Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная характеристика хронического гломерулонефрита и факторов развития ишемическои болезни сердца у больных среднего и пожилого возраста. (Аналитический обзор) 12
1.1. Особенности хронического гломерулонефрита в среднем и пожилом возрасте 12
1.2. Факторы риска возникновения и прогрессирования ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом 18
1.3. Нарушения липидного обмена у больных хроническим гломерулонефритом и их связь с ишемической болезнью сердца при хроническом гломерулонефрите 19
1.4. Эндотелиальная дисфункция при хроническом гломерулонефрите и ее роль как фактора риска ишемической болезни сердца 22
1.5. Артериальная гипертензия, суточный профиль артериального давления, гипертрофия миокарда левого желудочка и риск ишемической болезни сердца в популяции и у больных хроническим гломерулонефритом 28
Глава 2. Характеристика больных и методов исследования 37
2.1. Характеристика больных 37
2.2. Методы исследования 39
2.3. Статистическая обработка материала 45
Глава 3. Клинико-морфологическая характеристика хронического гломерулонефрита у больных среднего и пожилого возраста 46
3.1. Клинико-морфологические особенности хронического гломерулонефрита в среднем и пожилом возрасте 46
3.2. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика больных хроническим гломерулонефритом в сочетание с ишемической болезнью сердца и без ишемической болезни сердца... 58
Глава 4. Факторы развития ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста 66
4.1. «Традиционные» факторы риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожило возраста 66
4.2. Десятилетний прогноз фатальных сердечно-сосудистых осложнений по шкале Systematic Coronary Risk Evaluation у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста 73
4.3. Состояние вазодилатации и сравнительная характеристика эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации у больных хроническим гломерулонефритом с ишемической болезнью сердца или без ишемической болезни сердца в среднем и пожилом возрасте 85
4.4. Изменение геометрии миокарда левого желудочка сердца у больных хроническим гломерулонефритом в среднем и пожилом возрасте и его связь с ишемической болезнью сердца у этих больных 91
4.5. Суточный профиль артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста и его влияние на ремоделирование миокарда левого желудочка 101
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 112
заключение 126
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Особенности хронического гломерулонефрита в среднем и пожилом возрасте
- Нарушения липидного обмена у больных хроническим гломерулонефритом и их связь с ишемической болезнью сердца при хроническом гломерулонефрите
- Эндотелиальная дисфункция при хроническом гломерулонефрите и ее роль как фактора риска ишемической болезни сердца
- Изменение геометрии миокарда левого желудочка сердца у больных хроническим гломерулонефритом в среднем и пожилом возрасте и его связь с ишемической болезнью сердца у этих больных
Введение к работе
Широких популяционных исследований частоты выявления нефритов у пожилых людей не проводилось. По данным ряда авторов распространенность гломерулонефрита у пожилых людей не ниже, чем у молодых (Борисов И.А., 1990; Борисов И.А., 2000; Moorthy A.V., 1980). Однако проблеме ХГН в среднем и пожилом возрасте уделяется недостаточно внимания, что сказывается на качестве диагностики и результатах лечения этой категории больных (Борисов И.А., 2000). Наряду с этим нельзя не отметить неуклонный рост числа пожилых людей, для которых свойственна полиморбидность, что накладывает отпечаток на клинические проявления и прогноз при известных болезнях (Борисов И.А., 2000; Чиж А.С., 1998; Фомин В.В., 2005; Di Iorio А., 1999; Simon А., 2001). Особое место среди сочетанных состояний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Исследование ARIS (The Atherosclerosis risk in Communities), включавшее лиц в возрасте 45-64 лет, показало, что наличие хронической болезни почек ассоциировалось с увеличением распространенности ИБС с 4,4% до 11% (Смирнов А.В., 2002). Смертность у больных с сердечнососудистой патологией и поражением почек в среднем в 10 раз превышает аналогичные показатели у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
7 без сопутствующих почечных повреждений (Тожиев М.С., 2000; Feron 0., 1999; Loscalzo J., 2000; Vanholder R., 2005).
В связи с этим важное значение имеет исследование факторов риска, влияющих на возникновение, прогрессирование и прогноз ИБС у больных ХГН (Кутырина И.М., 2006; Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease, 2003; Mann J.F.E., 2003). Актуальность данной проблемы с каждым годом повышается из-за увеличения числа пациентов с хронической болезнью почек и почечной недостаточностью, особенно пожилого возраста (Levey A.S., 1999; Sarnak M.J., 2002; UK Renal Registry 2002). Большинство модифицируемых факторов прогрессирования почечного заболевания влияют на формирование атеросклероза и могут быть отнесены к факторам риска ИБС (Смирнов А.В., 2005). В то же время увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний у нефрологических больных вне зависимости от действия традиционных факторов риска позволяет расценивать саму хроническую болезнь почек в качестве причины ускоренного развития атеросклероза (Cheung А.К., 2000; US Renal data system, 2002; Verhave J.C., 2005).
