Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12.
1.1. Теории развития нефрогенной анемии 12
1.2. Закономерности функционирования эритрона в условиях уремии .15
1.3. Особенности обмена железа у больных с ХПН 19
1.4. Повышенный гемолиз как одна из причин развития анемии при ХПН 22
1.5. Уремические токсины как дисрегуляторы метаболических процессов в клетках при ХПН 24
1.6 Роль нарушений антиоксидантнои защиты в развитии анемии при ХПН 28
1.7. Принципы лечения анемии у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе 32.
1.8. Биологические свойства церулоплазмина и его клиническое применение 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Характеристика состояния красной крови у больных с ХПН, находящихся на гемодиализной терапии 56
3.2. Оценка выраженности эндогенной интоксикации у больных с ХПН, получающих гемодиализную терапию 74
3.3. Активность процессов свободно-радикального окисления и состояние антиоксидантнои защиты у больных, получающих
гемодиализную терапию 86
3.4. Особенности обмена меди и активности церулоплазмина в плазме больных с ХVIII, находящихся на лечении хронио диализом Результаты лечения больных церулоплазмином 100
Глава 4. Заключение 122
Выводы 148
Список литературы
- Закономерности функционирования эритрона в условиях уремии
- Принципы лечения анемии у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе
- Оценка выраженности эндогенной интоксикации у больных с ХПН, получающих гемодиализную терапию
- Особенности обмена меди и активности церулоплазмина в плазме больных с ХVIII, находящихся на лечении хронио диализом Результаты лечения больных церулоплазмином
Закономерности функционирования эритрона в условиях уремии
Анемия является классическим осложнением хронической почечной недостаточности (ХПН) и наблюдается у четверти нефрологических больных еще в доазотемической стадии. У 80-90% больных повышение уровня креатинина сыворотки от 0,2 до 0,7 ммоль\л (2 степень ХПН) сопряжено с закономерным развитием нормохромной, нормоцитарной анемии, а при 3 степени ХПН она регистрируется фактически в 100% случаях [102]. Многие исследователи считают, что при стабильном течении ХПН и отсутствии иных неблагоприятных факторов повышению креатинина сыворотки от 0,2 до 1,2 ммоль\л сопутствует неуклонное снижение гемоглобина (г=-0,74) [102]. Однако, по данным других авторов, отсутствует достоверная связь анемии с азотемией, что указывает на сложный патогенез анемии при болезнях почек [84]. Многочисленные попытки увязать тяжесть малокровия с величинами накопления в организме конкретных уремических токсинов или снижением продукции эритропоэтина и других гормонов, в конечном итоге не увенчались успехом [102]. Современная активная терапия, позволяющая стабилизировать ХПН и продлить жизнь больных на 10-20 лет, ведет за собой трансформацию механизмов регуляции эритропоэза. Многолетние исследования эритропоэза и баланса железа у больных с ХПН [102] позволили сформулировать метаболическую теорию возникновения и развития нефрогенной анемии с учетом многокомпонентных взаимосвязанных факторов. К ним относятся: нарушение белково-энергетического баланса с недостаточностью внутриклеточных протеинов [78]. Причина его возникновения - неумелое использование малобелковой диеты. Развитие белково-энергетической недостаточности предотвращается своевременным началом адекватной диализной терапии, что способствует достаточному потреблению белка пациентом (1,0-1,2 г/кг/сут), стабилизации и поддержанию на более высоком уровне показателей эритропоэза; 2) дефицит синтеза эндогенного ренального эритропоэтина.
Данные литературы в отношении количественного содержания эритропоэтина в плазме больных с ХПН весьма противоречивы: исследователи находят сниженные, нормальные и даже повышенные показатели [134,206, 301].
Подавление синтеза эритропоэтина происходит уже на ранних стадиях развития ХПН. В дальнейшем его концентрация, несмотря на колебания показателей красной крови и креатинина, в основном остается в пределах нормы. Это обусловлено экстраренальной продукцией эритропоэтина. В печени может продуцироваться от 10% до 40% от его потребности [102]. Уровень эритропоэтина в сыворотке больных с уремией повышается при увеличении сроков лечения гемодиализом, но остается непропорциональным степени анемии, что свидетельствует в пользу снижения его продукции [201]. J.W.Eshbach, считает относительный дефицит ренального эритропоэтина единственной причиной развития анемии при ХПН, а ее наличие у большинства больных, получающих рекомбинантный эритропоэтин (рЭПО), объясняет неадекватными дозами введения и ятрогенными факторами [157, 158, 159]. Другие исследователи ставят под сомнение исключительную роль дефицита эритропоэтина в поддержании анемии, хотя считают ее весьма значительной [102]. Особенно низкий уровень ЭРП отмечен у больных, которым производилось большое количество гемотрансфузий (от 23 и больше), что подтверждает мнение о том, что частые гемотрансфузий подавляют собственный эритропоэз [30].
