Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности стрессового ремоделирования костной ткани при эндопротезировании тазобедренного сустава 12
1.1. Физиологическое ремоделирование костной ткани в норме 12
1.2. Особенности ремоделирования костной ткани при поражениях суставов воспалительной и дегенеративной природы 14
1.2.1. Особенности ремоделирования костной ткани при ревматоидном артрите 15
1.2.2. Особенности ремоделирования костной ткани при деформирующем остеоартрозе 17
1.3. Стрессовое ремоделирование как фактор риска развития асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава 21
1.4. Остеопороз и особенности ремоделирования костной ткани 23
1.5. Рентгеновская денситометрия 25
1.6. Значение биохимических маркеров резорбции и репарации в оценке состояния костной ткани 27
Глава 2. Материал и методы 31
2.1. Общая характеристика клинического материала и методов обследования 31
2.1.1. Принципы распределения больных 34
2.1.2. Клиническая характеристика больных остеоартрозом с наличием коксартроза 35
2.1.3. Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом с наличием коксита 37
2.2. Использованные методы обследования 40
2.2.1. Клинический осмотр 41
2.2.2. Рентгенография 42
2.2.3. Двойная энергетическая рентгеновская денситометрия 43
2.2.4. Лабораторные методы исследования 46
Глава 3. Собственные исследования. Сравнительные особенности ремоделирования костной ткани у практически здоровых лиц и больных ревматоидным артритом и остеоартрозом при поражении тазобедренного сустава 50
3.1. Сравнительная оценка состояния минеральной плотности костной ткани у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом по данным денситометрии 50
3.2. Ремоделирование костной ткани по данным биохимических маркёров сыворотки крови у практически здоровых лиц 59
3.3. Особенности исходного (дооперационного) состояния ремоделирования костной ткани по данным биохимических маркёров сыворотки крови у больных ревматоидным артритом при поражении тазобедренного сустава 62
3.4. Сравнительные особенности ремоделирования костной ткани по данным биохимических маркеров сыворотки крови больных остеоартрозом с нормой и лиц с ревматоидным артритом 67
Глава 4. Асептическая нестабильность эндопротезов тазобедренного сустава, ее клиническая, лучевая и биохимическая диагностика 73
4.1. Клинико-рентгенологическая оценка асептической нестабильности имплантата при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава 73
4.2. Асептическая нестабильность имплантата при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и её лабораторная (биохимическая) оценка 75
Глава 5. STRONG Инструментально-лабораторная оценка процессов стрессового ремоделирования костной ткани после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
у больных остеоартрозом STRONG 87
5.1. Мониторинг минеральной плотности костной ткани и уровня биохимических маркеров после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных остеоартрозом 87
5.2. Маркёры метаболизма костной ткани как предикторы асептической нестабильности после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных остеоартрозом 96
Глава 6. CLASS Обсуждени CLASS е 106
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Библиографический список 127
- Стрессовое ремоделирование как фактор риска развития асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава
- Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом с наличием коксита
- Ремоделирование костной ткани по данным биохимических маркёров сыворотки крови у практически здоровых лиц
- Асептическая нестабильность имплантата при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и её лабораторная (биохимическая) оценка
Введение к работе
Актуальность исследования. Тотальное эндопротезирование (ТЭП) широко используется в ортопедической практике, являясь при ряде заболеваний методом выбора для восстановления функциональной активности пациента (Загородний Н.В., 1998, 32 с; Корнилов Н.В., 2000, с. 49; Абельцев В.П., 2002, с. 54). В последнее время число лиц, нуждающихся в тотальном эндо-протезировании тазобедренного сустава (ТБС), неуклонно растет, что связано с увеличением продолжительности жизни населения и ростом числа пациентов с заболеваниями ТБС (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 1998, 304 с; Клубова А.Ф., Борткевич О.П., Дейкун А.И., 2002, с. 142) как воспалительной - ревматоидный артрит (РА) (Насонов Е.Л., 1998, с. 21), так и дегенеративной - остеоартроз (ОА), природы. Наиболее серьезным и частым осложнением (до 82% от общего числа операций), требующим ревизионного вмешательства, является асептическое расшатывание компонентов эндопротеза, в том числе после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (Шерепо Н.К., Шерепо К.М., 2006, с. 43; Родионова С.С., Нуждин В.И., Морозов А.К., 2007, с. 35; Кроитор Г.М., Дарчук М.И., Пулберс О.П., 2008, с. 67; Грицюк А.А., Середа А.П., Лукьянов СВ., 2009, с. 21; Сазонова Н.В., 2009, 44 с).