Таким образом, в настоящее время принципиально доказана тесная связь между почечной и кардиальной патологией, однако основная масса исследований проводилась у лиц молодого возраста и/или на диализной стадии ХГН. Остаются мало изученными клинико-морфологические особенности ХГН при его сочетании с ИБС у больных среднего и пожилого возраста, выявляемость и роль «традиционных» факторов риска ИБС при ХГН в этой возрастной группе. У больных ХГН недостаточно исследованы такие патогенетически значимые для ИБС факторы как структура миокарда левого желудочка, состояние эндотелийзависимой вазодилатации, суточного ритма артериального давления и влияние перечисленных факторов на риск возникновения и прогрессирования ИБС при сочетанной патологии. В то же время без решения этих вопросов невозможно своевременное и адекватное
8 проведение первичной и вторичной профилактики ИБС у больных ХГН на додиализной стадии.
Цель исследования. Определить факторы развития ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистый прогноз у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста.
Задачи исследования:
Проанализировать клинико-морфологические особенности хронического гломерулонефрита у больных среднего и пожилого возраста, определить частоту ишемической болезни сердца и ее корреляции с клинико-морфологическими типами хронического гломерулонефрита.
Оценить факторы риска возникновения и прогрессирования ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста и десятилетний фатальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений по шкале Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE).
Изучить эндотелийзависимую вазодилатацию у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста при сочетании с ишемической болезнью сердца и без ишемической болезни сердца.
Оценить структурное состояние миокарда и геометрические модели левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста в зависимости от сопутствующей ишемической болезни сердца и без ишемической болезни сердца.
Исследовать суточный профиль артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом среднего и пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и без ишемической болезни сердца и его влияние на ремоделирование миокарда левого желудочка.
Научная новизна.
Впервые изучена частота, выраженность «традиционных» и «почечных» факторов риска ишемической болезни сердца при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте и определены клинические
9 факторы развития коронарной болезни при сочетанной патологии: возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин, абдоминальное ожирение у мужчин, терминальная степень почечной недостаточности (независимо от пола и возраста).
Обнаружены новые закономерности в формировании кардиоренальных
взаимодействий при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом
возрасте, характеризующиеся прогрессирующим нарушением
эндотелийзависимой вазодилатации вплоть до развития поток-индуцированной вазоконстрикции под воздействием универсального фактора риска сердечно-сосудистого ремоделирования - табакокурения; изменением суточного ритма артериального давления по типу «нон - диппер», «найт -пикер» со значительным увеличением ночного пульсового давления, что в сочетании со снижением скорости клубочковой фильтрации, азотемией, гипертриглицеридемией ведет к гипертрофическому ремоделированию левого желудочка, в первую очередь к концентрической гипертрофии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и хроническим гломерулонефритом.
Впервые у больных хроническим гломерулонефритом рассчитан 10-летний фатальный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE и выявлены специфические критерии, потенцирующие высокий риск сердечнососудистых осложнений при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте без ишемической болезни сердца и в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Практическая значимость работы.
Определены возрастные особенности клинического течения хронического гломерулонефрита, что необходимо для улучшения диагностики заболевания у лиц среднего и пожилого возраста.
Показано, что больные хроническим гломерулонефритом в возрасте 45-74 лет являются носителями факторов риска ИБС, а основными факторами развития ишемической болезни сердца для этих пациентов
10 являются возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин, абдоминальное ожирение у мужчин и терминальная степень нарушения функции почек, что важно для формирования диспансерных групп и определения объема лечебно-профилактических мероприятий.
Выявлены факторы сердечно-сосудистого ремоделирования при хроническом гломерулонефрите в среднем и пожилом возрасте: табакокурение, нарушение вариабельности суточного ритма артериального давления с высоким пульсовым давлением в ночное время, гипертриглицеридемия, снижение скорости клубочковой фильтрации, азотемия. Стратегия снижения заболеваемости ишемической болезнью сердца при хроническом гломерулонефрите должна предусматривать контроль за вышеперечисленными факторами.
Доказана целесообразность определения 10-летнего смертельного сердечно-сосудистого риска у больного хроническим гломерулонефритом в возрасте 45 лет и старше. Разработаны специфические маркеры высокого риска фатальных сердечно-сосудистых событий для больных хроническим гломерулонефритом без ишемической болезни сердца и в сочетании с ИБС.
Положения, выносимые на защиту:
Хронический гломерулонефрит у больных среднего и пожилого возраста характеризуется высокой частотой факторов риска ишемической болезни сердца. Основными клиническими факторами развития ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом в среднем и пожилом возрасте являются состояние почечной функции, возраст старше 55 лет или ранняя менопауза у женщин и развитие абдоминального ожирения у мужчин.
