Введение к работе
Актуальность проблемы Хроническую сердечную недостаточность (ХСН) отличают высокая распространенность в Европейской части России она достигает 5,5% [Фомин И В , 2006], - и неблагоприятный прогноз Помимо высокой смертности, социальную и медицинскую значимость ХСН определяют необходимость в повторных госпитализациях, снижение качества жизни, функциональные ограничения и инвалидизация больных [Беленков Ю Н , 2000, Hunt S А ,2005, Swedberg К ,2005]
Одно из основных проявлений сердечной недостаточности - снижение физической работоспособности, степень которого отражает тяжесть и прогноз этого состояния Весте с тем, патогенез снижения толерантности к нагрузке и основных симптомов, лимитирующих ее выполнение - одышки и слабости, продолжает обсуждаться У больных в стабильном состоянии показатели физической работоспособности слабо связаны с сократимостью левого желудочка (ЛЖ) и давлением в нем [Cohen-Solal А, 1999] Рядом авторов показано, что функция правого желудочка (ПЖ) в большей степени влияет на функциональное состояние и прогноз [DeGroote Р , 1998, Bleasdale R А , 2002], однако характер и механизмы поражения ПЖ остаются недостаточно изученными Исследования правого желудочка и толерантности к нагрузке с использованием «золотого стандарта» - пикового потребления кислорода в основном включали пациентов с неишемической кардиомиопатией и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, тогда как большинство составляют больные с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и умеренным снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ
Важную роль в развитии функциональных ограничений играют внесердечные нарушения периферического кровообращения, скелетных мышц, легочной вентиляции, регуляции дыхания и кровообращения [Clark A L, 2000, Tumminello G, 2007] Предполагается, что одно их таких нарушений — активация мышечного метаборефлекса (механизм афферентной стимуляции дыхания, симпатического тонуса, частоты сердечных сокращений
2 и вазоконстрикции при нагрузке) [Piepoli М, 2001] Вместе с тем, в нашей стране практически нет исследований, посвященных патологии вентиляторных и рефлекторных механизмов обеспечения нагрузок
Применение бета-адреноблокаторов (ББ) при ХСН позволяет снизить риск смерти, в том числе внезапной, оказывает благоприятное влияние на процессы патологического ремоделирования и сократимость миокарда ЛЖ [Bnstow М, 1997, Packer М, 2001] В то же время ББ эффективны не у всех больных, и механизмы их действия при ХСН продолжают изучаться Остаются противоречивыми оценки влияния ББ на физическую работоспособность [Abdulla J, 2006] Практически не изучено влияние этого класса препаратов на такие ее детерминанты, как состояние правого желудочка, вентиляторные и регуляторные механизмы Требуют дальнейшей разработки и сами методы определения функционального статуса при ХСН - уточнение показаний к применению, диагностической значимости и безопасности, соотношений различных индексов и возможности их использования у пациентов, получающих лечение бета-блокаторами
Недостаточно данных о механизмах антиаритмического и антифибрилляторного действия ББ, в связи с чем интересна оценка их влияния на предикторы внезапной смерти параметры электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) и вариабельность сердечного ритма (ВСР), - в сопоставлении с показателями сократимости миокарда
Цель исследования: изучить влияние длительной терапии бета-адреноблокаторами на физическую работоспособность, насосную функцию сердца и негативные аритмические предикторы у больных хронической сердечной недостаточностью
Задачи исследования:
1 Оценить роль систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков в снижении физической работоспособности у больных ХСН
Изучить изменения функционального состояния и физической работоспособности у пациентов с ХСН на фоне терапии бета-адреноблокаторами карведилолом и метопролола сукцинатом контролируемого высвобождения в течение 12 месяцев
Сопоставить влияние бета-адреноблокаторов на функциональные и кардиогемодинамические показатели и определить предикторы их улучшения на фоне терапии
Изучить нарушения вентиляторных и мышечно-рефлекторных механизмов обеспечения физической нагрузки у больных ХСН и их изменения на фоне терапии бета-адреноблокаторами
Сопоставить динамику клинического состояния и систолической дисфункции с изменениями предикторов внезапной сердечной смерти желудочковых аритмий, вариабельности сердечного ритма и показателей ЭКГ высокого разрешения, - на фоне длительной терапии метопролола сукцинатом у больных ХСН ишемической этиологии
Оценить возможности нагрузочного тестирования с газовым анализом в зависимости от тяжести ХСН и ритма сердца, а также соотношения различных индексов функционального состояния на фоне терапии бета-адреноблокаторами
Научная новизна исследования