Эритропоэтин - основной гормон, без которого невозможно поддержание эритропоэза [38]. Основная масса продуцируемого в организме эритропоэтина связана с функционированием почек, как эндокринного органа. В физиологических условиях продукция эритропоэтина осуществляется, главным образом, перитубулярными клетками почек [205], а также гепатоцитами, окружающими венозные сосуды печени, макрофагами печени и костного мозга [38, 199]. При этом его продукция регулируется не общим числом эритроцитов, а напряжением кислорода в почках [38, 104, 257]. Свойствами кислородного сенсора в основном обладают перитубулярные клетки района перехода кортикального вещества почек в медуллярный слой [154] Существуют 3 гипотезы роли почек в продукции эритропоэтина [84]: 1. почки выделяют нуклеогистоны, которые при взаимодействии с компонентами плазмы образуют вещество, способное стимулировать эритропоэз; 2. почки выделяют фермент эритрогенин, который взаимодействует с плазменным белковым компонентом, продуцируемым печенью, и образует эритропоэтин; 3. почка продуцирует как эритропоэтин, так и его жирорастворимый ингибитор, а белки плазмы защишают его от ингибитора.
В настоящее время принято считать, что эритропоэтин является гликопротеином с молекулярной массой 34 кД, содержащий 30% углеводов, 60% белков, 10% сиаловой кислоты [38, 64, 94, 127, 151, 167, 172, 205, 207, 267]. Рецептор эритропоэтина расположен на поверхности эритроидной клетки предшественницы [108, 300]. Он относится к "новой суперсемье рецепторов цитокинов", включающей также рецепторы интерлейкина-3, интерлейкина-4, интерлейкина-6, интерлейкина-7, колониестимулирующего фактора гранулоцитарно-моноцитарного, тромбоцитопоэтина, пролактина и гормона роста [108].
Принципы лечения анемии у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе
Определение ТБК-активных веществ (МДА) в сыворотке проводили по методу В.В. Гаврилова с соавт в модификации Э.Н.Коробейниковой [48, 69]. МДА определяют спектрофотометрическим методом, основанном на разложении продуктов ПОЛ, относящихся к классу эндоперекисей, с образованием МДА, связывание молекул которого с двумя молекулами тиобарбитуратовой кислоты приводит к образованию окрашенного комплекса.
К 0,5 мл сыворотки крови добавляют 5,0 мл 20% раствора фосфорно-вольфрамовой кислоты. Пробирки перемешивают и ставят на 15 мин в холод. Центрифугируют при 4 С0 15 мин со скоростью 2500 об/мин. К надосадочной жидкости добавляют 0,5 мл 0,8% свежеприготовленной тиобарбитуратовой кислоты, закрывают пробкой, помещают на 1 час в водяную баню при температуре 100 С0. Остужают и регистрируют оптическое поглощение на спектрофотометре в микрокювете при длине волны 535 и 580 нм. Расчет производят по формуле: С мда = 0,21+26,5хАЕ= нмоль/мл, где Смда-содержание МДА; АЕ- разность между холостой и опытной пробами.