Кардиоренальные взаимодействия при сочетании хронического гломерулонефрита и ишемической болезни сердца характеризуются глубокими изменениями вазодилатирующей функции сосудистого эндотелия, нарушениями суточного ритма артериального давления и гипертрофическим ремоделированием миокарда левого желудочка. Реализации этих
взаимодействий способствуют табакокурение, высокое ночное пульсовое давление, гипертриглицеридемия, уменьшение скорости клубочковой фильтрации и азотемия.
3. У трети больных хроническим гломерулонефритом 45 лет и старше, не имеющих клинических проявлений ишемической болезни сердца, можно прогнозировать высокий 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых событий, реализации которых способствуют мужской пол, повышенный уровень диастолического артериального давления и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности. У пациентов хроническим гломерулонефритом и ишемической болезнью сердца среднего и пожилого возраста максимально высокий риск смертельных сердечно-сосудистых осложнений на ближайшие 10 лет сопряжен с избыточной массой тела и степенью нарушения почечной функции.
Особенности хронического гломерулонефрита в среднем и пожилом возрасте
Популяционный уровень заболеваний почек у людей старше 60 лет почти в 3 раза превосходит таковой у людей более молодого возраста (соответственно 6,02 и 2,14%), а уровень хронической почечной недостаточности (ХПН) различается на порядок (соответственно 0,77 и 0,05%) (Борисов И.А., 1990). По мере утяжеления сочетанной старческой патологии частота почечных заболеваний повышается и после 60 лет превышает 60%. Феномен мультиморбидности старческой почки, подразумевающий возможность сочетания нескольких хронических нефропатий (иногда 3 и более) у одного человека, способствует необратимому ухудшению функции почек (Борисов И.А., 2000). Подавляющая часть «почечной смерти» также приходится на долю лиц пожилого возраста (F.Bertoux, 1998).
Широких популяционных исследований частоты выявления нефритов среди пожилых людей не проводилось (Борисов И.А., 1995). По мнению ряда авторов, у людей среднего возраста нефриты встречаются значительно реже, чем у молодых и после 40 лет частота заболевания неуклонно снижается.
А.И. Таран и Л.С. Савченко (1975) указывают, что среди 128 пациентов острым гломерулонефритом 87% были моложе 40 лет и лишь 5% больных были старше 50 лет. А.С. Чиж и соавт. (1998) наблюдали 787 больных гломерулонефритом, из которых на долю лиц с острым заболеванием после 40 лет пришлось 7,3%, в том числе 1,5% были старше 60 лет, а хронический гломерулонефрит был зарегистрирован в возрасте 50-60 лет в 12,4% и после 60 лет - у 1,7% больных. По данным Б.Б. Бондаренко с соавт. (Бондаренко Б.Б., 1980) гломерулонефрит у гериатрических больных встречается не более, чем в 2-3%. Вместе с тем, исследования С. Ponticelli (1992) показали, что распространенность первичного гломерулонефрита среди стариков не уступает заболеваемости у молодых людей. И.А. Борисов и соавт. (1995) при тщательном диспансерном наблюдении с хорошо прослеженным катамнезом у 25380 человек не выявили существенных различий в частоте нефритов у людей старше и моложе 60 лет. Она составила 0,4% среди 10350 человек старше 60 лет и 0,3% среди 15030 человек моложе 60 лет.
Хронический гломерулонефрит у пожилых людей обычно является продолжением заболевания, начавшегося в молодом или в среднем возрасте, с длительным и благоприятным течением. Однако в специальной выборке из 57 больных ХГН старше 65 лет у 27 (47,4%) констатировано начало заболевания в пожилом возрасте, при этом у 13 больных гломерулонефрит протекал в рамках системной патологии (Борисов И.А., 1995).
По данным ряда авторов, в пожилом возрасте превалирует первично-хронический гломерулонефрит, что связывают с изменением иммунобиологических свойств организма. J. Velosa и соавт. (1975) указывают на дисфункцию в системе а - антитрипсина как на причину тяжелого повреждения мезангиального матрикса и гломерулярной базальной мембраны при ХГН в пожилом возрасте. У лиц старше 65 лет установлены нарушения гуморального и клеточного иммунитета, что также предопределяет тяжесть течения и прогноза ХГН.
Обычно ХГН в пожилом возрасте течет монотонно, без закономерной смены периодов обострения и ремиссии, поэтому распознается на этапе осложнений - артериальной гипертензии, анемии, почечной недостаточности. Частота различных клинических вариантов ХГН у больных среднего и пожилого возраста трактуется неоднозначно. А.С. Чиж и соавт. (1998) подчеркивают, что, несмотря на учащение в последние годы нефротического и гипертензивного вариантов хронического гломерулонефрита, среди наблюдавшихся ими больных ХГН в подавляющем большинстве случаев (62,6%) протекал с изолированным мочевым синдромом. У больных с гипертонической формой ХГН на первый план в клинической картине нередко выступают кардиальные симптомы в виде ишемической болезни, недостаточности кровообращения, чаще по левожелудочковому типу (Дядык А.И., 1998). Клинические проявления нефротического синдрома у пожилых больных аналогичны таковым у лиц молодого возраста, но требуется исключение паранеопластического генеза поражения почек. Смешанная форма ХГН в старческом возрасте встречается в виде исключения (Чиж А.С., 1998).
