Введение к работе
Актуальность темы
В течение последних 15 лет в развитых странах произошли существенные изменения в эпидемиологии и этиологии инфекционных заболеваний сердца и сосудов. Одной из наиболее опасных инфекций сердечно-сосудистой системы является инфекционный эндокардит (ИЭ). Несмотря на успехи в кардиохирургии и применение антибактериальных препаратов, летальность при ИЭ остается на высоком уровне - 16-27% [Miro J.M. et al., 2005], а при стафилококковом ИЭ достигает 65% [Petti С.А., Fowler V.G. Jr., 2002]. Возросла заболеваемость ИЭ, что связано с распространением предрасполагающих факторов: различных внутрисосудистых устройств и манипуляций, а также внутривенной наркомании.
Указанные причины привели к изменениям в этиологической структуре ИЭ. В настоящее время в периодической литературе все чаще появляются данные, свидетельствующие о преобладании стафилококков в этиологии ИЭ. По данным зарубежных исследований, доля стафилококкового ИЭ составляет от 30 до 50% [Karchmer A.W., 2005], доля стрептококка составляет всего 14% [Karchmer A.W., 2005], частота энтерококкового ИЭ остается стабильной и составляет 10-15% [Abrutyn Е. et al., 2000; Miro J.M. et al., 2005].
Несмотря на наличие в арсенале врачей достоверных методов выделения гемокультуры, до сих пор частота отрицательной гемокультуры при ИЭ находится на высоком уровне - от 10 до 50%. Поэтому антибактериальная терапия примерно в половине случаев ИЭ является эмпирической. Детального сравнительного анализа клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных критериев ИЭ, вызванного тем или иным возбудителем в литературе не встречается. Поэтому единственным ориентиром в выборе антибиотика для эмпирической терапии ИЭ являются эпидемиологические данные. Отмечается рост резистентности основных возбудителей ИЭ к антибактериальным препаратам. Так доля ИЭ, вызванного MRSA
(метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus) возросла с 0% в 1990г до 31% в 2005г [Ако J. et al., 2003; Miro J.M. et al., 2005].
С каждым годом увеличивается клиническое значение штаммов MRSA со сниженной чувствительностью к ванкомицину (vancomycin intermediate Staphylococcus aureus - VISA) - описаны случаи ИЭ, вызванного данными возбудителями.
Среди энтерококков, актуальных возбудителей ангиогенных инфекций, серьезной проблемой является резистентность к ванкомицину, что ограничивает применение данного антибиотика для лечения ИЭ.
В качестве препарата для стартовой эмпирической терапии ИЭ рекомендуется пенициллин (ампициллин), что не вполне соответствуют этиологической структуре ИЭ. В этой связи, целью настоящего исследования было уточнить современную этиологическую структуру ИЭ, оценить резистентность к антибактериальным препаратам основных возбудителей ИЭ, выявить клинические факторы, ассоциирующиеся со стафилококковой этиологией ИЭ, для составления обоснованных рекомендаций по антибактериальной терапии ИЭ.
Цель и задачи исследования
Цель: разработать режимы эмпирической антибактериальной терапии бактериального инфекционного эндокардита. Задачи:
изучить этиологическую структуру современного инфекционного эндокардита и оценить антибиотикорезистентность превалирующего возбудителя,
изучить особенности клинического течения инфекционного эндокардита, вызванного превалирующим возбудителем,
оценить эффективность различпьк режимов антибактериальной терапии бактериального эндокардита,
изучить проникновение ванкомицина в клапаны сердца и/или вегетации,
5. представить оптимальные режимы эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии бактериального эндокардита.
Научная новизна
Впервые показано доминирование стафилококков в этиологической структуре бактериального эндокардита.
Впервые выявлено, что внебольничные штаммы метициллинорезистентных стафилококков имеют существенное значение в этиологии бактериального эндокардита.
Впервые выявлены прогностические факторы стафилококковой этиологии бактериального эндокардита: спленомегалия, поражение трикуспидального клапана, острая форма инфекционного эндокардита.
Результаты анализа антибактериальной терапии бактериального эндокардита позволили обосновать в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита применение антистафилококковых препаратов.
Практическая значимость исследования
Полученные результаты о преобладании стафилококков в этиологической структуре инфекционного эндокардита, показатели резистентности данных возбудителей к антибиотикам (оксациллин, ванкомицин, рифампицин) позволили составить рекомендации по рациональной эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии инфекционного эндокардита.
Определены клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные критерии («спленомегалия», «поражение трикуспидального клапана», «острая форма ИЭ», «количество суток от начала болезни до установления диагноза» и «возраст пациента»), позволяющие с высокой вероятностью прогнозировать стафилококковую этиологию инфекционного эндокардита, что будет способствовать своевременному назначению адекватной эмпирической антибактериальной терапии в случае отрицательной гемокультуры.
Положения, выносимые на защиту
Ведущим возбудителем бактериального эндокардита в настоящее время является стафилококк.
Поражение трикуспидалыгого клапана, спленомегалия и острая форма бактериального эндокардита являются прогностическими факторами стафилококковой этиологии инфекционного эндокардита.
Препаратом выбора для стартовой эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита является оксациллин или цсфазолин.
Четвертая часть стафилококков характеризуется резистентностью к оксациллину, в связи с чем, ванкомицин и линезолид должны рассматриваться в качестве альтернативных эмпирических режимов антибактериальной терапии.
Личный вклад автора
Диссертантом проанализирован 151 источник отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы.
В процессе работы накоплен достаточный материал собственных исследований. Автором проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов с инфекционным эндокардитом, лечившихся в ГКБ №7 г. Москвы с 1995 по 2007 гг. В рамках аспирантуры, автор принимал участие в диагностике и обсуждении тактики лечения больных инфекционным эндокардитом в ГКБ №7 г. Москвы, совместно с кардиохирургами выполнил фармакокинетическое исследование по определению степени проникновения ванкомицииа в клапаны сердца и вегетации.
Все результаты проведенного исследования подвергались тщательному анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке.
По итогам работы автором составлены рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены на конференции кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова от 24 января 2008 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них - 1 статья.
Объем и структура диссертации