Впервые изучены гемодинамические детерминанты физической работоспособности больных в зависимости от этиологии ХСН, сердечного ритма (синусового или фибрилляции предсердий), сократимости ЛЖ и степени функциональных нарушений Установлено, что у пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ на функциональном состоянии в наибольшей степени отражаются диастолические нарушения ПЖ Впервые показано, что при постинфарктной сердечной недостаточности толерантность к нагрузке коррелирует с ФВ ЛЖ у пациентов с начальными функциональными ограничениями и у пациентов с ФВ ЛЖ 2:40%
Впервые в отечественной практике проведены исследования эффективности легочной вентиляции и мышечного метаборефлекса у больных с ХСН, показана их важная роль в развитии функциональных ограничений и лимитирующих симптомов Впервые исследовано влияние терапии бета-адреноблокаторами на данные механизмы обеспечения выполнения нагрузок
Впервые изучены соотношения между различными показателями функционального состояния функциональным классом (ФК), Индексом повседневной активности Университета Дьюка (DASI), тестом с шестиминутной ходьбой (ТШХ) и пиковым потреблением кислорода (VCbpeak), - на фоне терапии ББ Оценены безопасность и диагностические возможности симптом-лимитированной нагрузочной пробы с газовым анализом в зависимости от тяжести ХСН и ритма сердца — синусового или фибрилляции предсердий (ФП)
Работа является комплексным исследованием, посвященным целому ряду клинических и патогенетических эффектов бета-адреноблокаторов при ХСН в их взаимосвязи Впервые изучено влияние длительной терапии ББ на состояние желудочков сердца с помощью радионуклидной вентрикулографии в сочетании с исследованием толерантности к нагрузке Подробно изучены взаимоотношения систолической и диастолической функции правого и левого желудочков, исследовано влияние терапии ББ на функцию правого желудочка Проанализированы особенности ремоделирования и изменений желудочков сердца на фоне терапии ББ при различной этиологии ХСН постинфарктном кардиосклерозе и дилатационной кардиомиопатии (ДКМП)
Впервые продемонстрирована гемодинамическая эффективность и влияние на ремоделирование сердца длительной терапии метопрололом без ингибиторов АПФ
Впервые разработана модель прогнозирования роста сократимости ЛЖ на фоне терапии бета-блокаторами с применением данных вентрикулографии
Впервые проведено комплексное исследование влияния длительной терапии ББ на показатели ЭКГ высокого разрешения в сопоставлении с
5 клиническими проявлениями, тяжестью желудочковых аритмий, динамикой ремоделирования ЛЖ и вариабельностью сердечного ритма у больных постинфарктной ХСН Отмечена связь улучшения показателей ЭКГ ВР и подавления потенциально злокачественных желудочковых аритмий (ПЗЖА) с улучшением сократительной функции левого желудочка Выделены предикторы антиаритмического эффекта метопролола длительность фильтрованного комплекса QRS, вариабельность сердечного ритма в диапазоне низких частот, динамика ВСР при активной ортостатической пробе
Практическая значимость
Результаты исследования имеют практическое значение для контроля эффективности и оптимизации лекарственной терапии, внедрения наиболее точных, прогностически значимых и безопасных методов оценки функционального статуса и применения физических тренировок в лечении ХСН В частности, определены предикторы улучшения функционального состояния, систолической функции ЛЖ и возможности устранения или предотвращения потенциально злокачественных желудочковых аритмий на фоне терапии бета-адреноблокаторами
Показано, что у больных с ХСН в стабильном состоянии применение ББ без ингибиторов АПФ не менее безопасно и эффективно в отношении улучшения насосной функции, ремоделирования сердца и физической работоспособности, чем их назначение в дополнение к ИАПФ Установлено, что переносимость ИАПФ может существенно улучшаться на фоне терапии ББ Отмечено, что терапия метопролола сукцинатом, в отличие от карведилола, не приводит к существенному долгосрочному снижению АД Данные результаты имеют значение для выбора лечебной тактики у больных с артериальной гипотонией
Установлено, что достоверные благоприятные изменения функции желудочков и «аритмических предикторов» на фоне терапии ББ у большинства пациентов развиваются к 6-му месяцу терапии, что следует учитывать при планировании контроля эффективности лечения
Оценена информативность и безопасность симптом-лимитированных проб с физической нагрузкой у больных с ХСН Показано, что вероятность проведения информативного нагрузочного тредмил-теста по стандартным протоколам, рекомендованным для пациентов с ХСН, мала при сочетании фибрилляции предсердий и III ФК ХСН, а также у больных с крайне низкой физической работоспособностью по данным теста с шестиминутной ходьбой (<290м) или Вопросника повседневной активности (<14 баллов) Это требует разработки специального подхода к тестированию таких пациентов
Показано, что терапия ББ, способствуя улучшению функционального состояния и повышению субмаксимальной работоспособности, не приводит к возрастанию пикового потребления кислорода Таким образом, возможности определения толерантности к нагрузке по «золотому стандарту» на фоне терапии ББ ограничены, и корректная оценка функционального состояния в этом случае требует сочетания максимальных и субмаксимальных методов тестирования Вместе с тем, соотношения индекса повседневной активности DASI и дистанции ТШХ с пиковым потреблением кислорода на фоне ББ изменяются незначительно Это подтверждает возможность использования указанных методов у пациентов, принимающих бета-блокаторы