При всех клинических формах ХГН происходит неуклонное прогрессирование заболевания и исход в необратимую почечную недостаточность. При этом подчеркивается, что с возрастом время до наступления ХПН закономерно укорачивается и у пожилых больных почечная недостаточность присоединяется рано (Дядык А.И., 1998; Борисов И.А., 2000; Чиж А.С., 1998; Томилина Н.А., 2005; Фомин В.В., 2005; Majunath G., 2003; National Kidney Foundation KD, 2002).
В когорте из 3164 больных, подвергшихся биопсии почек с целью уточнения причин быстро прогрессирующей почечной недостаточности, нефротического (НС) или изолированного мочевого синдромов (ИМС), в нефрологических центрах США и Франции, лиц старше 60 лет было 17,5%, а спектр морфологических диагнозов у них оказывался таким же разнообразным, как и у молодых (Борисов И.А., 1995).
Высокую частоту обнаружения мембранозного гломерулонефрита (МГН) или минимальных изменений клубочков (МИК) при ХГН у лиц пожилого возраста связывают с низкой активностью иммунных реакций в почках (Борисов И.А., 2000). По данным R.Preston и соавт. (1990) мембранозная нефропатия составляет почти 1/3 всех случаев ХГН у пожилых, реже обнаруживали нефропатию минимальных изменений. В регистре биопсий почки Чехии наиболее частым вариантом ХГН пожилых также оказался МГН (Rychlik I., 2004). В работе Н.Л. Това (1984) из 179 биопсированных больных ХГН в возрасте от 15 до 66 лет наибольший возраст отмечен у пациентов с МГН и диффузным фибропластическим гломерулонефритом (ДФГН) (34,3 ± 4,3 и 36,1 ± 2,1 года соответственно), что свидетельствует о значительной доле лиц старше 40 лет при указанных морфологических вариантах в Западно-Сибирском регионе. Мембранозный гломерулонефрит занимает ведущее место среди причин нефротического синдрома у пожилых (28-48%), превосходя амилоидоз и диабетическую нефропатию (Фомин В.В., 2005; Preston R.A., 1990; Rychlik I., 2004). Вместе с тем, проведенный A.Moorthy и S.Zimmerman (1980) сравнительный анализ частоты выявления некоторых вариантов нефритов у молодых и пожилых людей подтвердил более частое возникновение не только мембранозного, но и быстропрогрессирующего гломерулонефрита у пожилых и одинаковую частоту выявления минимальных изменений почек, что свидетельствует о достаточной реактивности людей старших возрастов.
В наблюдениях A.Davison (1996) за 317 больными с НС старше 60 лет минимальные изменения клубочков (МИК) были у 35 (11%). Заболевание нередко развивается после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций (пищевая аллергия, укусы насекомых, лекарства, вакцинация). Минимальные изменения клубочков могут сочетаться с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма, экзема, непереносимость молока). Роль стрептококка не доказана, титры антистрептококковых антител иногда более низкие, чем у здоровых лиц. Описаны отдельные случаи связи с неопластическими заболеваниями (лимфомами, раком кишечника, легких и т.д.) (Борисов И.А., 2000). По данным Б.И. Шулутко, средний возраст взрослых больных с МИК составил 42,7 года. При этом пожилые лица заболевали с частотой 1,8-2,7 случаев на 1 млн. населения (Шулутко Б.И., 1993). Течение МИК у лиц старшего возраста отличается относительной недоброкачественностью течения, поскольку нередко развивается на фоне существующего поражения почек, и в 2% наблюдается развитие ХПН (Шулутко Б.И., 2001).
Нарушения липидного обмена у больных хроническим гломерулонефритом и их связь с ишемической болезнью сердца при хроническом гломерулонефрите
Нарушения липидного обмена в виде гиперлипидемии (ГЛП) и дислипидемии (ДЛП) выявляются у 60-40% больных хроническим гломерулонефритом и признаются важным фактором прогрессирования нефросклероза и атерогенеза (Неверов Н.И., 1994; Смирнов А.В., 2000; Тугушева Ф.А., 2001; Bongartz L.G., 2005; Muntner P., 2000; Valeri A., 1986).
Наиболее изучены изменения липидного метаболизма при нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточности. Общепризнанно, что для ХГН с НС типична ГЛП с повышением уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов (Чиж А.С., 1998; Fried Z.F., 2001). Фенотипически К. Ваннер (1995) идентифицировал эти отклонения как На тип дислипидемии у 1/3 больных и lib тип — у 50% пациентов. Изолированная гипертриглицеридемия отмечена на ранних стадиях и лишь у 4% больных ХГН. Исследователи обращают внимание на связь между тяжестью нефротической гиперлипидемии и нозологической принадлежностью ХГН (при люпус-нефрите ГЛП менее выражена), на потенцирующее влияние персистирующего нефротического синдрома, глюкокортикоидной и диуретической терапии (Неверов Н.И., 1994; Неверов Н.И., 2001; Смирнов А.В., 2000; Schaeffher E.S., 2003; Valeri А., 1986). И.Б. Колина и соавт. (2004) установили, что тяжесть нефротической гиперлипидемии связана с длительностью течения НС, возрастом больного и показателями активности ХГН, в том числе с артериальной гипертензией.
