Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью 12
1.2. Особенности формирования сердечной недостаточности при гипертоническом сердце 18
1.3. Роль нарушений обмена макроэргов и изменений жирнокислотного статуса в развитии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности 27
1.4. Влияние бета-адреноблокаторов на структурно-функциональные показатели и энергетический метаболизм миокарда у больных гипертонической болезнью с сердечной недостаточностью 34
ГЛАВА II. Характеристика методик исследования и клинического материала
2.1. Клиническая характеристика собственного материала 39
2.2. Методы исследования 53
ГЛАВА III. Жирнокислотныи состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у больных гипертонической болезнью в зависимости от кардиогемодинамики
3.1. Состояние кардиогемодинамики и особенности архитектоники левого желудочка у больных гипертонической болезнью 63
3.2. Содержание НЭЖК и глицерина в плазме крови больных гипертонической болезнью 71
3.3. Жирнокислотный состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у больных гипертонической болезнью 77
3.4. Корреляционная зависимость между содержанием жирных кислот липидов крови и кардиогемодинамическими параметрами 87
ГЛАВА IV. Содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови больных гипертонической болезнью. влияние бета-адренблокатора корвитола на показатели энергетического метаболизма миокарда и кардиогемодинамические параметры
4.1. Содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови больных гипертонической болезнью с сердечной недостаточностью 92
4.2. Влияние бета-адреноблокатора корвитола на показатели энергетического метаболизма миокарда и кардиогемодинамические параметры у больных гипертонической болезнью с сердечной недостаточностью 95
4.3. Корреляционная зависимость уровней адениловых нуклеотидов в эритроцитах с содержанием жирных кислот липидов крови и кардиогемодинамическими параметрами 102
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью
- Клиническая характеристика собственного материала
- Состояние кардиогемодинамики и особенности архитектоники левого желудочка у больных гипертонической болезнью
- Содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови больных гипертонической болезнью с сердечной недостаточностью
Введение к работе
Проблема артериальной гипертензии остается актуальной как в России, так и в большинстве экономически развитых стран в связи с высокой распространенностью этого заболевания [13, 54, 152, 153, 176, 193, 219] и частым развитием сердечно-сосудистых осложнений [8, 10, 25, 27, 31, 136, 143, 196, 217]. Среди мужского населения 20-54 лет распространенность АГ колеблется от 11 до 29% и составляет в среднем 18,6%, среди женского населения - 21,8%о [193]. Известно, что АГ является независимым фактором риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, мозгового инсульта, обуславливающих высокую смертность, инвалидизацию и большой социально-экономический ущерб [9, 15, 29, 195]. На прогноз этого заболевания влияет не только степень АГ, но и состояние органов-мишеней [27, 46, 56, 159, 176, 250, 287], а также наличие сопутствующих факторов риска [46, 250]. Показано, что развитие ГЛЖ у пациентов с АГ ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению с больными без ГЛЖ, сопоставимыми по уровню АД [196]. Важнейшим осложнением гипертонической болезни является развитие сердечной недостаточности, которая выявляется практически у всех пациентов, имеющих гипертрофию левого желудочка [27, 39, 43, 45, 142, 143, 193]. Вместе с тем, патогенетические механизмы формирования хронической сердечной недостаточности при гипертоническом сердце до конца не изучены. Наиболее информативным методом диагностики сердечной недостаточности является допплеровская эхокардиогра-фия, которая позволяет выявить нарушения систолической и диастоличе-ской функции левого желудочка [36, 37, 43, 173]. Однако изменениям внутрисердечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью предшествуют нарушения метаболизма миокарда [58, 82, 84, 105]. Известно, что основным энергетическим субстратом в миокарде являются жирные кислоты, которые, подвергаясь бета-окислению в митохондриях кар-
диомиоцитов, покрывают 60-70% энергетической потребности сердечной мышцы [288]. В исследованиях показано, что при таких заболеваниях как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и гипертоническая болезнь наступают ранние изменения жирнокислотного состава липидов крови, нарушаются процессы утилизации жирных кислот миокардом [6, 28, 68, 74, 75, 82]. Однако сведений об участии нарушений в системе макроэргиче-ских фосфатов эритроцитов, изменений жирнокислотного состава липидов мембран эритроцитов, а также их корреляционной взаимосвязи со структурно-функциональными показателями ЛЖ у больных ГБ с сердечной недостаточностью в литературе практически нет. Выявление нарушений жирнокислотного состава липидов крови и системы адениловых нуклеотидов в начальной стадии развития сердечной недостаточности, возможно, позволит использовать указанные критерии как ранние маркеры сердечной недостаточности у больных ГБ, а также будет способствовать разработке новых патогенетических подходов в лечении хронической сердечной недостаточности.