Активность глютатионредуктазы в эритроцитах определялась по методу В.П. Верболович и соавт. [12]. Принцип метода основан на регистрации скорости окисления НАДФН спектрофотометрически при длине волны 340 нм. Реактивы: 1) Фосфатный буфер рН=7,4 (8,16 г КН2Р04 на 1 л дистиллированной воды, 21,49 г Na2HP04 водного на 1 л дистиллированной воды. Слить 80,8 мл Na2HP04 и 19,2 мл Na2HP04, проверить рН буфера.);
Активность супероксиддисмутазы (СОД) в крови определяли по методу С.Чевари и соавт. [97]. Метод основан на способности СОД конкурировать с нитросиним тетразолием (НТС) за супероксидные анионы, образующиеся в результате аэробного взаимодействия восстановленной формы НАД и феназинметасульфата. В результате этой реакции НТС восстанавливается с образованием гидразинтетразолия, количество которого определяют по оптической плотности на спектрофотометре при длине волны 540 нм против дистиллированной воды. К 0,5 мл крови доливают 2 мл реагента I, состоящего из 12,4 мг ЭДТА, 100мг НСТ и 18,4 мг феназинметасульфата, расстворенных в 200 мл фосфатного буфера рН=7,8; и 0,1 мл реагента II ( 7,63 мг НАД-Н, растворенный в 10 мл трис-ЭДТА Б буфере рН=8). Перемешивают и измеряют начальную экстинцию на спектрофотометре при длине волны 540 нм против дистиллированной воды (Z1)- Через 10 минут инкубации при 25 С вновь измеряют оптическую плотность испытуемого раствора (2). Параллельно ставят нулевую пробу: 2 мл реагента I и 0,1 мл реагента II. Измеряют 1 и 2 как в опытной пробе. Находят До и Д оп (1-2).
Аоп - показатель прибора опытной пробы. По проценту торможения степени восстановления НСТ на основании калибровочной кривой определяют содержание фермента в исследуемой пробе. Активность СОД выражают в ед/мл, соответственно калибровочной кривой. Активность каталазы в сыворотке крови определялась модифицированным спектрофотометрическим методом [49]. Принцип метода основан на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс. Реакция запускается добавлением 0,1мл сыворотки крови к 2 мл 0,03% раствора перекиси водорода. Останавливают реакцию через 10 мин добавлением 1 мл 4% раствора молибдата аммония. Интенсивность окраски измеряют при длине волн 410 нм против контроля, в который вместо перекиси водорода вносят 2 мл дистиллированной воды. Расчет активности каталазы производят по формуле:
Активность каталазы в эритроцитах определялась по методу А.Н. Баха и С.А. Зубковой [5, 16 ]. В колбу отмеряют 20 мл дистиллированной воды. Кровь берут из пальца, причем палец обмывают только дистиллированной водой и обсушивают ваткой, избегая трения. Для исследования берут 0,02 мл крови и выдувают в колбу с водой, получается разведение 1:1000. Заготавливают 4 колбочки, отмеривают в каждую 7 см воды, добавляют по 1 мл основного раствора крови. С двумя контрольными пробами поступают следующим образом: их ставят кипятить в течение 2 мин для уничтожения фермента. Оставляют все 4 колбы на 30 мин при комнатной температуре. Затем в каждую наливают по 2 мл 1% пергидроля и снова оставляют на 30 мин. Быстро добавляют по 5 мл 110% серной кислоты для прекращения действия фермента и титруют 0,1 раствором К2МПО4 до появления стойкого розового окрашивания. Каталаза разлагает часть пергидроля, поэтому при титровании первых двух колб необходимо потратить меньшее количество титровального раствора, чем для двух последних. Этой разностью пользуются для дальнейшего вычисления, так как 1 мл 0,1 К2Мп04 соответствует 1,7 мл 1% раствора пергидроля, то полученную разность умножают на 1,7 каталазное число, из которого вычисляют показатель каталазы. Определив количество каталазы, относят его к числу эритроцитов, т.е. составляют дробь- показатель каталазы.
Содержание меди в сыворотке крови определяли с использованием реактивов фирмы Lachema «Био-Ла-Тест».
Активность церулоплазмина определяли по методу Тена Э.В.[92]. В пробирку вносили 0,1 мл БТП, 1 мл 0,4 М ацетатного буфера (рН=5,6), 0,5 мл 1%-ного водного раствора п-фенилендиамина солянокислого. Перемешивали и ставили на водяную баню при температуре 60С на 10 минут. Реакцию останавливали 3,5 мл охлажденного 25%-ного раствора едкого натра. Полученную оранжевого цвета жидкость спектрофотометрировали при 440 нм против контроля. В контрольной пробирке компоненты смешивали в той же последовательности, но раствор едкого натра добавляли до нагрева фермент-субстратной смеси. Активность церулоплазмина измеряли в единицах оптической плотности.
