Введение к работе
Актуальность проблемы. В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертензия (АГ) - одно их самых разорительных заболеваний по своим медицинским, экономическим и социальным последствиям (Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 2001; Чазов Е.И., 2004). АГ характеризуется, с одной стороны, широкой распространенностью (в России до 40% взрослого населения), с другой - крайне неудовлетворительным контролем артериального давления (АД) в масштабе популяции (Шальнова СА., 1999; Гафаров В.В., 2000; ОгановР.Г, 2003; Franklin S., 2001). В странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель эффективного лечения АГ не превышает 25-27% (Boushey С, 1995; Austin М, 1998; Cbobanwi AV, 2003), в России 5,7% среди мужчин и 17,5% среди женщин (Чазова И.Е., Арутюнов Г.П., 2002). В то же время АГ легкодиагностируется и, что особенно важно, потенциально хорошо корригируется (Оганов Р.Г, Масленникова Г.Я., 2002). АГ-основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, инвалидиза-ции и смертности населения (Беленков Ю.Н.,2002; Бритов А.Н., 2003; Brown М., 1992; KannelWB., 1993; ClealandJ., 2001). Это самое затратное заболевание сердечно-сосудистой системы, что обусловлено повышением цены современных классов гипотензивных средств и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД (Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Шевченко Ю.Л., Моисеев B.C., 2002; Anderson R, 1998).
В мировой и российской кардиологии достигнуты большие успехи в диагностике, лечении, профилактике АГ: разработана концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Беленков Ю.Б., Аронов Д.М., 2002; Шляхто Е.В., Маколкин В.И., 2003; MorrowD., 2000), имеются современная диагностическая аппаратура, высокоэффективные лекарственные средства, функционируют отечественная формулярная система, многоуровневая система обучения практических врачей актуальным вопросам кардиологии (Денисов В.Н., 2001; КобалаваЖД., 2002). Методологической основой оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ являются национальные рекомендации, базирующиеся на принципах клинической эпидемиологии и медицины, основанной на доказательствах, призванные гармонизировать деятельность ученых и практических врачей по ведению данной категории больных (Чазова И.Е., Бойцов СА, Небиеридзе Д.В. и др., 2004). Однако в практической кардиологии существуют серьезные проблемы с использованием рекомендаций. Это связано, с одной стороны, с инертностью психологии врачей, например, приверженностью к «устаревшим» схемам лечения, основанной зачастую наличном опыте (Захаревич О.А., 2001, Мареев В.Ю., 2002; Белоусов Ю.Б., Задионченко B.C., 2003). С другой стороны — большое
количество новых групп антигипертензивных средств, перманентное воспроизводство препаратов-дженериков, отличающихся не только стоимостью, но и клинической эффективностью (зачастую без должных исследований терапевтической эквивалентности), расширив терапевтические возможности врача, привело к новым клиническим, экономическим и этическим проблемам (Власов В.В., 2000; Максимова Т.М., 2001). Отсутствуют конкретные, оптимальные с позиций клинической и экономической эффективности стандарты диагностики и лечения АГ с учетом региональных особенностей системы здравоохранения: структуры, стоимостных показателей оказания медицинской помощи, практики фармакотерапии (Решетников А.В., 1998; Ощепкова Е.В.; Оганов Р.Г., 2003). В сложившихся социально-экономических условиях программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, в силу отсутствия адекватного финансирования и неразработанных механизмов управления объемами и контроля качества медицинской помощи, оказались неспособными удовлетворять повседневный спрос на медицинские услуги и поддерживать здоровье населения, 40% которого находится за чертой бедности (Щепин О.П., 2002; Стародубов В.И.,2003; Воробьев П.А, 2004).
Поэтому в данной работе проведен системный анализ практики оказания диагностической и лечебно-профилактической помощи больным АГ в городе Омске в качестве объекта клинического управления для разработки способов оптимизации и путей внедрения методологии (национальных рекомендаций по АГ) в здравоохранение.
Цель исследования: разработка способов оптимизации и путей внедрения методологии профилактики, диагностики и лечения АГ в практическое здравоохранение на основании клинико-эпидемиологического, клинико-экономического и клинико-экспертного анализа системы оказания медицинской помощи больным АГ в крупном административно-промышленном центре Западной Сибири городе Омске.
Задачи исследования:
1. Провести эпидемиологический анализ сердечно-сосудистых заболе
ваний в Омской области с оценкой деятельности информационно-
аналитической системы и разработать технологию персонифициро
ванного сбора и учета информации о пациентах (информационно-
аналитическая компьютерная программа).
2. Изучить в популяции пациентов с АГ распространенность факторов
риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мише
ней, ассоциированных клинических состояний и сопутствующих за
болеваний, взаимосвязи между ними в зависимости от пола, возрас
та пациентов, длительности повышения АД для выявления клинико-
функциональных особенностей больных и предложить подходы к
оптимизации системы профилактики АГ и ее осложнений.