Огромное количество исследований посвящено изучению влияния бета-адреноблокаторов и других групп антигипертензивных препаратов на уровень АД, структурно-функциональное состояние ЛЖ, прогноз заболевания у пациентов гипертонической болезнью [3, 5, 1, 12, 17, 40, 49, 85, 91, 155, 156, 182]. Однако данных о влиянии бета-адреноблокаторов на показатели энергетического метаболизма миокарда у больных ГБ с сердечной недостаточностью в литературе практически нет.
Таким образом, изучение жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов, содержания адениловых нуклеотидов в эритроцитах больных АГ с сердечной недостаточностью с точки зрения их воздействия на диастолическую функцию ЛЖ, а также влияния бета-адреноблокаторов на показатели энергетического метаболизма миокарда у данной категории больных представляет собой актуальную задачу.
Цель исследования:
Выявить патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности при гипертоническом сердце с учетом состояния архитектоники левого желудочка, нарушений в системе адениловых нуклеотидов и особенностей жирнокислотного состава липидов крови.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности жирнокислотного состава липидов крови и показа-
тели энергетического метаболизма миокарда у больных гипертонической болезнью (1-3 степеней по классификации ВОЗ/МО АГ 1999г).
Исследовать кардиогемодинамические параметры у этой же категории больных.
Оценить характер корреляционных взаимосвязей между изученными биохимическими показателями и степенью нарушения внутрисердечной гемодинамики.
Изучить влияние селективного Р-адреноблокатора корвитола на показатели жирнокислотного состава липидов крови, энергетического метаболизма миокарда и кардиогемодинамические параметры у больных ГБ с сердечной недостаточностью.
Научная новизна
Впервые в логической взаимосвязи изучены адениловые нуклеотиды эритроцитов крови, жирнокислотный состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов и кардиогемодинамические параметры у больных гипертонической болезнью с хронической сердечной недостаточностью.
Установлено, что у пациентов АГ 3 степени, имеющих гипертрофию и диастолическую дисфункцию левого желудочка, развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом, характеризующийся
повышением содержания НЭЖК в плазме крови при одновременном снижении уровня глицерина.
Впервые проведено детальное изучение жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у больных гипертонической болезнью и показано, что наряду с увеличением относительного содержания насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот и уменьшением количества полиненасыщенных кислот, имеются разнонаправленные сдвиги в пулах насыщенных и ненасыщенных кислот. Так, в пуле насыщенных кислот снижено содержание пентадекановой кислоты, в пуле мононенасыщенных кислот - пентадеценовой кислоты; содержание а-линоленовой кислоты в пуле полиненасыщенных жирных кислот существенно снижено по сравнению со здоровыми лицами как в липидах плазмы крови так и в мембранах эритроцитов.
Впервые изучено содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови больных гипертонической болезнью с диастолической сердечной недостаточностью и показано снижение уровня АТФ при одновременном увеличении концентраций АДФ и АМФ.