Регистрацию ХЛ цельной крови, усиленную люминолом, осуществляли аппаратом "Хемилюминомер-003" с компьютерным обеспечением и выводом хемилюминограмм на принтер по методу Фархутдинова P.P. и соавт. [39,93]: к 2 мл забуференного физиологического раствора (20мМ КН2РО4, 105мМ КС1 на 1 л дистиллированной воды, рН 7,5 ед) с растворенным в нем люминолом (0,1 х10 5 М) добавляли 0,1 мл крови. Кювету помещали в камеру прибора, где поддерживалась постоянная температура 37С и регистрировали запись в течении 10 мин. Затем пробу инкубировали 60 мин при 37 С в стеклянном стаканчике, к стеклянной поверхности которого происходила адгезия лейкоцитов и активация внутриклеточного метаболизма. Запись свечения осуществляли также в течение 10 мин. Таким образом, изучали спонтанную и индуцированную светимость лейкоцитов. Подсчитывали светосумму свечения (СС, у.е.хмин) и максимальную светимость (МС, у.е.). Полученные результаты выражали в единицах по отношению к эталону свечения, суммарный световой поток которого составлял 5,2x105 квант/с. Об активности отдельной клетки судили, пересчитывая результаты на 105 гранулоцитов в исследуемой пробе.
ХЛ слюны определяли следующим образом: 1,0 мл слюны доводили до 5 мл физиологическим раствором забуференным фосфатным буфером по вышеуказанному методу. Регистрировали при медленном перемешивании при температуре 37С 3 мин. Снимали спонтанное свечение через 1 мин, через инжектор добавлялся 0,25 мл двухвалентного 5-10"2М железа
Результаты обрабатывались методами вариационной статистики. Достоверность различий сравниваемых показателей устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента в случаях, когда распределения подчинялись нормальному закону. Для выявления корреляционных связей использовался корреляционный анализ [9, 18, 19].
Оценка выраженности эндогенной интоксикации у больных с ХПН, получающих гемодиализную терапию
Обследовано 60 пациентов с ХПН 3 степени, находящихся на хрониодиализе, и 40 человек из группы контроля. Исследовали количество эритроцитов (RBC); уровень гематокрита (Ні); гемоглобина (НВ); цветной показатель (ЦП); эритроцитарные индексы - средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина (МСН), среднюю концентрацию гемоглобина в одном эритроците (МСНС), количество ретикулоцитов (RTC). О запасах железа в организме судили по уровню железа и ферритина в плазме, общей железосвязывающей способности сыворотки.
Количество эритроцитов, уровень гематокрита и гемоглобина, среднее содержание гемоглобина, средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците у больных с ХПН были снижены по сравнению с группой контроля (таблица 7). Цветной показатель, средний объем эритроцитов и количество ретикулоцитов у больных и группы контроля не имели достоверных различий (таблица 7). У группы контроля уровень гемоглобина в 1,7 раз выше, чем у диализных пациентов, а цветной показатель в этих двух группах достоверных различий не имеет. Это можно расценить как своеобразный механизм адаптации. В условиях ХПН время созревания эритроцитов в костном мозге увеличивается, что обеспечивает максимальную гемоглобинизацию эритроцитов [100]. Только у двух пациентов был выявлен низкий эритроцитарный объем. Согласно N.Nuwayri-Salti и соавт. [243] сниженный эритроцитарный объем наблюдается у больных при отсутствии запасов железа в костном мозге, а также при
Ретикулоциты, % 1,0510,13 1,01 1,33±0,35 2,21 0,76 0,05 алюминиевой интоксикации [58]. В литературе указывается, что анемия разной степени тяжести встречается у всех больных с ХПН, находящихся на хрониодиализе. Как правило, анемия нормохромная, нормоцитарная, с тенденцией к микросфероцитозу, выраженным пойкилоцитозом, низким содержанием ретикулоцитов [100, 102]. При исследовании запасов железа в организме диализных пациентов получены следующие результаты. Средние показатели содержания железа, общей железосвязывющей способности, (ОЖСС), уровня ферритина не отличались от группы контроля (таблица 8).
