Введение к работе
Актуальность проблемы. Отек легких остается одним из наиболее грозных осложнений целого ряда заболеваний, встречающихся в практике врача скорой медицинской помощи (Белоусов Ю.Б. и др., 1993; Зильбер А.П., 1995; Пархоменко А.Н.,-1996; Руксин В.В., 2000; A. Basic. 2000). Вопросы рациональной, патогенетически обоснованной терапии лого синдрома по-прежнему сохраняют свою актуальность, особенно на догоспитальном этапе оказания неотложной медицинской помощи (Евдокимова А.Г., 1995; Шершень ГА., 1995; Зильбер А.П., 1999; Steven J.A., 2000).
Среди общего количества больных с отеком легких в 40-56% случаен он возникает у больных с прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза, в 23-39% случаев осложняет течение гипертонического криза (Попов В.Г., Тополянский В.Д., 1975). Наибольшая частота случаев отека легких, как и наибольшие трудности в его лечении встречаются на догоспитальном лапе медицинской помощи (Усиченко И.И. и др., 1986). По данным Омской городской станции скорой медицинской помощи число вызовов к больным с острой левожелудочковой недостаточностью составляет 3084± II 6,8 (1,2% от общего количества обращений) вызовов в год.
Наряду с традиционно применяемой медикаментозной терапией (морфин, нитраты, диуретики и др.), обязательным компонентом при оказании неотложной медицинской помощи больным с отеком легких является оксигенотерапия (Шапошник О.Д. и др., 1998; Боженков ЮГ. и др, 2000; Руксин В.В., 2000; Мирошниченко А.Г., Михайлович В.А., 2001). На догоспитальном этапе она осуществляется, за редким исключением, аппаратом КИ-ЗМ, имеющимся на табельном оснащении машин скорой медицинской помощи как общепрофильных врачебных и фельдшерских, так и специализированных. Конструкция аппарата не предусматривает каких-либо специальных режимов дыхания (Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г., 2001).
В комплексном лечении больных с отеком легких в условиях стационара особое место занимает кислородотерапия в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) - наиболее эффективный метод воздействия на спонтанную вентиляцию (Зильбер А.П., 1996; Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г., 2001; Радзевич A3., Евдокимова А.Г., 2002; Hoffman В., 1999; Kosowsky J.M.,2001).
По нашему мнению, этот вид вентиляции может оказаться эффективным и на догоспитальном этапе, однако это требует апробации данного режима вентиляции в условиях работы бригады скорой медишшской помощи и реконструкции дыхательного аппарата. Вместе с тем, нет четких рекомендаций о технологических путях достижения необходимых величин положительного давления в конце выдоха имеющейся на оснащении бригад скорой медицинской помощи аппаратурой, не разработана методика проведения оксиїенотерапии при отеке легких аппаратом КИ-ЗМ в режиме ПДКВ, Исследований, посвященных оценке эффективности применения положительного давления в конце выдоха па догоспитальном этапе, до настоящего времени не проводилось.
Цель исследования. Патогенетически обосновать и клинически апробирован» оптимальный стандарт оказания неотложной медицинской помощи больным с отеком легких на догоспитальном этапе с целью уменьшения осложнений и летальных исходов.
Основные задачи исследования:
Разработать технологию моделирования режима вентиляции с положительным давлением в конце выдоха в аппарате КИ-ЗМ.
Разработать методику проведения оксигенотерапии в режиме ПДКВ аппаратом КИ-ЗМ у больных при отеке легких.
Изучить взаимосвязь гемодинамических нарушений и состояния бронхо-легочного аппарата у больных хронической сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе.
Провести комплексную оценку эффективности предлагаемой методики кислородотерапии по клиническим, функциональным, электрофизиологическим показателям для различных категорий больных отеком легких.
5. Разработать оптимальный стандарт оказания неотложной медицинской
помощи на догоспитальном этапе больным с отеком легких.
Научная новизна. Разработаны два технологически доступных для до
госпитального этапа способа создания режима вентиляции с положитель
ным давлением в конце выдоха с помощью аппарата КИ-ЗМ и патогенети
чески обоснована методика проведения кислородотерапии у больных с оте
ком легких в режиме ПДКВ (удостоверения на рационализаторские пред
ложения № 2/125 и № 1/124). Установлена высокая эффективность прове
дения оксигенотерапии предлагаемым способом по разработанной нами
методике на догоспитальном этапе.
Разработаны специальные приспособления и способы для дальнейшей оптимизации оказания неотложной помощи данной категории больных (Авторское свидетельство СССР № 1475674 и удостоверение на рационализаторское предложение № 2/115). Впервые для оценки гемодинамических нарушений у больных хронической сердечной недостаточностью и эффективности оказания неотложной помощи при отеке легких на догоспитальном этапе предложена пикфлоуметрия.
Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены в практику работы Омской городской станции скорой медицинской помощи способы создания режима ПДКВ в аппарате КИ-ЗМ, позволившие повысить эффективность лечения больных с отеком легких по сравнению с традиционными методами оказания неотложной медицинской помощи. По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации «Повышение эффективности кислородотерапии в лечении отека легких на догоспитальном этапе», которые используются в работе бригад Омской городской станции скорой медицинской помощи. Определение пиковой скорости выдоха у больных хронической сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе помогает правильно скорректировать проводимую терапию и своевременно принять меры по профилактике угрожающего отека легких, а также служит одним из критериев для госпитализации данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработанный метод создания режима положительного давления в конце выдоха в аппарате КИ-ЗМ позволяет значительно повысить эффективность оказания неотложной медицинской помощи при отеке легких на догоспитальном этапе и уменьшить время пребывания бригады скорой медицинской помощи на вызове у больного.
Применяемое в комплексе с ним приспособление для шприца оптимизирует лечебный процесс при отеке легких на догоспитальном этапе.
3. Предложенный способ катетеризации центральных вен позволяет избежать
опасных осложнений, часто встречающихся у данной категории больных.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Пле
нума межведомственного научно гр_ совета гш_ проблемам скорой медицинской
помощи (Омск, 1909), проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН (Омск, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные науки - практике здравоохранения» (Омск, 2001), на юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию лечебного факультета Омской государственной медицинской академии (Омск, 2002), заседании Омского отделения Всероссийского научного общества патофизиологов (Омск, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, получено авторское свидетельство на изобретение «Приспособление для шприца».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 16 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 208 источников, из них 156 отечественных и 52 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Им составлены программа и план исследования, разработана технология сбора и обработки информации, сделаны по теме диссертации одно изобретение и три рационализаторских предложения, которые внедрены в практику.
