Введение к работе
Актуальность темы
Проблема хронического панкреатита (ХП) выступает как одна из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии Заболеваемость ХП в развитых странах составляет 4-8 случаев на 100 тыс населения в год При этом первичная инвалидизация больных достигает 15%, и из общественного производства выключаются люди самого работоспособного возраста В специализированных гастроэнтерологических стационарах на больных ХП приходится примерно 10% от общего количества госпитализаций В Т Ивашкин и соавт (1996), А И Хазанов и соавт. (1996) подчеркивают, что, занимая важное место в общей структуре заболеваний органов пищеварения, ХП не только служит частой причиной развития нетрудоспособности, но и нередко приводит к летальным исходам
В клиническом аспекте проблемы стеатоза поджелудочной железы (СПЖ) с точки зрения особенностей течения и диагностических подходов почти не разработаны [Feigelson J. et al, 2000] Соответственно, не отражены вопросы лечения больных с подобными изменениями ПЖ
В целом, вопросы диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы относятся к одним из труднейших в современной гастроэнтерологической проблематике [Бэнкс П , 1982]
Методом повышения эффективности лечения больных хроническим панкреатитом, по мнению ряда авторов, служит разработка методов консервативного лечения заболевания, строго дифференцированных в соответствии с особенностями конкретного клинического случая [Lu L et al, 1989, Malesci A et al, 1995] В этой связи актуальным представляется проведение клинико-морфологических сопоставлений в группе больных, сходных по течению заболевания, в частности при среднетяжелых формах хронического панкреатита Доминирование клинического подхода при проведении данных сопоставлений представляется актуальным в связи недостатками современных классификационных систем, особенно Марсельско-Римской классификации 1988 г Для составления конкретной программы лечения больных хроническим панкреатитом и оценки ее эффективности необходимо учитывать наличие таких отягощающих факторов, как курение [Pitchumom С , 1990], хронические расстройства мезен-териального кровообращения [Лазебник Л Б и др , 2003], изменения психического состояния пациентов [Смулевич А Б , 2003]
Большое количество исследований посвящено оценке эффективности применения различных лекарственных форм панкреатина у больных ХП, однако в отношении эффективности и предпочтительности таблетированных или микрогранулированных форм панкреатина, в частности при болевых формах панкреатита, мнения весьма противоречивы [Буклис Э Р , 2002, Губергриц Н Б и др , 2000, Маев ИВ и др , 2005] Вопросы же применения ферментативной терапии при СПЖ, а также при сочетании ХП и выраженного атеросклероза мезентериальных сосудов до последнего времени не были разработаны К настоящему времени также не ясна эффективность использования ферментативных препаратов в лечении у больных-курильщиков ХП
Цель работы обосновать и решить клиническую проблему диагностики и лечения среднетяжелых форм хронического панкреатита алкогольной и билиарной этиологии (в том числе в сочетании с выраженными атеросклеротическими поражениями мезентериальных сосудов, у больных-курильщиков, при наличии у больных депрессивного синдрома), а также диагностики и лечения сгеатоза поджелудочной железы.
Задачи исследования
1 Уточнить возможные клинические особенности и лаборатор-но-инструментальные различия, выявляемые у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этиологии, а также при различных морфологических формах хронического панкреатита среднетяжелого течения
2 Исследовать эффективность антиангинальной терапии у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением, и оценить исходные представления пациентов данной группы о панкреатогенном влиянии курения
3. Уточнить некоторые этиологические и клинические особенности (в том числе и психоневрологические) у больных хро ническим панкреатитом среднетяжелого течения при его сочетании с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов, оценить в этих случаях эффективность консервативной терапии
4 Оценить возможное влияние величины доз и характера потребления алкоголя в период предшествующий появлению первых клинических проявлений хронического панкреатита среднетяжелого течения алкогольной этиологии
5 Уточнить некоторые диагностические критерии и клинические особенности больных стеатозом поджелудочной железы, определить в этих случаях оптимальные подходы к лечебной тактике.