Можно согласиться с данными литературы, что у больных с ХПН уровень сывороточного железа не отражает его реальных запасов, а главное доступности в организме. Показатель ферритина сыворотки у таких пациентов считается более объективным критерием [187, 215], но и ферритин плазмы у больных и контрольной группы достоверных различий не имел. Диапазон значений уровня ферритина у больных оказался очень велик: от 3 до 1000 мкг/л, на это указывает большая ошибка среднего значения. Поскольку ферритин - это острофазовый белок, то его концентрация в сыворотке может резко возрастать при воспалительных процессах [117]. По данным литературы у здоровых людей пороговой цифрой считается показатель ферритина сыворотки менее 20 мкг/л, а у больных с ХПН уровень менее 60 мкг/л [229] свидетельствует об обеднении костного мозга запасом железа. По мнению Tagava Н. (1981) [280] препараты железа у больных с ХПН с целью восполнения его дефицита и увеличения уровня гемоглобина, следует применять при уровне ферритина плазмы менее 150 мкг/л и поддерживать его на уровне не менее 200 мкг/л. Таким образом, и определение ферритина у больных с ХПН не отражает достоверной картины содержания и биодоступности железа в организме. Это доказывает и отсутствие прямой корреляционной зависимости между содержанием железа и ферритина у больных ХПН. У больных с ХПН корреляция между железом и ферритином отсутствовала, но возникала положительная корреляция с уровнем гемоглобина. Положительная прямая корреляционная связь (г=0,52) между содержанием ферритина и железом, ферритина и эритроцитами обнаружена только в контроле.
Большой размах уровня ферритина и наличие положительной корреляционной связи с гемоглобином позволили распределить больных на 3 группы. Группа А (15 пациентов) с ферритином до 10 мкг/л, группа В (31 больной) с ферритином сыворотки от 10 до 100 мкг/л, группа С (14 пациентов) с ферритином плазмы от 100 до 850 мкг/л.
В этих группах определены - содержание железа, гемоглобина и количества эритроцитов. В группе А имелись достоверные различия от группы В только по содержанию гемоглобина; от группы С по представительству железа, гемоглобина и эритроцитов, (таблица 9).
Обращает внимание факт отсутствия прямой зависимости между возрастанием ферритина и железа, так увеличение уровня ферритина более чем в 7 раз (группы А и В, В и С) не сопровождается достоверным возрастанием железа в плазме крови. Кроме того, отсутствуют параллельные количественные зависимости между железом, гемоглобином и эритроцитами, что особенно четко просматривается при сравнении групп А и В. Таким образом, данных запасов железа хватает у больных для поддержания эритропоэза на уровне чуть более 2,0x10 эритроцитов/л, но недостаточно для стимулированного эритропоэза, поэтому назначение рчЭПО всегда сочетается с применением препаратов железа. Следующим этапом было выявление взаимосвязи между выраженностью анемии и стажем гемодиализной терапии. Соответственно количества проведенных диализов и стажа диализной терапии все пациенты были разделены на 2 группы: больные, получившие менее 200 диализов, и группа пациентов, которым проведено более 200 гемодиализов. Выделение таких групп обосновано следующим. В среднем больной получает 200 диализов за 1,5-2 года. В течение первых 1,5 лет жизни на диализе происходит постепенная адаптация организма пациента к функционированию в условиях субуремии, к «третьему кругу кровообращения», который представляет артериовенозная фистула. Достоверных различий показателей количества эритроцитов, уровня гемоглобина, цветного показателя, эритроцитарных индексов, количества ретикулоцитов в двух выделенных группах не было обнаружено (таблица 10). Уровень гематокрита у больных с большим стажем диализной терапии был достоверно ниже. Этот факт можно объяснить микросфероцитозом. По данным литературы при большом стаже диализной терапии у больных развивается интоксикация алюминием, вследствие замедленного его выведения из организма больного, что в свою очередь приводит к уменьшению утилизации железа, тормозит синтез гема в митохондриях эритроцитарных предшественников, придает анемии микроцитарный характер [123, 215, 233]. Таким образом, на выраженность анемии срок нахождения больного на гемодиализе не оказывает влияния. Это демонстрируют следующие клинические примеры.
Больная Ж., 48 лет. Диагноз: хронический гломерулонефрит, смешанная форма с исходом в нефросклероз. ХПН III. Уремия. Анемия. Хрониодиализ. Пациентка находится на лечении хроническим гемодиализом 17 месяцев. Больная предъявляет жалобы на выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение, нарушение сна. Инвалид 1 группы. Всего поведено 180 диализов. Гемодиализная терапия проводится по 4 часа 3 раза в неделю. При поступлении на лечение гемодиализом уровень гемоглобина 57 г/л, эритроциты 2,1х10 7л, креатинин крови -838 мкмоль/л. Больной неоднократно проводились операции гемотрансфузии. Уровень гемоглобина оставался резко сниженным- 60-78 г/л, больной был назначен эпокрин.