Представляется важным, что при ГЛП у больных ХГН с НС уровень холестерина липопротеидов высокой плотности может снижаться, но чаще остается нормальным (Борисов И.А., 2000). Существует мнение, согласно которому снижение ХС ЛПВП при нефротическом ХГН ассоциируется с гиперлипопротеидемией lib и IV типов (Колина И.Б., 2004). Снижение ХС ЛПВП признается выраженным независимым фактором развития сердечнососудистой патологии (Колина И.Б., 2004; Тугушева Ф.А., 2001; Boden W.E., 2000; Sattar N., 1998). Отмечено, что в воспалительной среде липопротеиды высокой плотности изменяются до провоспалительных молекул и даже в достаточной концентрации теряют способность защищать липопротеиды низкой плотности от окисления (Muntner Р., 2000)
Клиническое значение нефротической гиперлипидемии определяется ее атерогенным эффектом. J.D. Ordonez с соавт. (1993) сопоставили частоту тяжелых проявлений ИБС в группе из 142 больных с НС и в парной контрольной группе. Оказалось, что при нефротическом синдроме частота инфаркта миокарда и кардиальной смерти составили 11 и 7 случаев, тогда как в контрольной группе - только 4 и 3 случая соответственно. Таким образом, рассчитанный авторами риск инфаркта миокарда при нарушениях липидного метаболизма у больного с НС после учета влияния гипертензии и курения составляет 5,5%, а относительный риск внезапной смерти - 2,8%.
Причина, по которой при НС происходит кумуляция холестерина и триглицеридов не до конца ясна, тем не менее рассматриваются генетическая предрасположенность, повышенный печеночный синтез, состояние катаболизма, осложнения лекарственной терапии (Колина И.Б., 2004; Смирнов А.В., 2002; Тугушева Ф.А., 2001; Oi К., 1999).
В формировании липидных аномалий у больных с почечной недостаточностью участвуют различные механизмы, но ведущую роль играет замедленный катаболизм липопротеидов, богатых триглицеридами, что проявляется ростом концентрации липопротеидов очень низкой и промежуточной плотности и снижением уровня ЛПВП (Boden W.E., 2000; Fried Z.F., 2001; Lundman P., 1997; Olbricht С.J., 1991). Общий холестерин и ЛПНП обычно нормальные или даже снижены (Diamond J.R., 1992; National Kidney Foundation KD, 2002; Olbricht C.J., 1991). Кроме того, в липопротеидах низкой плотности происходят качественные изменения с преобладанием фенотипа ЛПНП малой плотности (sd ЛПНП) (Тугушева Ф.А., 2001; Шулутко Б.И., 2001; Pedro В.J., 1996). В популяции этот тип дислипидемии встречается у больных с ранним развитием ИБС и считается высоко атерогенным (Deighan C.J., 2000). Имеется строгая физиологическая корреляция между sd ЛПНП и ТГ: повышение уровня триглицеридов более 2 ммоль/л с чувствительностью 86% и специфичностью 79% свидетельствует о формировании sd ЛПНП и используется как суррогатный маркер для выявления пациентов с данным неблагоприятным вариантом дислипидемии (Deighan C.J., 2000).
Несмотря на многочисленные работы по изучению метаболизма липидов у больных с тяжелой, диализной степенью ХПН, четкого представления о том, на какой стадии хронического почечного заболевания возникают расстройства липидного обмена, пока нет. В работах А.В. Смирнова (Смирнов А.В., 1997; Смирнов А.В., 2000; Смирнов А.В., 2002) представлены убедительные данные о глобальном характере липидных нарушений при ХГН, их связи, как с нефросклерозом, так и с сосудистыми изменениями. Гипер - и дислипидемии IV (28%), lib (21%), Па (9%) типов обнаруживались у больных ХГН, начиная с этапа изолированного мочевого синдрома, прогрессировали в случаях вторичной АГ, нефротического синдрома и почечной недостаточности. Автором выявлена зависимость между отложением апо-В в нефробиоптатах и возрастом пациентов, уровнем диастолического артериального давления, концентрацией креатинина плазмы крови. Характерно, что возраст наблюдавшихся в данной серии как на начало ХГН, так и на момент обследования не превышал 35 лет.
При всех клинических вариантах ХГН отмечена наибольшая прогностическая роль в отношении нефросклероза уровня триглицеридов, а гиперхолестеринемия имела значение только при НС. В цитируемых работах не анализируется влияние липидных нарушений на атерогенез, однако, широко известное сходство патогенетических механизмов гломеруло - и атеросклероза позволяет предполагать существование значительного риска коронарного атеросклероза у этих больных (Рябов СИ., 2000; Diamond J.R., 1992; Muntner P., 2000; Oda H.. 1998).