Продемонстрирована высокая значимость мышечно-рефлекторных нарушений в возникновении лимитирующих симптомов и снижении физической работоспособности Эти данные обосновывают необходимость более широкого применения физических тренировок, способствующих улучшению метаболического состояния мышц и следовательно, функционального состояния больных в целом
Положения, выносимые на защиту
1 У больных ХСН в стабильном состоянии функциональное состояние и физическая работоспособность слабо связаны с кардиогемодинамическими параметрами Толерантность к нагрузке коррелирует с сократимостью ЛЖ лишь у пациентов с незначительно сниженной ФВЛЖ или с легкими/умеренными функциональными
7 ограничениями У более тяжелых больных наиболее значимым из гемодинамических факторов является состояние диастолическои функции правого желудочка Связи функциональных показателей с гемодинамическими зависят от этиологии ХСН, ритма сердца (синусового или ФП) и терапии ББ
У пациентов с ХСН сократимость правого желудочка связана с сократимостью и диастолическои функцией левого желудочка, а диастолическое наполнение левого желудочка - с объемом и диастолическои функцией правого желудочка
Длительная терапия бета-блокаторами приводит к улучшению функционального состояния и субмаксимальной физической работоспособности, но не влияет на пиковое потребление кислорода в связи со снижением пиковой ЧСС Вероятность функционального улучшения меньше при постинфарктной этиологии ХСН, фибрилляции предсердий, более высоком функциональном классе, более низких ударном объеме, фракции выброса и раннедиастолическом наполнении левого желудочка
Предикторами улучшения сократимости левого желудочка на фоне терапии бета-блокаторами являются более высокие артериальное давление и фракция выброса ЛЖ, более низкий ФК ХСН и отсутствие аневризмы левого желудочка Улучшение функциональных показателей слабо коррелирует с увеличением ударного объема ЛЖ и со снижением ЧСС и не зависит от улучшения других кардиогемодинамических показателей
У больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью тяжесть функциональных нарушений связана со степенью снижения эффективности легочной вентиляции и ростом влияния мышечного метаборефлекса на дыхание и периферическое кровообращение при нагрузке Терапия метопрололом благоприятно отражается на вентиляторных и мышечно-рефлекторных показателях
Наличие потенциально злокачественных желудочковых аритмий у пациентов с постинфарктной ХСН ассоциировано с более высоким ФК ХСН и стенокардии, с большей степенью систолической дисфункции ЛЖ и с
8 худшими показателями ЭКГ высокого разрешения Антиаритмический эффект метопролола сочетается с реверсией ремоделирования левого желудочка, улучшением показателей вариабельности сердечного ритма и ЭКГ ВР
7 Вероятность выполнения информативного и безопасного нагрузочного теста на тредмиле с газовым анализом по стандартным протоколам высока у пациентов с ХСН I-III ФК с синусовым ритмом, в стабильном состоянии, при отсутствии потенциально злокачественных желудочковых аритмий Соотношения результатов теста с шестиминутной ходьбой и Индекса активности DASI с пиковым потреблением кислорода на фоне терапии бета-блокаторами изменяются незначительно
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу клиники кардиологии ММА им И М Сеченова, Городской клинической больницы №23 им «Медсантруд» г Москвы Материалы диссертации включены в лекционный курс на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им И М Сеченова и использованы при подготовке «Проекта национальных рекомендаций по проведению физических тренировок у больных ХСН»
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 37 печатных работ 11 публикаций представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий»
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, 2003г, Москва 2003 и 2006гг, Томск 2004г), ежегодных конференциях и I конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва 2002, 2003, 2004, 2006гг), конференциях Европейского общества кардиологов Ассоциации сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации "Europrevent-2006" (Афины, 2006г) и Ассоциации специалистов по сердечной недостаточности "Heart Failure-2006" (Хельсинки, 2006г)
Апробация диссертации состоялась 28 марта 2007 года на заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ совместно с отделом кардиологии НИЦ и кафедрой факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им И М Сеченова Диссертация рекомендована к защите
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 301 источник (47 отечественных, 254 иностранные публикации) Диссертация иллюстрирована 75 таблицами и 32 рисунками
![Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4341/210236.png "Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Косицына Ирина Васильевна")