Больная Я., 57 лет. Клинический диагноз: хронический гломерулонефрит, смешанная форма с исходом в нефросклероз. ХПН III. Уремия. Анемия. Стаж диализной терапии 9 лет. Больная активна, продолжает работать, жалоб практически не предъявляет. Всего проведено 1103 операций гемодиализа (по 4 часа 3 раза в неделю). Уровень гемоглобина все это время находился в пределах 88-104 г/л, эритроциты- 2,9-3,1x10 /л, креатинин крови 940-104 мкмоль/л. Гемотрансфузии не проводились.
Причиной ХПН становятся различные заболевания почек. Возникает вопрос: влияет ли нозология заболевания почек на выраженность анемии при уремии. Все больные были разделены на следующие группы: пациенты с хроническим гломерулонефритом (34 человека), поликистозом почек (10 пациентов), хроническим пиелонефритом (10 человек), прочими заболеваниями (6 больных). В этих четырех группах не было выявлено статистически значимых различий в количестве эритроцитов, уровне гематокрита, гемоглобина, цветного показателя, эритроцитарных индексов, количестве ретикулоцитов (таблица 11).
Сведения о влиянии самой процедуры гемодиализа на показатели красной крови весьма противоречивы [61, 245]. С одной стороны, ряд авторов считают, что во время гемодиализа происходит усиление процессов перекисного окисления липидов в эритроцитах, механическое повреждение клеток красной крови, что ведет к увеличению гемолиза и усугублению анемии [179]. По другим сведениям, после гемодиализа происходит гемоконцентрация в результате ультрафильтрации, и показатели красной крови увеличиваются [61]. Это заставило изучить динамику показателей красной крови под влиянием гемодиализной терапии.
Особенности обмена меди и активности церулоплазмина в плазме больных с ХVIII, находящихся на лечении хронио диализом Результаты лечения больных церулоплазмином
Насколько препарат церулоплазмин продемонстрировал свои дезинтоксикационные свойства, определяли по изменению количества ВНиСММ, олигопептидов, уровня степени интоксикации, индекса эндотоксемии в плазме и эритроцитах после проведенного курса лечения. Все эти показатели исследовали перед операцией гемодиализа. В плазме после лечения содержание ВНиСММ на всех спектрах, кроме 290, 294 нм снизилось, но статистически достоверно только на длинах волн 254-266 нм и 274 нм (таблица 50). В эритроцитах количество ВНиСММ также снизилось на всех спектрах, кроме 302 нм достоверно на длинах волн 250,254, 262-298 нм (таблица 51). После лечения степень интоксикации плазмы и эритроцитов достоверно снизились (таблица 52).
Количество олигопептидов в плазме статистически значимо не изменилось, а в эритроцитах достоверно снизилось (таблица 53).
Индекс эдотоксемии в плазме несколько снизился, но не достоверно, в эритроцитах наблюдалось его достоверное снижение (таблица 54). Таким образом, ЦП оказался более эффективным в отношении дезинтоксикации клеточного звена.
При применении ЦП у больных не отмечено побочных эффектов, аллергических реакций. Это позволяет использовать его у больных, резистентных к лечению рчЭПО, имеющих осложнения и индивидуальную непереносимость препаратов эритропоэтинового ряда.
Доказано, что ЦП нормализует адгезивно-агрегационную способность тромбоцитов [33, 50]. Кроме того, его можно использовать у больных с воспалительными заболеваниями, учитывая, что церулоплазмин обладает противоспалительными, дезинтоксикационными и иммуномодулирующими свойствами (повышает процент содержания Т-лимфоцитов и стимулирует образование иммуноглобулина G) [1].