Установлено, что сдвиги в энергетическом метаболизме миокарда у больных ГБ патогенетически взаимосвязаны со структурно-функциональными изменениями левого желудочка, при этом наиболее сильная корреляционная связь обнаружена с показателями диастолическо-го наполнения ЛЖ. Так, скорость пика Е положительно коррелировала с общим содержанием ненасыщенных жирных кислот, количеством пентадеценовой кислоты и уровнем АТФ в эритроцитах и отрицательно - с уровнями НЭЖК и глицерина, общим содержанием насыщенных кислот, с уровнями остальных мононенасыщенных кислот и концентрацией АМФ (г = - 0,58 до 0,55). Скорость пика атриального наполнения (А), напротив, положительно коррелировала с коэффициентом НЭЖК/глицерин, общим содержанием насыщенных и уровнями мононенасыщенных кислот, кон-
центрацией АМФ и отрицательно - с общим содержанием ненасыщенных кислот, количеством пентадеценовой кислоты и уровнем АТФ (г = - 0,61 до 0,60).
Впервые показано благоприятное влияние селективного бета-адреноблокатора корвитола на показатели жирнокислотного состава липи-дов крови и системы адениловых нуклеотидов у больных ГБ с сердечной недостаточностью.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью и показано, что развитие диастоличе-ской дисфункции левого желудочка у данной категории больных зависит от состояния архитектоники левого желудочка, изменений жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов, а также, сдвигов в системе АТФ-АДФ-АМФ.
Предложены метаболические критерии ранней диагностики диасто-лической сердечной недостаточности у больных ГБ: НЭЖК/глицерин, НЭЖК/АТФ.
Патогенетически обоснована необходимость применения у больных гипертонической болезнью с хронической сердечной недостаточностью селективного бета-адреноблокатора корвитола.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных гипертонической болезнью с сердечной недостаточностью развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом, изменяется фракционный состав жирных кислот липидов крови (увеличивается содержание насыщенных и мононенасыщенных жирных
кислот и снижается количество полиненасыщенных жирных кислот), а также уменьшается уровень АТФ в эритроцитах крови.
Выявлены разнонаправленные корреляционные взаимосвязи между структурно-функциональными характеристиками левого желудочка у больных ГБ с сердечной недостаточностью и нарушениями жирнокис-лотного состава липидов крови и системы адениловых нуклеотидов.
Применение селективного бета-адреноблокатора корвитола у больных гипертонической болезнью с сердечной недостаточностью способствует нормализации сдвигов в жирнокислотном составе липидов крови и энергетическом метаболизме миокарда.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на 10-м Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия-2003» в 2003 году (Якутск), Российском национальном конгрессе кардиологов в 2003 году (Москва), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ГОУ ЧГМА (Чита, 2003), 6-м Российском научном форуме «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических, рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 30 таблицами и 5 рисунками. Указатель литературы включает 119 отечественных и 169 зарубежных источников.
Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью
В настоящее время для характеристики тех изменений геометрии левого желудочка, которые происходят под влиянием развития артериальной гипертензии (АГ), широко используется термин «ремоделирование миокарда» левого желудочка [89, 240]. Это понятие включает различные варианты изменения структуры сердца, однако, ведущим из них является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), т.е. увеличение мышечной массы левого желудочка [25, 29, 102, 116, 241, 208, 209, 219, 227]. Патогенетические аспекты её формирования окончательно не установлены [25]. Основная роль в развитии гипертрофии левого желудочка отводится механическим факторам (систолическое напряжение стенок левого желудочка, увеличение объёма циркулирующей крови и её вязкости, общего периферического сопротивления сосудов и др.) и нейрогуморальным факторам (влияние ре-нин-ангиотензиновой и симпатической систем) [25, 220, 269, 283]. Перегрузка давлением, характерная для артериальной гипертензии, приводит к повышению систолического напряжения стенок левого желудочка, обуславливающему увеличение количества саркомеров в миокарде [191]. Увеличение объёма циркулирующей крови при избыточной массе тела и увеличенном потреблении поваренной соли с пищей, а также повышение вязкости крови создают дополнительную нагрузку на сердце [38, 56, 206, 255]. Кроме того, при артериальной гипертензии выявлено увеличение толщины интимы периферических артерий, что повышает периферическое сопротивление сосудов, т.е. постнагрузку на сердце [215, 264, 279]. Определённое значение имеет также уменьшение растяжимости аорты и крупных артерий [129, 147].