Таким образом, имеется ряд доказательств количественных и качественных изменений в метаболизме липидов у больных ХГН с НС и ХПН. В отдельных работах показана возможность нарушений обмена липидов при ХГН с мочевым синдромом и синдромом АГ. В то же время липидным факторам риска возникновения и прогрессирования ИБС на додиализнои стадии почечной недостаточности посвящены только единичные публикации. Остаются нерешенными вопросы о типах гипер - и дислипидемий у больных ХГН в среднем и пожилом возрасте, о связи между возможными липидными расстройствами и развитием ИБС у пациентов с хроническим гломерулонефритом после 45 лет.
Эндотелиальная дисфункция при хроническом гломерулонефрите и ее роль как фактора риска ишемической болезни сердца
В последние годы получены многочисленные свидетельства значения сосудистого эндотелия в иммунном и неиммунном воспалении при ХГН Панина И.Ю., 2006; Ребров А.П., 2001; Шишкин А.Н., 2005; Vanhoutte P.M., 1996). Сделаны попытки установить связь между состоянием эндотелия и развитием атеросклероза у больных прогрессирующим ХГН (Ковалев И.А., 2004; Мухин И.В., 2003; Шишкин А.Н., 2005; Kang D.H., 2002; Wever R., 1999). В настоящее время эндотелий рассматривается как активный «сердечно-сосудистый эндокринный орган» (Филиппов А.Е., 2006; Furchgott R.F., 1980; Luscher T.F., 1997). Нарушение паритета между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов, с одной стороны, и вазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных продуцентов эндотелия - с другой свойственно многим заболеваниям и называется эндотелиальной дисфункцией (Celermajer D.S., 1992; Gerhard М., 1996; Gibbons G.N., 1997; Gibbons G.N., 1997; Quyyumi A.A., 1998; Shimokava H., 1998). Одним из ранних проявлений дисфункции эндотелия, предшествующих органическому повреждению, является нарушение его вазорегулирующей функции (Задионченко B.C., 2002; Затейщикова А.А., 1998; Мазур Н.А., 2003; Сторожаков Г.И., 2003; Celermajer D.S., 1994).
Изучение сосудодвигательной функции эндотелия, позволяющее судить и об его NO-продуцирующей функции, основано на измерении диаметра периферического сосуда с помощью ультразвуковых аппаратов высокого разрешения в допплерографическом режиме (Курбанов Р.Д., 2003, Celermajer D.S., 1992; LeesonP., 1997).
Реакции дилатации обратно пропорционально связаны с исходным диаметром артерии. Артерии диаметром более 6 мм минимально реагируют дилатацией на реактивную гиперемию (Иванова О.В., 1997). При функциональной недостаточности эндотелия резко увеличивается способность артерий к вазоспастическим реакциям (Кириченко Л.Л., 2004; Ковалев И.А., 2004).
На эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) влияют пол и возраст (Задионченко B.C., 2003; Затейщиков Д.А., 2000; Филиппов А.Е., 2006; Gerhard М, 1996; Taddei S., 1995). Д. Джурич и соавт. выявили достоверную разницу в величине ЭЗВД у пациентов 30-40-50 лет (Джурич Д., 2000). У мужчин молодого возраста вазодилатационный ответ был слабее, чем у женщин (Egashira К., 1993). С возрастом вазодилатация, индуцированная реактивной гиперемией, уменьшается более выражено у женщин. Показано, что у мужчин ЭЗВД плечевой артерии после 40 лет уменьшается на 0,21% в год, а у женщин старше 50 лет на 0,49-2,1% в год, по мере ослабления эстрогенной защиты артериальной стенки (Celermajer D.S., 1994; CockcroftJ.R., 1994; Egashira К., 1993).
После 60 лет показатели ЭЗВД у мужчин и женщин достоверно не различаются (Балахонова Т.В., 1998; Задионченко B.C., 2002; Соболева Г.Н., 1997; Taddei S., 1996). Предполагается связь нарушения эндотелийзависимой дилатации сосудов не только со снижением высвобождения NO, но и с образованием в эндотелиальных клетках соединений, повышающих тонус гладкомышечных клеток по мере старения (Кутырина И.М., 2006). Эндотелийнезависимая вазодилатация (ЭНВД) не имеет различий по возрасту и полу. (Балахонова Т.В., 1998; Taddei S., 1995). Показано, что ЭД может предшествовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку выявляется у лиц, имеющих только факторы риска развития этих болезней, а также влиять на течение сердечно-сосудистой патологии (Алмазов В.А., 2001; Остроумова О.Д., 2005; Соболева Г.Н., 1997; Taddei S., 1998).