Продемонстрировано кардиотропное действие ЦП в эксперименте. Он не только защищает ткань сердца от воздействия свободных радикалов, но и деполяризует кардиомиоциты, способствуя сокращению миокарда [3]. На фоне применения ЦП отмечено улучшение вязкостных свойств мембран эритроцитов, снижение агрегации эритроцитов, сопровождающееся повышением деформируемости и электрофоретической подвижности эритроцитов [33]. Существует мнение, что ЦП способен потенциировать действие антиангинальных препаратов, в частности нитратов, устраняя исходную рефрактерность к ним и усиливая их ангиангинальный эффект [33]. Таким образом, можно одновременно применять ЦП для лечения анемии и в комплексной терапии больных со стенокардией. В то же время, применение эпокрина более удобно в условиях амбулаторного гемодиализа, его обычно вводят подкожно, что занимает несколько минут, а ЦП вводится только внутривенно медленно с низкой скоростью, в течение 40 минут. Вашему вниманию представлено описание клинического случая, демонстрирующего результаты лечения церулоплазмином пациента с ХПН 3 степени, находящегося на хроническом гемодиализе.
Больной Павленко В.А., 31 год, история болезни № 24805. Находился на лечении в отделении гемодиализа ГКБ N8 г. Челябинска с 8/12/2000г. по 29/11/2002 г. с диагнозом: ревматоидный артрит, активная фаза, III степени активности, серонегативный. Полиартрит суставов верхних и нижних конечностей III степени с системными проявлениями. Амилоидоз почек. Вторичный хронический пиелонефрит в латентной стадии воспаления. ХПН III ст. Уремия. Анемия. Хрониодиализ. Уремический гастрит. Фибринозный перикардит. Амилоидоз кишечника с синдромом мальдегистии и мальадсорбции. Увеит. Хронический гепатит В, I степени активности. Гепатоцеллюлярная недостаточность 1 степени.
Из анамнеза заболевания: страдает ревматоидным артритом с 20 лет в течение 11 лет. Состоял на диспансерном наблюдении у ревматолога по месту жительства. 1/12/2000г. появилась резкая мышечная слабость, тошнота, рвота, олигурия. Госпитализирован в ГКБ №3. При обследовании выявлена гиперазотемия (креатинин крови 900 мкмоль/л, мочевина крови 28,12 ммоль/л), анемия (Нв 60 г/л). 8/12/2000г. переведен в отделение гемодиализа, с 9/12/2000г. начата заместительная гемодиализная терапия. С 26/01/2001 г. больной переведен на амбулаторный гемодиализ по 10-12 часов в неделю. С целью коррекции анемии больной с марта 2001 г. получал препараты железа-феррум-лек 2,0 в день внутримышечно в течение 15 дней, затем перроральный препарат железа- феррум-градумент 300 мг в сутки; эритростим 6000 Ед в неделю подкожно, с июня 2001 г. -эпокрин в той же дозировке. Выраженного эффекта препараты эритропоэтинового ряда не оказывали, при гемоглобине ниже 58 г/л больному неоднократно проводились операции гемотрансфузий эритроцитарной массы. В целях коррекции гипопротеинемии проводились операции гемотрансфузий свежезамороженной плазмы, 10% раствора альбумина. В марте 2002 г. после операции гемотрансфузий возникла постгрансфузионная реакция в виде гипертермии до 38С. Проконсультирован врачом трансфузиологом, рекомендовано проводить гемотрансфузий эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, по индивидуальному подбору (ЭМОЛТ по индивидуальному подбору).
Ухудшение состояния с 16/10/2002 г. Появилась обильная рвота цвета кофейной гущи, при поступлении в отделение гемоглобин 44 г/л. Выставлен диагноз желудочного кровотечения, проводилась консервативная гемостатическая терапия. С целью коррекции анемии проводились операции гемотрансфузий ЭМОЛТ по индивидуальному подбору. 18/10/2002 г. желудочно-кишечное кровотечение купировано. Несмотря на терапию эпокрином в дозе 6000 ед в неделю (масса тела пациента 48 кг), проводимые гемотрансфузий, гемоглобин оставался в пределах 54-56 г/л. С целью стимуляции эритропоэза, иммунитета с 24/10/2002 был назначен церулоплазмин 0,2 мл (внутривенно капельно медленно на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида) 3 раза в неделю в течение месяца. Динамика изменения показателей красной крови во время лечения церулоплазмином такова: 21/10/2002 уровень эритроцитов- 1,7х1012/л, гемоглобина 58 г/л, цветного показателя 0,9, ретикулоцитов- 1,6 /00;