Исследования, проводимые в последние годы, показали, что на развитие гипертрофии левого желудочка оказывает влияние гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы [2]. Так, повышение активности ангио-тензина-П ведет к гипертрофии кардиомиоцитов и усилению синтеза коллагена фибробластами [260]. Повышенная активация ренин-ангиотензиновой системы является фактором, стимулирующим развитие ГЛЖ вне зависимости от уровня АД [141]. Во многих работах показано наличие корреляционной взаимосвязи между уровнем альдостерона в плазме крови и степенью выраженности ГЛЖ [2, 105, 141, 243]. Вероятно, уровень альдостерона является основным параметром, определяющим синтез коллагена, степень фиброза миокарда и структурное ремоделирование левого желудочка [286], причём эти эффекты не зависят от уровня АД [265]. В ряде других работ подобной взаимосвязи не обнаружено [117, 118]. Что касается вопроса о взаимосвязи между уровнем ренина в плазме крови и ГЛЖ, то имеющиеся в литературе данные неоднозначны. Так, в ряде исследований показана прямая корреляция между ГЛЖ и уровнем ренина в крови [141, 243], в других работах такой связи не обнаружено [2, 16, 105].
Установлено, что в развитии гипертрофии левого желудочка имеет существенное значение повышение активности симпатико-адреналовой системы [189]. Сердце, как орган с преимущественной бета-адренергической регуляцией, в первую очередь является «мишенью кате-холаминовых атак», приводящих к развитию гипертрофии кардиомиоцитов и нарушению их функционального состояния [86, 101, 109, 125, 211]. Среди других нейротрофических гормонов, которые могут играть определенную роль в развитии ГЛЖ, называют инсулин и трийодтиронин [9, 211], а также предсердный натрий-уретический пептид [256].
В настоящее время дискутируется вопрос о наличии взаимосвязи ГЛЖ с вариабельностью гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Результаты проводимых исследований противоречивы. По мнению A. Gharavi и соавт. (1996) толщина стенок ЛЖ достоверно выше у больных с DD- генотипом АПФ по сравнению с пациентами, имеющими ID- или II-генотип [163], аналогичные результаты получены и в ряде других работ [84, 130, 131, 162]. Однако ряд авторов утверждают, что частота встречаемости гипертрофии левого желудочка у больных с АГ не связана с D-аллелем гена АПФ [277].
По мнению Ф.З. Меерсона (1982) при действии на миокард повреждающих факторов, в частности, гипоксии, возникает дефицит макроэрги-ческих фосфатов и рост отношений АДФ + Фн /АТФ и Кр /КрФ [62]. Этот сдвиг активирует генетический аппарат клетки, вызывая гипертрофию. Характерной особенностью компенсаторной гипертрофии миокарда является то, что она протекает как несбалансированный рост, причём изменения выявляются как на уровне органа в целом, так и на уровне отдельных клеток и внутриклеточных органелл. Увеличение массы миокарда значительно опережает рост аксонов симпатических нейронов, снижается плотность симпатической иннервации, расход норадреналина превышает объём его ресинтеза, и, таким образом, уменьшается положительное инотропное и расслабляющее действие симпатической нервной системы на миокард.
