Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти во всем мире и, согласно прогнозам, будет оставаться таковой в течение последующих 20 лет. Около 3,8 млн. мужчин и 3,4 млн. женщин умирают от ИБС каждый год, а к 2020 году, предполагается, что это заболевание приведет в общей сложности к 11,1 миллионам летальных исходов (Maters CD., 2006).
В России, как и в других индустриально развитых странах, заболевания системы кровообращения являются основными причинами смерти населения. Одним из основных осложнений ИБС является формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Levy D., 2004).
Проблема диагностики и лечения ХСН является чрезвычайно актуальной для нашей страны. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, было показано, что:
в стране насчитывается более 8 млн. человек с четкими признаками ХСН, из них более 3 млн. имеют высокие функциональные классы заболевания (Агеев Ф.Т., 2004);
среди всех больных, обращающихся за медицинской помощью в лечебные учреждения России, 38,6 % имеют признаки ХСН (Беленков Ю.Н., 2003);
декомпенсация ХСН становится причиной госпитализации в стационары, имеющие в штате кардиологические отделения, почти каждого второго больного (Cleland J.G., 2003);
смертность в течение 1 года больных с клинически выраженной ХСН достигает 26-29%, таким образом, за один год в РФ умирают от 880 до 986 тыс. больных ХСН (Даниелян М.О., 2001).
Продолжается разработка новых подходов в лечении и оценки эффективности терапии ХСН.
По-прежнему, золотым стандартом диагностики ИБС в настоящее время является коронароангиография (КАГ) (Рональда В.Ф., 1997). Селективная КАГ дает информацию о структуре венечных артерий, но не позволяет оценить метаболизм миокарда и коронарный резерв. Однако в большинстве случаев, особенно у пожилых пациентов, имеется многососудистое поражение коронарного русла, и в данной клинической ситуации возникает вопрос о применении дополнительных методик визуализации поражения миокарда для определения прогноза у данной категории больных. С учетом инвазивности, высокой стоимости, относительной небезопасности КАГ, для диагностики ИБС широко используются радиологические методы диагностики, в частности, сцинтиграфия миокарда, синхронизиро-ваная с ЭКГ (Лишманов Ю.Б.,1997).
Показатели перфузионной сцинтиграфии миокарда позволяют не только оценить локализацию дефекта перфузии и сопоставить его с бас-
сейном кровоснабжения конкретной коронарной артерии, но также предоставляют информацию о распространённости дефекта, динамике показателей на фоне терапии и выполнении функциональных проб, тем самым дают оценку коронарному резерву и метаболизму миокарда (Оганов Р.Г., 2006).
Перфузионная сцинтиграфия миокарда в динамике предоставляет дополнительную информацию для оценки развития и течения ХСН ише-мического генеза (Landenheim M.L.,1986). Наиболее информативными показателями в оценке прогноза течения ишемической болезни сердца являются: размер области ишемизированного миокарда, наличие и величина стабильных и обратимых дефектов перфузии, повышенный захват радиофармпрепарата лёгкими (РФП) (Сухов В.Ю., 2006).
Большую группу составляют больные с ХСН ишемического генеза, для которых оценка прогноза заболевания и выбор приоритетной варианта лечения являются жизненно важными. При оценке прогноза с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в данной группе больных также проводят нагрузочные пробы с оценкой преходящих дефектов перфузии в пернинфарктной зоне (Brown К.А.,1990).
Несмотря на длительную историю данной проблемы, все еще открытым остаётся вопрос прогнозирования динамики течения хронической сердечной недостаточности, функционального класса стенокардии напряжения у пациентов на фоне комплексной кардиотропной терапии.
Цель исследования
Изучить в динамике характер нарушения перфузии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в процессе различных вариантов комплексной кардиотропной терапии.
Задачи исследования
-
Оценить динамику изменения перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при поступлении в стационар, через 14 суток и 1 год на фоне кардиотропной терапии.
-
Изучить диагностические возможности сцинтиграфии миокарда по оценке динамики перфузии у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью
-
Определить особенности течения хронической сердечной недостаточности на фоне комплексной терапии различными кардиотропными (бе-та-блокаторы и блокаторы селективных If каналов) препаратами.
1. 4. Установить роль сцинтиграфии миокарда в оценке прогноза течения ишемической болезни сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью
Научная новизна исследования
Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм обследования больных с ХСН ишемического генеза, сочетающий в себе доступность методик для практического врача и безопасность для больного. Совокупность показателей, определяемых при комплексном неинвазивном обследовании данных больных, позволяет определять прогноз дальнейшего течения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, выбор тактики дальнейшего лечения.
Впервые показано, что использование в лечении ХСН ишемического генеза специфических брадикардитических препаратов имеет схожую эффективность с общепризнанными р-блокаторами в виде положительного влияния на уменьшение ЧСС, улучшения перфузии миокарда, улучшения течения стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности.
Практическая значимость
Комплекс определяемых при обследовании больных с ХСН ишемического генеза показателей позволяет представить целостную картину динамики течения нарушений перфузии в миокарде. Выделены основные факторы, знание которых позволяет практическим кардиологам адекватно оценивать прогноз течения ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и риск развития острых коронарных событий в течение года после стационарного этапа лечения.
Внедрена в практику методика динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью оценки прогноза течения стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.
Продемонстрирован сравнительный анализ эффективности применения различных групп препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений (ЧСС) у больных с ХСН ишемического генеза. Представленные в работе факты по прогнозу течения ИБС и ХСН в течение года после стационарного лечения позволят практическим врачам осуществлять определение тактики, дифференцированно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории.
Апробация и реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 1 — 2 годов обучения.
Основные положения работы доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции
«Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (к 70-летию кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии) (Санкт-Петербург, 2010). Данная работа является победителем конкурса грантов Санкт-Петербурга для студентов, аспирантов, молодых ученых, молодых кандидатов медицинских наук в 2009 г.
Основной материал исследования опубликован в 18 работах в виде научных статей (в рецензируемых изданиях - 2), докладов, тезисов.
Объем и структура работы
