Введение к работе
1 ^ О бі
Актуальность темы. Инфекционные осложнения у онкогематологических больных, особенно часто возникающие у пациентов с критической нейтропенией (75-96%), традиционно привлекают внимание онкологов-химиотерапевтов. Летальность от инфекционных осложнений у больных гемобластозами составляет 10 - 12% [EORTC, 1991; Klastersky J., 1998; Rossi С, Klastersky J., 1996].
Частота выявления возбудителя у больных гемобластозами и инфекциями дыхательных путей не превышает 25-40% [Ewig S. et al., 1998; Fernandez A.F. et al., 1999; Velasco E. et al., 2003]. Все чаще этиологическими агентами инфекций у больных гемобластозами, наряду с бактериями, становятся вирусы, грибы, атипичные бактерии.
В части клиник в последнее время значительно возрастает частота обнаружения грамотрицательной микрофлоры [Бекетов А.С. и др., 2002; Fein A. et al., 1999; Hoheisel G. et al., 2003; Wendt С et al., 1998].
Микроорганизмы рода Pseudomonas составляют до 70% от числа грамотрицательной флоры среди возбудителей инфекций у онкогематологических больных [Волков И.И. и др., 2002; Дмитриева Н.В. и др., 1999; Fernandez A.F. et al., 1999; Jacobson К. et al., 1999]. Летальность от госпитальной инфекции, вызванная Pseudomonas species, в последнее время значительно увеличивается и достигает 70% [Алехина Л.К. и др., 2002; Fionllo L. ct al., 2001; Foca M. et al, 2000]. Исследования, посвященные изучению факторов риска развития псевдомонадной инфекции у больных с гемобластозами, малочисленны.
У 6-12% пациентов течение острых лейкозов осложняют вирусные инфекции [Голосова Т.В. и др., 1980; Goodgame R.W., 1999]. В некоторых исследованиях, посвященных изучению вирусной этиологии инфекционных осложнений у онкогематологических больных, указывается на возрастающую частоту идентификации энтеровирусов [Долгина Е.Н. и др., 1997; Шизон Ж., 1998; Fields D.N. et al., 1995; Martino R. et al, 2003; Moschovi MA. et al., 2002]. Вирусы Коксаки, относящиеся к энтеровирусам, вызывают целый ряд заболеваний человека с различными клиническими симптомами: от несовместимого с жизнью энцефаломиокардита до легких проявлений ринита. Роль энтеровирусов при инфекционных осложнениях гемобластозов до сих пор не определена.
мая] I
Одним из наиболее частых инфекционных осложнений, возникающих у иммунокомпрометированных пациентов, является пневмония, как правило, госпитальная [Птушкин В.В., 1998]. Лишь едннигшык лнлоротуриык, \ к а х
описывается частота бронхитов у пациентов с неходжкинскими лимфомами, которая составляет 21,3% из всех локализованных инфекций [Довгань И.А., 1996]. Исследования, посвященные изучению клинической картины бронхитов у больных гемобластозами, крайне малочисленны.
К настоящему времени во многих работах изучались причины, способные повысить летальность у больных с инфекционными осложнениями различных онкологических заболеваний [Сидорова Л.Д., Домникова Н.П., 1999; Benoit D.D. et al, 2003; Chayakulkeeree M., Thamlikitkul V., 2003; Garcia-Suarez J. et al., 2003; Garrouste-Orgeas M. et al, 2000; Hazouard E. et al., 2000; Klastersky J. et al., 2000]. В то же время велика актуальность определения факторов неблагоприятного исхода пневмоний у пациентов с гемобластозами, так как именно это инфекционное осложнение является лидирующим по частоте летальных исходов.
Ранняя диагностика и адекватная антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей у пациентов с нейтропенией остается проблемой, нуждающейся в дальнейшем изучении.
Цель исследования. Выявить у больных с гемобластозами особенности этиологии, клинической картины и определить факторы прогноза инфекций дыхательных путей.
Задачи исследования:
Провести анализ этиологической структуры возбудителей инфекций дыхательных путей и фебрильной нейтропении у больных с гемобластозами и определить аэробные бактерии, выделение которых ассоциировано с благоприятным и неблагоприятным исходами.
Определить роль Коксаки-вирусов в развитии инфекций дыхательных путей у больных с гемобластозами.
Дать сравнительную характеристику дебюта пневмоний и бронхитов у больных с гемобластозами.
Идентифицировать особенности клинической картины пневмоний в зависимости от наличия нейтропении.
Сформировать комплекс клинико-лабораторных признаков, являющихся предикторами летального исхода пневмоний у больных с гемобластозами.