6 Оценить сравнительную эффективность терапии таблетиро-ванными и микрогранулированными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения
Научная новизна
1 Выполненное исследование посвящено комплексному изучению клинических особенностей среднетяжелых форм ХП алкогольной и билиарной этиологии Впервые на большой группе больных проведено сопоставление клинических особенностей среднетяжелых форм ХП с морфологичекими изменениями ПЖ, а также со степенью выраженности деструктивных изменений ПЖ
2 Исследована возможная зависимость между величиной и характером потребления алкоголя («ударный» и равномерный тип потребления сходных недельных доз) и периодом времени между началом потребления алкоголя и появлением первых клинических симптомов заболевания
3. Уточнены некоторые этиологические особенности среднетяжелых форм заболевания, протекающие с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов, продемонстрированы психоневрологические особенности у этих больных. Проведен анализ эффективности терапии гастродуоденальных эрозий у больных ХП среднетяжелого течения с выраженными атеросклероти ческими поражениями мезентериальных сосудов
4. Исследована эффективность антиангинальной терапии у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением Оценены исходные представления пациентов данной группы о панкреатогенном влиянии курения.
5 Уточнено сравнительное влияние применения таблетирован-ных и капсулированных препаратов панкреатина на уменьшение выраженности абдоминальной боли и проявлений внешнесекреторной недостаточности ІЇЖ у больных со среднетяжелой формой ХП.
6 Показаны некоторые диагностические критерии и клинические особенности больных СПЖ, а также исследована связь между развитием СПЖ и наличием метаболического синдрома Продемонстрировано значение лучевых методов исследования в диагностике СПЖ Разработана тактика лечения абдоминальной боли у этих пациентов
Практическая значимость
Отмечено более быстрое развитие клинических симптомов панкреатита у лиц с «ударным» типом потребления алкоголя (1-2 раза в неделю по 60-150 мл чистого этанола) по сравнению с лицами, употреблявшими алкоголь более равномерно, «почти ежедневно», но в том же недельном количестве
Уточнены клинические особенности хронического панкреатита среднетяжелого течения, протекающего на фоне фиброзно-склеротических изменений поджелудочной железы умеренная абдоминальная боль, выраженная потеря массы тела, длительный анамнез заболевания, относительно поздняя постановка диагноза на догоспитальном этапе
Выявлено, что у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения с выраженным атеросклерозом (кальцинозом) мезен-териальных сосудов развитие заболевания чаще всего проходило на фоне сочетанного воздействия 2 факторов алкоголя и табакокурения Клинически эти больные характеризовались частым развитием сосудистой энцефалопатии, а также высокой частотой развития гаст-родуоденальных эрозивных поражений и относительно низкой эффективностью лечения последних.
Установлена более низкая эффективность ферментативной ан-тиангинальной терапии у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением, с высоким индексом курильщика (выше 120 баллов) При этом выявлена первоначальная почти полная неосведомленность пациентов-курильщиков в отношении панкреотогенного влияния табакокурения
Показаны некоторые клинические особенности стеатоза поджелудочной железы умеренный уровень абдоминальной боли, избыточный вес пациентов, частая ассоциация с гастроэзофагеалыюй реф-люксной болезнью, стеатозом печени, а также с метаболическим синдромом
Продемонстрированы возможности лучевых методов исследования компьютерной томографии (КТ), ультразвукового метода (УЗИ) в диагностике стеатоза поджелудочной железы При проведении компьютерной томографии критериями стеатоза поджелудочной железы выступает снижение денситометрических показателей ткани органа ниже 30 единиц Хаусмана (ед Н), наличие характерных жировых прослоек в ткани органа
Выявлен удовлетворительный клинический эффект применения таблетированных препаратов панкреатина в купировании абдоминальной боли у больных стеатозом поджелудочной железы
Установлено отсутствие достоверных различий в клинической эффективности таблетированных и микрокапсулированных форм панкреатина у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения с умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы Вместе с тем в ряде клинических случаев лечения абдоминальной боли отмечена более высокая эффективность таблетированных препаратов
Реализация результатов исследования
"Материалы диссертации могут использоваться врачами разных специальностей терапевтами, гастроэнтерологами, гепатолагами в амбулаторных и стационарных условиях, что позволит улучшить качество диагностики и лечения пациентов Для практического применения предложено учитывать особенности ведения больных со сред-нетяжелой формой ХП в зависимости от фактора табакокурения и наличия у пациентов тяжелого атеросклероза мезентериальных сосудов, выделять группу больных СГ1Ж и проводить соответствующее лечение