Артериальная гипертензия является одним из главных факторов риска коронарного атеросклероза. Исследование Multiple Risk Factor Intervention показало, что смертность от инфаркта миокарда растет пропорционально росту систолического и диастолического артериального давления, а присоединение ИБС у лиц с эссенциальной АГ происходит на фоне нарушений функционального состояния эндотелия (Соболева Г.Н., 2005).
Взгляды на изменения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных АГ неоднозначны (Иванова О.В., 1997). По данным одних авторов, наблюдаемая при АГ дисфункция эндотелия отражает преждевременное старение кровеносных сосудов из-за хронического воздействия высокого АД (Задионченко B.C., 2003; Шишкин А.Н., 2005; Orynchak М., 2003; Shimokava Н., 1998). При этом обнаружено достоверное снижение эндотелиальной регуляции тонуса периферических артерий у пациентов с АГ по сравнению со здоровыми людьми и отмечена положительная связь между сопротивлением периферических сосудов, толщиной стенки сонных артерий, уровнем АД, а также улучшение функции эндотелия при приеме гипотензивных препаратов (Соболева Г.Н., 2005; Шляхто Е.В., 2001; Panza J., 1993; Ripp Т., 2003). Другая точка зрения трактует ЭД как первичное звено, поскольку обнаруживается у потомков пациентов с эссенциальной АГ без повышенного АД, не имеет четкой связи с величиной АД и не нормализуется при его снижении (Маянская С.Д., 2004; Яновская Г.Р., 2004; Schmider R., 1995; Taddei S., 1995). Авторы допускают, что нарушение эндотелиальной функции при АГ может быть связано с суммарным воздействием факторов риска атеросклероза - повышенным холестерином крови, мужским полом, отягощенной наследственностью, возрастом (Затейщиков Д.А., 2000; Соболева Г.Н., 1997; Шляхто Е.В., 2005; Taddei S., 1998). В этой связи интересны исследования, оценивающие влияние гиперхолестеринемии на ЭЗВД у больных гипертонической болезнью. Оказалось, что ЭЗВД была наименьшей у пациентов с гиперхолестеринемией по сравнению с больными без повышения уровня ОХС, однако достоверных различий не обнаружено (Затейщиков Д.А., 2000).
По некоторым данным у 18-47,1% больных эссенциальной гипертензией имеет место парадоксальная вазоконстрикция (Касенова С.Л., 2002; Кириченко Л.Л., 2004; Остроумова О.Д., 2005). Ряд исследователей указывают на более выраженную ДЭ у больных с АГ и изменением циркадного ритма АД (Рипп Т.М., 2003; Orynchak М., 2003; Ripp Т., 2003).
В отдельных работах не найдено различий в диаметре сосудов у больных АГ и у лиц с нормальным АД, признаков изменения сосудодвигательной функции эндотелия на различные дилатационные стимулы при АГ (Cockcroft J.R., 1994; Panza J., 1993).
Отмечена взаимосвязь ЭД и гипертрофии левого желудочка сердца (ГМЛЖ) вследствие АГ в отличие от первичной гипертрофической кардиомиопатии (Bartolomucci F., 2003; Konrady А., 2003). При обследовании 800 больных с АГ без сопутствующих заболеваний установлена зависимость между снижением дилатации плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией и наличием ГЛЖ (Рипп Т.М., 2003; Konrady А., 2003). Сравнение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и изменений диаметра плечевой артерии у гипертоников достоверной корреляции не обнаружило (Джурич Д., 2000).
Изменение геометрии миокарда левого желудочка сердца у больных хроническим гломерулонефритом в среднем и пожилом возрасте и его связь с ишемической болезнью сердца у этих больных
С целью выявления гипертрофии левого желудочка и определения типов геометрических моделей проведено эхокардиографическое исследование сердца у 72 больных ХГН среднего и пожилого возраста.
Оценка эхокардиографических параметров показала, что у 48 (66,7%) больных имеются изменения, свидетельствующие о гипертрофии миокарда левого желудочка, а именно, статистически значимое увеличение толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки, массы и индекса массы миокарда, относительной толщины стенок левого желудочка (табл.4.4.1.).
Примечание: ГМЛЖ (-) - отсутствие гипертрофии миокарда левого желудочка; ГМЛЖ (+) - наличие гипертрофии миокарда левого желудочка
С учетом факторов, имеющих патогенетическое значение в формировании изменений миокарда левого желудочка, была дана характеристика больных ХГН среднего и пожилого возраста в зависимости от выявления ГМЛЖ и отсутствия ГМЛЖ (табл.4.4.2). Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о сопоставимости большинства клинико-лабораторных показателей у пациентов с наличием и отсутствием гипертрофии миокарда. В то же время больные ХГН с гипертрофией миокарда были достоверно старше, имели более высокие значения уровня систолического АД, креатинина и мочевины крови, а также более низкую концентрацию ХС ЛПВП и сниженную скорость клубочковой фильтрации.