Научная новизна. Выявлены особенности этиологии, клинико-рентгенологической картины, лабораторных показателей бронхитов у пациентов с гемобластозами.
Уточнены клинические признаки, позволяющие отдифференцировать дебют пневмонии и бронхита у пациентов с гемобластозами и факторы, ассоциированные с летальным исходом пневмоний.
Впервые показано, что Коксаки ВЗ-вирусная инфекция является фактором, сопровождающим клиническое течение инфекций дыхательных путей на фоне гемобластозов. В динамике у больных с инфекциями дыхательных путей на фоне гемобластоза наблюдается увеличение титра антител к Коксаки-вирусам, что свидетельствует об активации персистирующей Коксаки-вирусной инфекции.
Установлено, что у больных с благоприятным исходом чаще выделяются Haemophilus influenzae, Streptococcus viridans и Streptococcus pneumoniae. У пациентов с летальным исходом чаще регистрируются бактерии семейства Enterobacte-гіасеае.
Идентифицированы факторы, ассоциированные с инфекцией псевдомонад-ной этиологии у пациентов с гемобластозами.
Практическая значимость работы. Выделены предикторы летального исхода пневмоний у пациентов с гемобластозами. Летальность в группе больных с пневмонией увеличивается при наличии следующих факторов: двусторонняя локализация пневмонии, поражение всего легкого при односторонней локализации, развитие осложнений (септический шок, острая дыхательная недостаточность, массивная кровопотеря, отек легких), наличие в клинической картине язвенно-некротического синдрома на фоне нейтропении, хронической мочевой инфекции в анамнезе, по лабораторным данным более низкий уровень гемоглобина (анемия средней степени тяжести), тромбоцитов периферической крови (менее 100 X 109/л), более высокий уровень скорости оседания эритроцитов (выше 50 мм/час), гиперазотемия, выделение бактерий семейства Enterobacteriaceae.
Выявлены признаки, позволяющие отдифференцировать дебют пневмонии и бронхита у пациентов с гемобластозами.
Предложена тактика антибактериальной терапии у пациентов с бронхитами на фоне гемобластозов.
При назначении эмпирической антибиотикотерапии предложено учитывать следующие факторы, ассоциированные с инфекцией псевдомонадной этиологии: развитие пневмонии, проведение искусственной вентиляции легких, нейтропения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Течение бронхита имеет клинические особенности, обусловленные развитием инфекции на фоне гемобластоза. Дополнительными признаками, позволяющими отдифференцировать пневмонию и бронхит в дебюте инфекции у боль-
ных гемобластозами, являются: нозологическая форма основного заболевания, аускультативная симптоматика, степень повышения температуры тела и гиперфибр иноге не мия.
Предикторами летального исхода пневмоний у пациентов с гемобластозами являются двусторонняя локализация пневмонии, поражение всего легкого при односторонней локализации, развитие осложнений (септический шок, острая дыхательная недостаточность, массивная кровопотеря, отек легких), наличие язвенно-некротического синдрома, хроническая мочевая инфекция в анамнезе, анемия средней степени тяжести, тромбоцитопения менее 100 х 109/л, уровень скорости оседания эритроцитов выше 50 мм/час, гиперазотемия, выделение микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae.
В структуре возбудителей пневмонии, бронхитов, фебрильной нейтропе-нии у больных гемобластозами доля грамнегативных микроорганизмов составляет 50,7%, грампозитивных - 34,9%, грибковой флоры - 14,4%. Наиболее часто идентифицируемыми грамотрицательными возбудителями являются бактерии рода Pseudomonas. Инфекция псевдомонадной этиологии чаще регистрируется у он-когематологических больных с пневмонией, при проведении искусственной вентиляции легких, с развитием нейтропении вообще и, в частности, у пациентов с более глубокой и длительной нейтропенией. В динамике у больных с инфекциями дыхательных путей на фоне гемобластоза наблюдается увеличение титра антител к Коксаки-вирусам, что свидетельствует об активации персистирующей Коксаки-вирусной инфекции.
Апробация работы и публикации по теме диссертации. Материалы диссертации представлены и доложены на научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2002 г.), 63-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2002 г.), IV-й и V-й Российских конференциях «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2002, 2003 гг.), 12-м и 13-м национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002, 2003 гг.), X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.), Новосибирском гематологическом обществе (Новосибирск, май 2003 г.), Российско-Норвежской конференции по проблемам гематологии (Санкт-Петербург, 2003 г.).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), мате-
риалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3, 4), обсуждения результатов исследования (глава 5), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 12 рисунков и 16 таблиц. Библиография включает 245 источников (78 отечественных и 167 зарубежных авторов).