Результаты диссертации внедрены в практику стационара и амбулаторно-поликлинического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В X Василен ко ММА им И М Сеченова. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для слушателей курса функциональной диагностики и фармакотерапии в гастроэнтерологии при кафедре семейной медицины ФППОВ, при проведении занятий со студентами III курса лечебного факультета ММА им И М Сеченова в рамках электива по предмету «Пропедевтика внутренних болезней»
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Не выявлено существенной связи между продолжительностью употребления алкоголя до появления первых клинических признаков алкогольного панкреатита и величиной среднего еженедельного его употребления, что свидетельствует об отсутствии прямого дозозави-симого характера развития заболевания У лиц с «ударным типом» потребления (1-2 приема в неделю по 60-150 мл чистого этанола) отмечена тенденция к более быстрому появлению первых клинических симптомов панкреатита по сравнению с употреблявшими аналогичные недельные дозы алкоголя более равномерно - «почти ежедневно»
У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этиологии отсутствовали достоверные различия в частоте и выраженности большинства клинических симптомов (абдоминальной боли, диареи, вздутия живота), а также в уровне лабораторных показателей Диагностика ведущего алкогольного фактора в генезе заболевания должна базироваться на тщательном сборе анамнеза не только у самих пациентов, но и у родственников, выявлении положительных специфических лабораторных маркеров потребления алкоголя
Проведение компьютерной томографии брюшной полости позволяет улучшить и объективизировать диагностику стеатоза поджелудочной железы Критериями стеатоза поджелудочной железы при компьютерной томографии выступает снижение денситометрических показателей во всех отделах поджелудочной железы, наличие характерных жировых прослоек в ткани органа
Стеатоз поджелудочной железы представляет собой диффузный процесс развития жировой ткани во всех отделах поджелудочной железы, сочетающийся с вялотекущим воспалением органа под воздействием панкреатогенных факторов (алкоголь, желчнокаменная болезнь (ЖКБ)) Развитие стеатоза поджелудочной железы чаще всего происходит на фоне наличия метаболического синдрома
Клинически стеатоз поджелудочной железы часто сочетается со стеатозом печени, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ише-мической болезнью сердца По сравнению с больными хроническим воспалительным панкреатитом у пациентов со стеатозом поджелудочной железы отмечается более высокий уровень гликемии, тригли церидемии
Развитие кальциноза мезентериальных сосудов у больных со среднетяжелыми формами хронического панкреатита достоверно коррелировало не только с более пожилым возрастом больных, но и с наличием алкогольной этиологии заболевания поджелудочной железы Курение может рассматриваться как дополнительный фактор развития кальциноза мезентериальных сосудов (КМС) у больных хроническим алкогольным панкреатитом
У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения не получено достоверных различий при оценке эффективности коррекции абдоминальной боли классическими таблетками и микрокап-сулированным препаратом панкреатина, в то же время у ряда больных при лечении абдоминальной боли классические таблетки панкреатина оказались более предпочтительны, нежели микрокапсули-рованный препарат.
У пациентов с болевой формой хронического панкреатита среднетяжелого течения активное табакокурение (индекс курильщика выше 120 баллов) снижает эффективность антиангинальной терапии Начало консервативного лечения должен предварять отказ больных курильщиков от своей вредной привычки или, во всяком случае, уменьшение числа выкуриваемых сигарет в день (не более 10)
У больных со среднетяжелым течением хронического панкреатита, протекающего на фоне тяжелого атеросклероза мезентериальных сосудов (кальциноза), отмечалась высокая частота выявления га-стродуоденальных эрозий, отличавшихся торпидностью к лечению. Больным хроническим панреатитом с тяжелым атеросклерозом мезентериальных сосудов в качестве антиангинальной терапии целесообразно назначение парацетамола как препарата с минимальным отрицательным воздействием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки
Апробация диссертации
Диссертация апробирована на заседании научно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им ИМ Сеченова 21 декабря 2007 г. (протокол № 13)
Основные положения диссертации доложены на. Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 27-29 марта 2006 г), Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-18 октября 2006 г), Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 22-24 октября 2007 г ), Пятнадцатой Европейской Гастроэнтерологической неделе (Париж, 27-31 октября 2007 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, включая 18 публикаций в центральных журналах