Клиническая характеристика собственного материала
В настоящей работе представлены результаты обследования 102 больных, находившихся на лечении в Городской клинической больнице №1 г. Читы (кафедра факультетской терапии ЧГМА; зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.В. Говорин). Критерии включения в исследование: больные эссенциальной артериальной гипертензией 1-3 степеней (по классификации ВОЗ/МОАГ 1999 года). Критерии исключения из исследования: симптоматические артериальные гипертензии; заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий); тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца; сосудистые заболевания головного мозга (ишемический инсульт, геморрагический инсульт); выраженная гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отёк соска зрительного нерва); сахарный диабет; нарушения функции щитовидной железы; злокачественные новообразования, болезни крови, анемии; хроническая обструктивная болезнь легких; хронический алкоголизм; хроническая почечная недостаточность; хроническая печеночная недостаточность; воспалительные заболевания (острые, хронические в стадии обострения); беременность; ожирение при ИМТ более 40,0. Нами обследованы 102 больных гипертонической болезнью, возраст которых составил от 17 до 59 лет (средний возраст 45,1±9,3 года). Мужчин было 35 (34,3%), женщин - 67 (65,7%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Таким образом, среди включенных в исследование пациентов женщин оказалось примерно в 2 раза больше, чем мужчин, что не объяснялось условиями отбора. Среди женщин преобладали возрастные группы от 41 года до 50 лет (44,8%) и от 51 года до 60 лет (38,8%). Среди мужчин преобладала возрастная группа от 41 года до 50 лет (42,9%), остальные возрастные группы были представлены практически в равной степени: менее 20 лет - 8,6%), от 21 года до 30 лет - 17,1%, от 31 года до 40 лет - 14,3% и от 51 года до 60 лет - 17,1%. Возможно, преобладание пациентов старше 40 лет, имеющих длительный анамнез АГ, объясняется более частым их направлением на стационарное лечение. А преобладание мужчин молодого возраста по сравнению с женщинами связано с обследованием первых по направлению призывных комиссий. При анализе длительности заболевания были выявлены следующие особенности: преобладающее число мужчин и женщин имели анамнез заболевания менее 5 лет (45,7%о и 35,8% соответственно). Группы с длительностью заболевания от 6 до 10 лет и более 20 лет среди мужчин и женщин были представлены с приблизительно равной частотой (28,6% и 23,9%; 5,7%) и 4,5%о соответственно). В группах с длительностью заболевания от 11 до 15 лет и от 16 до 20 лет преобладали женщины (17,9% против 8,6% у мужчин и 17,9%) против 11,4% у мужчин соответственно). Распределение обследованных больных в зависимости от длительности заболевания представлено в таблице 2.
Состояние кардиогемодинамики и особенности архитектоники левого желудочка у больных гипертонической болезнью
Для изучения архитектоники левого желудочка и характера кардиогемодинамики нами было проведено эхокардиографическое исследование у 102 больных гипертонической болезнью с различной степенью и давностью гипертензии. В зависимости от степени тяжести гипертензии по классификации ВОЗ/МОАГ 1999 г. все больные были разделены на три группы, как уже было сказано выше [287]: первую группу составили 18 больных с 1 степенью АГ, вторую - 68 пациентов со 2 степенью АГ; в третью группу вошли 16 пациентов с 3 степенью АГ. Оказалось, что пациенты 2 и 3 групп были достоверно старше, чем пациенты первой группы (в среднем 14 и 19 лет соответственно), при этом достоверных различий по возрасту между 2 и 3 группами выявлено не было. Больные 2 группы имели достоверно более длительный анамнез заболевания (в среднем на 4 года), чем пациенты 1 группы, а лица, составившие 3 группу, болели дольше по сравнению с пациентами как первой (в среднем на 9 лет), так и второй групп (в среднем на 5 лет) (Р 0,01). Кроме того, пациенты 2 и 3 групп по сравнению с лицами, составившими 1 группу, имели достоверно более высокий показатель индекса массы тела 26,01±2,51, 27,24±1,07 и 