3. На основании системного анализа существующей амбулаторной и ста
ционарной практики обследования больных АГ разработать клини
чески и экономически обоснованную технологию поэтапной диф
ференцированной (от возраста, клинического состояния пациентов
и длительности течения АГ) диагностики, а также способы ее вне
дрения.
Провести фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое исследования амбулаторной и стационарной практики лечения больных АГдля оптимизации и широкого внедрения в клиническую практику технологии индивидуального выбора средств базовой антигипертен-зивной терапии.
В рамках разработанной информационно-аналитической компьютерной программы внедрить технологию перманентного экспертного мониторинга клинико-экономической эффективности оказанной медицинской помощи больным АГдля оперативного регулирования диагностических и лечебных ресурсов здравоохранения.
Научная новизна. В результате выполненноготерриториального клинико-эпидемиологического исследования АГ получены новые данные о распространенности факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, о взаимосвязях между ними, полом, возрастом пациентов, длительностью течения АГ, а также об эффективности борьбы с модифицируемыми факторами риска сердечнососудистых заболеваний.
Впервые проведен системный анализ существующей в г. Омске амбулаторной и стационарной практики обследования больных, оценена ее клиническая и экономическая эффективность, рассчитаны чувствительность и информативность используемых клинико-инструментальных методов диагностики в зависимости от пола, возраста пациентов и длительности повышения АД. Разработана поэтапная дифференцированная технология диагностики АГ.
В ходе фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследований практики медикаментозного лечения АГ оценены результаты внедрения в практическое здравоохранение г. Омска национальных рекомендаций по АГ и выявлены причины недостаточной эффективности фармакотерапии. Клинически и экономически обоснована поэтапная технология индивидуального выбора средств базовой антигипертензивной терапии.
Разработана информационно-аналитическая компьютерная программа, позволяющая осуществлять персонифицированный сбор, учет и анализ информации о клиническом состоянии пациентов и объемах выполненной диагностической и лечебной помощи.
Практическая значимость работы. Внедрение поэтапных алгоритмов диагностики АГ, дифференцированных в зависимости от возраста пациен-
та и длительности течения АГ, позволило проводить суточное монитори-рование АД всем пациентам отделения АГза счет перераспределения временных и финансовых ресурсов в пользу высокоинформативных диагностических методов в рамках имеющихся средств. Результатом применения технологии индивидуального выбора средств базовой антигипертензивной терапии в отделении АГ явилось достижение целевого уровня АД у 90% больных, госпитализированных по поводу неэффективности амбулаторной фармакотерапии. Уменьшилась лечебно-диагностическая нагрузка на стационарный этап оказания медицинской помощи больным АГ, что привело к снижению в 2003 г. средней длительности пребывания больных в отделении АГ на 3,0 дня по сравнению с 2000 г. Технология оценки клинико-экономической эффективности гипотензивных препаратов использована при составлении Областного формулярного перечня и стационарного перечня антигипертензивных препаратов. Информационно-аналитическая компьютерная программа позволяет проводить перманентный экспертный мониторинг клинико-экономической эффективности системы оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГдля оперативного при-нятия управленческих решений. Принципы организации системы оказания медицинской помощи больным АГ могут быть использованы для оптимизации деятельности любой отрасли здравоохранения. Положения диссертации, выносимые на защиту:
Реализация одного из главных принципов клинического управления системой оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ - принципа обратной связи - обеспечивается внедрением информационно-аналитической компьютерной программы персонифицированного сбора и учета информации с возможностью перманентного экспертного мониторинга клинико-экономической эффективности диагностических и лечебных затрат.
Высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции пациентов с АГ в сочетании с недостаточно эффективной системой оказания медицинской помощи обусловливает раннее присоединение поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, прогрессирование которых зависит от возраста больных и длительности течения АГ.
Для обеспечения клинико-экономической толерантности системы диагностики и лечения АГ необходимо поэтапное дифференцированное (от возраста больных и длительности течения АГ) алгоритмиро-вание деятельности врача, соблюдение принципа жесткой преемственности, перманентного экспертного мониторинга соответствия клинико-экономической эффективности диагностических и лечебных затрат национальным рекомендациям и возможностям территориального здравоохранения.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу всех поликлиник города и отделения АГ кардиодиспан-сера, формулярной комиссии Главного управления по фармацевтической деятельности и производству лекарств Омской области. Информационно-аналитическая компьютерная программа внедрена в стационаре кар-диодиспансера. Все технологии вошли в учебную программу кафедр внутренних болезней и семейной медицины Центра последипломного образования, поликлинической и семейной медицины, курсаклинической фармакологии Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию лечебно-профилактического факультета ОГМА (Омск, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003), Втором Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Томск, 2004), рабочем совещании «Protection beyondBP-Control» ESC Congress (Мюнхен, 2004), международном конгрессе «Доказательная медицина-основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 статьи в журналах по перечню ВАК Минобразования РФ, 1 главав монографии.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, трех глав собственных исследований с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 105 рисунками. Библиографический указатель содержит 326 источников (199 - на русском языке и 127 - на иностранном).
