Введение к работе
Современная кардиология располагает обширным арсеналом вмешательств, которые с позиций доказательной медицины демонстрируют свою эффективность при ССЗ. Эффективные алгоритмы тактики диагностики и лечения ССЗ изложены в соответствующих клинических рекомендациях, выпускаемых и регулярно обновляемых международными и национальными профессиональными сообществами. Имеются доказательства того, что клиническая практика, соответствующая принятым рекомендациям, ассоциируется с улучшением прогноза пациентов с ИБС [O’Donnel C.J., Giugliano R.P. et al., 2004; Оганов Р.Г., Бойцов С.А., 2011].
Для лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла широко применяют хирургическую реваскуляризацию миокарда. Операция КШ устраняет симптомы стенокардии, улучшает переносимость физических нагрузок, повышает качество жизни, в некоторых группах больных снижает смертность (R.H.Jones et al., 1996; BAR, 2009; H.Naik et al., 2009). Однако КШ нередко сопровождается осложнениями, наиболее частыми среди которых являются повреждение миокарда и ИМ. По данным разных авторов, доля больных с периоперационным ИМ, развившимся в связи с КШ, колеблется от 2% до 20% (D.T.Mangano, 2002; A.A.Mohammed et al., 2009); интраоперационное повреждение миокарда выявляется у преобладающего числа больных (М.А.Чарная и др., 2010; B.Dybdahl et al., 2004). Периоперационный ИМ ухудшает как ближайший, так и отдаленный прогноз ИБС. По данным D.L.Namay et al. (1982), 5-летняя выживаемость составила 76% у больных, перенесших в связи с КШ крупноочаговый ИМ, и 90% у пациентов без ИМ.
Высокая частота неблагоприятных исходов хирургического лечения ИБС нашей стране обусловлена недостаточной профилактической активностью, которая должна строиться на научной концепции факторов риска и борьбы с ними. Общеизвестно, что такие факторы как курение, лишний вес и абдоминальное ожирение, наличие сахарного диабета, артериальной гипертонии достоверно повышают риск кардиоваскулярных событий. Именно эти факторы представляют большой интерес в свете профилактической работы, т.к. относятся к модифицируемым, а эффективный контроль за ними, способен существенно уменьшить заболеваемость и смертность от ССЗ.
Вторичная профилактика тесно связана с использованием лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность в многочисленных клинических испытаниях. Так, всем пациентам с установленным диагнозом ИБС показано назначение препаратов из группы дезагрегантов, бета-блокаторов, статинов, ингибиторов РААС при отсутствии явных противопоказаний. Однако, несмотря на то, что имеются четкие рекомендации, регламентирующие данное назначение с целью профилактики развития и прогрессирования ССЗ, результаты многих исследований свидетельствуют о недостаточном использовании лекарственной терапии пациентами с ИБС [., ., ., 2010].
Разрыв между контролируемыми клиническими испытаниями и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют недостаточное внимание пациентов к своему здоровью, несоблюдение самими врачами современных принципов лечения ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей. Неудовлетворительный контроль факторов риска во многом определяется плохой приверженностью к лечению, причиной которой может быть целый ряд факторов, связанных как с врачом (неприверженность врача принципам рациональной терапии, терапевтическая инертность. В последнее время неприверженность к лечению рассматривается многими экспертами как самостоятельный ФР развития и прогрессирования ИБС и цереброваскулярных заболеваний, а низкая приверженность к лечению ИБС – как фактор риска неблагоприятных исходов и смерти [Neutel J.M., Smithy D.H., 2008].
В целях улучшения сложившейся ситуации, многими исследователями изучается качество оказания медицинской помощи больным ССЗ и степень соответствия реальной практики принятым рекомендациям. Это позволяет не только открыть состояние проблемы, но и обозначить наиболее существенные точки приложения для последующей эффективной профилактической работы [Оганов Р.Г., 2011].
В настоящее время в Российской Федерации недостаточно исследований, посвященных изучению динамики и тенденциям в распространенности ФР, а также степени приверженности и частоте приема пациентами с ИБС лекарственной терапии. Это диктует необходимость изучения эпидемиологической ситуации на локальном, региональном и национальном уровнях, так как именно такой подход позволит создать научно-обоснованную базу для проведения превентивных мероприятий по улучшению качества жизни больных ИБС, перенесших АКШ и предоставит возможность целенаправленной коррекции модифицируемых факторов риска в аспекте предотвращения и профилактики фатальных и нефатальных послеоперационных событий.
Цель исследования: Оценить в ходе проспективного наблюдения факторы неблагоприятного прогноза у больных ИБС, перенесших аорто-коронарное шунтирование.