24,86±1,52, соответственно; при этом различия между 3 и 2 группами также были статистически значимы. При изучении эхокардиографических показателей структуры сердца (табл. 8) отмечено, что по отношению к 1 группе размер левого предсердия во 2 группе составил 108% (Р 0,01), а в 3 группе -114% (Р 0,01). Толщина межжелудочковой перегородки во 2 группе была на 20% больше, чем в 1 группе; в 3 группе указанный показатель отличался как от 1, так и от 2 групп (на 35% и 12%, соответственно; при этом все различия были статистически значимы). Подобная тенденция имелась и в отношении толщины задней стенки левого желудочка: она достоверно увеличивалась во 2 группе по сравнению с 1 на 12%, а в 3 группе - на 27% по сравнению с 1 группой и на 13% по сравнению со 2 группой. Относительная толщина стенки левого желудочка изменялась однонаправлено с вышеописанными показателями и составила 110% при сравнении 2 и 1 групп, 121% при сравнении 3 и 1 групп и 111% при сравнении 3 и 2 групп (Р 0,01). Такие показатели, как КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСР ЛЖ, КСО ЛЖ и УО ЛЖ достоверно не изменялись в зависимости от степени тяжести ги-пертензии. Анализируя величины ММЛЖ и ИММЛЖ, можно заметить, что оба этих показателя изменялись в одном направлении, увеличиваясь по мере утяжеления АГ (Р 0,01). Во 2 группе по сравнению с 1 группой указанные показатели составили 142% и 128%, соответственно; в 3 группе - 173% и 160% по сравнению с 1 группой и 122% и 125% по сравнению со 2 группой. Эхокардиографические показатели систолической функции левого желудочка в изученных группах достоверно не отличались, хотя и прослеживалась тенденция к снижению фракции выброса ЛЖ и степени систолического укорочения ЛЖ по мере утяжеления заболевания. У всех больных при проведении эхокардиографического исследования были изучены параметры трансмитрального потока, на основании которых у каждого больного определялся тип спектра потока согласно следующим критериям [41]: нормальный тип: Е/А = 1,0 - 2,0; ВИВР ЛЖ = 50-60 мс; ФМН ЛЖ 170мс; гипертрофический тип: Е/А 1,0; ВИВР ЛЖ 60 мс; ФМН 170 мс; псевдонормальный тип: Е/А = 1,0 - 2,0; ВИВР ЛЖ 50 мс; ФМН - 0; декомпенсированный тип: Е/А 2,0; ВИВР ЛЖ 50 мс; ФМН - 0. Необходимо отметить, что в нашем исследовании из всех вышеперечисленных типов спектра мы встретили лишь два: нормальный и гипертрофический. Характеристики их представлены в таблице 9.
Содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови больных гипертонической болезнью с сердечной недостаточностью
Для более глубокого изучения механизмов развития сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью нами было исследовано содержание адениловых нуклеотидов: АТФ, АДФ и АМФ в эритроцитах у 27 пациентов со 2 степенью АГ, высокого риска (по классификации ВОЗ/МОАГ 1999г). В эту группу вошли 13 мужчин (48,1%) и 14 женщин (51,9%). Средний возраст больных составил 49,9±5,8 года, а средняя длительность АГ - 11,7±4,9 лет. При изучении клинической картины заболевания у данной группы пациентов наиболее часто встречались такие симптомы, как головные боли (100%), головокружение (74,1%), колющие боли в прекордиальной области (66,7%), снижение работоспособности (59,3%о). Несколько реже беспокоили повышенная утомляемость (55,6%), одышка при физической нагрузке разной степени тяжести (55,6%), сердцебиение (37%), шум в ушах (37%), перебои в работе сердца (37%), нарушения сна (37%), чувство тревоги (33,3%). Ещё реже встречались пониженное настроение (29,6%) и давящие боли в прекордиальной области на высоте повышения АД (7,4%). При сборе семейного анамнеза было выявлено, что у 60% больных отягощена наследственность по артериальной гипер-тензии и её осложнениям.
Клинически сердечная недостаточность была диагностирована у 15 пациентов (55,6%) этой группы, при этом сердечную недостаточность І ФК по классификации NYHA имели 9 больных (33,3%), а недостаточность II ФК - 6 больных (22,2%). По данным эхокардиографического исследования у этих же пациентов была выявлена дистолическая дисфункция ЛЖ. У всех 27 больных (100%) был выявлен гипертрофический тип спектра трансмитрального потока.
