой кислоты в дегидроаскорбиновую.
4. При ТПН и в процессе сеанса гемодиализа не наблюдается сущест
венных изменений в метаболизме убихинона.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены иа научно-практической конференции Новосибирской Государственной областной клинической больницы в 1997 и 1998 Г.Г.; на VI ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре в 1998 г.; на 14-м Пражском нефрологическом симпозиуме в 199S г. и на научной сессии, посвя-щённой 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии в 2000 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы в различных отечественных и зарубежных изданиях.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырёх глав (обзора литературы, материалов и методов, собственных результатов и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа включает 50 таблиц и 27 рисунков, представлена на 240 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 311 наименований (27 отечественных и 284 зарубежных).
Дизайн исследования и общая характеристика обследованных лиц
Работа выполнена на базе отделения хронического гемодиализа и
лаборатория «Искусственная почка» Государственной областной клинической
больницы. Обследовано 122 больных с ТПН в возрасте от 18 до 60 лет
(средний возраст 38,4+4,2 года), 72 мужчин и .50 женщин. Обследованные
больные находились в терминальной стадии почечной недостаточности. Всем
им проводилось лечение сеансами хронического гемодиализа с частотой один
раз в двое, суток. Причиной развития ТПН у 48 больных явился хронический
гломерулонефрит, у 39 хронический пиелонефрит и у 35 - поликистоз почек.
В момент поступления больных в стационар и з процессе лечения, им
проводили измерение уровней мочевины и креатнкина в сыворотке крови,
витамина С и его производных - аскорбиновой, дегидроаскорбиновой и
днкетогулоновой кислот. Определяла также концентрацию убихинона.
Дополнительно осуществляли оценку суточной экскреции почками указанных метаболитов и вычисляли их клиренсы.
Группой сравнения явились 100 здоровых доноров в возрасте от 20 до 45 лет (средний возраст 36,3+4,0 года), из которых 67 были мужчинами и 33 женщинами. У них проводили измерение аналогичных биохимических показателей.
Критериями включения в исследование были: наличие признаков ТПН (уровень мочевины сыворотки крови более 30 мМоль/л, креатинина -более 0,8 мМоль/л, клубочковая фильтрация по эндогенному креатипину - на основании пробы Реберга- менее 15 мл/мин).
Критериями исключения явились; тяжёлая сердечная недостаточность, острая язва желудка к/нли двенадцатиперстной кишки с рецидивами кровотечений, активный туберкулёз, выявленный до начала сеансов гемодиализа, наличие новообразований и возраст старше 60 лет.
Методы обследования. В момент поступления больных в клинику они подвергались общеклнническому обследованию по следующей схеме. Проводили общий анализ крови и мочи, измеряли уровни мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, фосфора, хлоридов, глюкозы в сыворотке крови. Проводили исследование пульса, пробу Реберга, осуществляли изотопную реногра-фню, электрокардиографию (ЭКГ), флюорографию, эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек. Определяли в крови наличие антигенов Hbs, Hcv, группу крови, резус-фактор. Выполняли также исследование крови на наличие цитомегаловируса с целью обсуждения вопроса о последующей трансплантации почки. Для оценки степени остеопороза производили рентгенографию костей кисти и тазобедренных суставов. При проведении представляемого исследования, забор образцов крови и диализнрующего раствора производили из магистралей практически одновременно с немедленным исследованием концентрации этих веществ в плазме крови на входе н выходе диализатора, как в начале, так и в конце сеанса гемодиализа. Кроме того, в образцах крови больных, находившихся на лечении сеансами гемодиализа, определяли в лейкоцитах концентрацию витамина С и его производных.
Критерии деления на группы: все обследованные лица были представлены больными ТПН (первая группа) и группой сравнения (доноры, т. е. здо-
ческое значение (М), средняя ошибка среднего арифметического (т), критерий Стыодента (t), вероятность (Р), коэффициент корреляции г, а также параметры регрессии ,й и Ь. Достоверными считали только те различия, вероятность ошибки которых была меньше 5% (то есть Р < 0,05) (Гланд С, 1999). В представленных таблицах оценка изучавшихся показателей дана.в М±ш (среднее арифметическое значение и средняя ошибка среднего арифметического значения).