Задачи исследования.
-
Изучить распространенность основных модифицируемых ФР у больных ИБС, которым показано АКШ.
-
Изучить исходные данные о сократительной способности миокарда, ЭКГ, толерантности к физической нагрузке, антропометрические показатели у больных ИБС, которым показано АКШ.
-
Охарактеризовать показатели липидного спектра (холестерин, триглицериды, холестерин ЛПНП ЛПВП, липопротеин(а),фибриногена, С-реактивного протеина, состояние углеводного обмена у больных ИБС, нуждающихся в оперативном лечении.
-
В ходе годового проспективного наблюдения через 2 и через 12 месяцев оценить эффективность контроля модифицируемых ФР, частоту и эффективность приема основных рекомендованных лекарственных препаратов среди пациентов с ИБС после АКШ.
-
Среди клинико-ангиографических характеристик и факторов сердечно-сосудистого риска, исходной фармакотерапии, больных хронической ИБС после операции АКШ выделить независимы предикторы развития нефатальных сердечно-сосудистых осложнений.
Научная новизна. Впервые в ходе проспективного исследования дан анализ особенностей распространенности факторов риска у пациентов с ИБС, перенесших АКШ, в условиях Крайнего Севера. Обоснована степень эффективности их коррекции в течение однолетнего периода наблюдения. Оценена приверженность больных к назначенному лечению, выявлены факторы на нее влияющие.
В проведенном исследовании впервые в качестве предикторов сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования идентифицированы фракция выброса ЛЖ (менее 40%), возраст больных старше 60 лет, наличие ОКС и сахарного диабета в анамнезе, исходная дислипидемия. Определена сравнительная значимость данных предикторов на основании расчета их чувствительности и специфичности. Также впервые выявлено то, что одним из независимых предикторов возникновения нефатальных осложнений течения заболевания в ближайшем периоде после хирургической реваскуляризации миокарда является наличие двух и более корригируемых факторов риска в анамнезе. Установлено, что для уменьшения частоты развития нефатальных осложнений после хирургической реваскуляризации миокарда необходима четкая приверженность стандартам проводимой терапии. При анализе прогностических характеристик предикторов нефатальных сердечно-сосудистых осложнений после операции АКШ наиболее специфичным и чувствительным оказался возраст старше 60 лет и длительность ИБС.
Практическая значимость. В ходе работы были установлены наиболее значимые предикторы возникновения нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции хирургической реваскуляризации миокарда. Информация, полученная в результате исследования, позволяет прогнозировать развитие нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с наличием тех или иных факторов риска, что повышает эффективность своевременной профилактики вышеуказанных проблем, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после выполнения коронарного шунтирования. Показана практическая целесообразность тщательного отбора на реваскуляризацию пациентов в возрасте старше 60 лет, так как при наличии дополнительных факторов риска частота осложнений у пожилых больных значительно возрастает.
Полученные в результате проспективного наблюдения данные, касающиеся эффективности коррекции факторов риска ИБС и приверженности к лечению, диктуют необходимость оптимизации послеоперационного диспансерного ведения профилактической работы среди пациентов с ИБС после АКШ. В целях профилактики развития нефатальных осложнений ИБС, необходимо дифференцированно подходить к разработке и проведению образовательных программ для пациентов, перенесших АКШ, с учетом влияния возраста и социального статуса, а также уровня достижения целевых значений ФР и приверженность к назначенной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Среди пациентов с ИБС, перенесших АКШ, наблюдается высокая распространенность модифицируемых ФР ИБС.
-
Больные ИБС в первые 2 месяца после оперативного лечения более привержены к достижению целевых значений липидемии.
-
Значимо увеличивают риск плохой приверженности к назначенной лекарственной терапии такие факторы как курение, возраст, социальный статус, рекомендация 5 и более лекарственных препаратов, длительность течения ИБС.
-
Независимыми предикторами нефатальных сердечных «событий» в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда являются: фракция выброса ЛЖ менее 40% (ОР=5,7), возраст больных >60лет (ОР=4,9), наличие в анамнезе сахарного диабета (ОР=3,3), неприверженность стандартной терапии (ОР=2,1).
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику работы Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая городская поликлиника №1 г. Сургута ХМАО-Югра Тюменской области (г. Сургут, ул. Студенческая, д. 18, 628400), используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Тюмень, ул. Одесская, 54, 625023).
Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.
Апробация работы. Основные положения работы были представлены в виде докладов на конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2010» (Тюмень, 2010), Терапевтическом форуме «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Апробация диссертации состоялась 25 апреля 2012 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав: материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 37 отечественных и 100 зарубежных источников. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 3 рисунка.