На основании эхокардиографических показателей (Ganau А., 1992) дана оценка геометрической модели левого желудочка у каждого больного ХГН. Как показано на рисунке 4.4.1, больший удельный вес среди всех типов составила концентрическая гипертрофия миокарда, эксцентрическая ГМЛЖ зарегистрирована в 1,7 раза реже, с одинаково минимальной частотой наблюдались концентрическое ремоделирование и нормальная геометрия левого желудочка.
Для выявления особенностей изменения миокарда левого желудочка и сопоставления типов геометрических моделей проанализированы данные эхокардиографического исследования у пациентов ХГН с ИБС (1 группа) и без ИБС (2 группа).
Общая характеристика обследованных больных представлена в таблице 4.4.3. Как видно из таблицы, пациенты двух групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, факту курения, ИМТ, содержанию липидов крови, уровню гемоглобина и мочевой кислоты, потере белка, а также цифрам САД и ДАД. В то же время пациенты с ИБС отличались большими значениями окружности талии, более высокой концентрацией креатинина, мочевины и более низкой СКФ. При анализе параметров ультразвукового исследования сердца в 1 группе отмечены достоверно более высокие значения толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки, массы и индекса массы миокарда левого желудочка в сравнении со 2 группой (табл.4.4.4.). Относительная толщина стенок левого желудочка у пациентов обеих групп не имела значимой разницы, однако у лиц с сопутствующей ИБС отмечалась несколько большая тенденция к увеличению этого показателя. Указанные факты свидетельствуют о гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов обеих групп. Среди больных ХГН с сопутствующей ишемической болезнью сердца ГМЛЖ обнаруживалась чаще (19 больных, 79,2%), чем у лиц без ИБС (27 больных, 56,3%, р = 0,06) и была более выраженной по большинству критериев.
С целью определения детерминант в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка у больных ХГН среднего и пожилого возраста проведены корреляционный и регрессионный анализы. Результаты корреляции свидетельствуют о прямой связи индекса массы миокарда - основного параметра, определяющего ГМЛЖ с возрастом пациентов (г = 0,4, р = 0,002); мужским полом (г = 0,4, р = 0,0003); фактом курения (г = 0,35, р = 0,003); уровнем систолического АД (г = 0,3, р = 0,01); содержанием мочевины (г = 0,5, р = 0,00003); уровнем креатинина сыворотки крови (г = 0,4, p = 0,0003); суточной протеинурией (г = 0,3, р = 0,03). Отрицательная связь выявлена между индексом массы миокарда и скоростью клубочковой фильтрации (г = -0,3, р = 0,03); концентрацией гемоглобина крови (г = -0,2, р = 0,05).
По данным множественной пошаговой регрессии определяющее влияние на гипертрофию миокарда левого желудочка у обследованных больных оказывали возраст ф = 0,3 ± 0,1; В = 1,8 ± 0,7; R2 = 0,69; р = 0,02), курение ф = 0,2 ± 0,1; В = 24,1 ± 10,8; R2 = 0,69; р = 0,03), уровень креатинина ф = 0,5 ± 0,1; В = 0,1 ± 0,03; R2 = 0,69; р = 0,00003); скорость клубочковой фильтрации ф = -0,35 ± 0,1; В = -0,5 ± 0,2; R2= 0,69; р = 0,002).
На основе выполненного анализа эхокардиографических параметров выделены различные типы геометрических моделей левого желудочка у пациентов ХГН среднего и пожилого возраста с наличием ИБС и без ИБС. Как видно из таблицы 4.4.5, нормальная геометрия левого желудочка в 2,5 раза чаще выявлялась у пациентов ХГН без сопутствующей ИБС. Концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка также достоверно чаще регистрировалось у больных 2 группы по сравнению с обследованными 1 группы. Концентрическая гипертрофия миокарда составила более 50% в 1 группе и половину всех вариантов геометрических моделей миокарда во 2 группе. Гипертрофия левого желудочка эксцентрического типа с практически одинаковой частотой зафиксирована в обеих группах. У больных 1 группы с эксцентрической ГМЛЖ в двух случаях в анамнезе отмечен перенесенный инфаркт миокарда и только у одного пациента эхокардиографически выявлена зона гипокинезии. Среди больных с КГМЛЖ у одного больного наблюдался постинфарктный кардиосклероз, с нормальной геометрией левого желудочка - у 2. С учетом ранее высказанных мнений (Иванов А.П., 2006) о связи между перенесенным инфарктом миокарда и ЭГМЛЖ была предпринята попытка установить подобную корреляцию у наших больных. Однако полученные данные (коэффициент корреляции между постинфарктным кардиосклерозом и ЭГМЛЖ г = 0,1, р = 0,4) свидетельствуют о сомнительности связи между типом ремоделирования и перенесенным инфарктом миокарда у обследованных пациентов. Таким образом, принципиальные различия по представительству различных геометрических моделей миокарда левого желудочка касались числа больных с нормальной геометрией, достоверно большей частоты концентрического ремоделирования и меньшей встречаемости гипертрофии миокарда (КГМЛЖ и ЭГМЛЖ) в группе ХГН без клинических проявлений ИБС.