При изучении анамнеза заболевания проводился анализ предшествующей антигипертензивной терапии. При этом было выявлено, что 9 пациентов (33,3%) принимали ингибиторы АПФ, 5 больных (18,5%)- клофе-лин, адельфан, 3 пациентов (11,1%) принимали р-адреноблокатор атено-лол, 1 больной (3,7%) принимал коринфар в сочетании с гипотиазидом. 9 пациентов (33,3%) предшествующей антигипертензивной терапии не получали вовсе.
Перед определением содержания адениловых нуклеотидов и жирных кислот липидов крови у пациентов данной группы за 1 неделю до включения в исследование отменялись антигипертензивные препараты, влияющие на уровень жирных кислот в крови (бета-адреноблокаторы). Через 1 неделю у больных определяли уровни АТФ, АДФ, АМФ в эритроцитах, а также, параллельно исследовали спектр жирных кислот липидов плазмы крови и мембран эритроцитов, уровни НЭЖК и глицерина в плазме крови. Одновременно проводили эхокардиографическое исследование с определением кардиогемодинамических параметров.
При изучении основных показателей энергетического метаболизма миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости от наличия или отсутствия диастолической дисфункции ЛЖ были выявлены значительные изменения (табл. 23). Так, было выявлено снижение содержания АТФ в эритроцитах больных, имевших ДД ЛЖ, почти в 2 раза (на 44,4%) по сравнению с контрольной группой, в то время как содержание АДФ и АМФ у этих же пациентов было увеличено примерно вдвое по сравнению с контролем (на 120% и 112%, соответственно; во всех случаях Р 0,001).
В группе пациентов, не имевших ДД ЛЖ, также было отмечено снижение уровня АТФ в эритроцитах, однако, в меньшей степени, чем у больных с ДД ЛЖ - на 22,9% по сравнению с контрольной группой. Содержание же АДФ и АМФ у этой категории больных достоверно не отличалось от показателей, вычисленных в контроле.
Коэффициент АТФ/АДФ в группе пациентов ГБ, имевших ДД ЛЖ, оказался на 75% ниже (в 4 раза), чем в контрольной группе (Р 0,001), что, по-видимому, свидетельствует о выраженном снижении процессов окислительного фосфорилирования у данной категории больных. В группе больных без ДД ЛЖ этот коэффициент достоверно не отличался от контрольного показателя.
Уровни НЭЖК и глицерина в плазме крови пациентов обеих групп достоверно превышали таковые в группе контроля (в среднем, на 57,8% и 72,8%, соответственно), а коэффициент НЭЖК/глицерин достоверно не отличался по сравнению с контрольной группой. По коэффициенту СЖК/АТФ С.Н. Молчановым (1995) было предложено оценивать тяжесть сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом [68]. В нашем исследовании у больных гипертонической болезнью с наличием сердечной недостаточности наряду с уменьшением содержания АТФ в эритроцитах существенно увеличивался уровень НЭЖК в плазме крови, в связи с этим большой интерес представлял расчет коэффициента НЭЖК/АТФ. Этот показатель оказался почти в 3 раза больше у больных ГБ, имевших ДД ЛЖ, по сравнению со здоровыми лицами (Р 0,001). В группе пациентов, не имевших ДД ЛЖ, коэффициент НЭЖК/АТФ достоверно превышал этот показатель в группе контроля приблизительно в 2 раза. Таким образом, коэффициент НЭЖК/АТФ значительно увеличивается (на 98,4%) у пациентов ГБ ещё не имеющих ни клинических признаков сердечной недостаточности, ни эхокардиографиче-ских критериев ДД ЛЖ, и ещё больше возрастает (на 200,7%) у больных ГБ, имеющих клинические симптомы сердечной недостаточности, подтвержденные эхокардиографическим исследованием. Этот коэффициент позволяет косвенно судить о скорости окисления жирных кислот в миокарде у больных ГБ, а его абсолютная величина, по нашему мнению, может служить маркером сердечной недостаточности на ранних этапах её развития.