Существует представление, что результаты ТЭП в определенной мере зависят от исходного состояния кости, прилежащей к тазобедренному суставу. Исходное, дооперационное состояние ремоделирования оказывает влияние на период адаптивной перестройки кости (период стрессового ремоделирования) (Родионова С.С, Нуждин В.И., Попова Т.П. [и др.], 2002, 14 с).
Несмотря на большое количество работ, посвященных оценке качества кости при поражении тазобедренного сустава с помощью метода денсито-метрии (Анисимова Л.О., Кормильченко В.В. 2000, с. 91; Евстигнеева Л.П., Лесняк О.М., Пивень А.И. [и др.], 2000, с. 80; Родионова С.С., Нуждин В.И., Морозов А.К., 2007, с. 35; Wenderlein J.M., Eissfeldt К., Hebet F. [et al.], 1995, p. 647; Boonen S., Aersens J., Broos P.et al, 1996, p. 114; Cadarette S.M.,, Jaglal S.B., Kreiger N. [et al.], 2000, p. 1289; Koh L.K., Ben Sedrine W.,
7 Torralba T.P. [et al.], 2001, p. 699; Christiansen C, 2005, p. 56), данные литературы об особенностях изменения минеральной плотности костной ткани (МІЖ) у больных остеоартрозом противоречивы, в отличие от общеизвестного снижения МІЖ при ревматоидном воспалении, как в суставных концах костей, так и во всем скелете в целом (Bryere О., Malaise О., Neuprez А. [et al.], 2006, p. 101). Остаются недостаточно изученными особенности процесса ремоделирования кости при воспалительных и дегенеративных поражениях тазобедренного сустава, а также особенности течения стрессового ремоделирования после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, оцениваемые по уровню биохимических маркеров в биологических жидкостях организма.
В отечественной и зарубежной литературе имеется значительное количество публикаций, посвященных реэндопротезированию (Неверов В.А., Закари СМ., 1997, 112 с; Городний И.П., 1999, 28 с; Цыбин А.В., 2007, 23 с; Кроитор Г.М., Дарчук М.И., Пулберс О.П., 2008, с. 67; Грицюк А.А., Середа А.П., Лукьянов СВ., 2009, с. 21; Wettstein М., Mouhsine Е., Argenson J.N. [et al.], 2005, p. 169), однако до настоящего времени остается неясным вопрос, касающийся нарушений метаболизма костной ткани при развившейся асептической нестабильности (АН) имплантата тазобедренного сустава. Практически отсутствуют исследования, касающиеся прогнозирования риска развития ранней асептической нестабильности (в сроки до двух лет после операции), по изменению биохимических показателей, отражающих метаболизм костной ткани.
Известно, что усиление интенсивности резорбции (Wettstein М., Mouhsine Е., Argenson J.N. [et al.], 2005, p. 169), особенно выраженное в первые 6 месяцев после операции, может стать причиной потери от 10% до 76% костной ткани окружающей эндопротез (Gruen Т.А., 1987, р. 207), что определяется состоянием исходного ремоделирования костной ткани.
Однако до настоящего времени данные о связи величины потери МІЖ в период адаптивной перестройки с ее исходным ремоделированием носят
8 противоречивый характер. Требуют дальнейшего изучения возможности лабораторного прогнозирования величины потери массы костной ткани и выявление биохимических предикторов развития асептической нестабильности. Все вышесказанное определяет актуальность избранной темы исследования.
Цель исследования - выявить особенности ремоделирования костной ткани при тотальном эндопротезировании по поводу воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава по уровню биохимичесішх маркеров в сыворотке крови и разработать лабораторные критерии объективной оценки течения адаптивной перестройки кости при эндопротезировании.
Задачи исследования:
Провести сравнительную оценку особенностей ремоделирования костной ткани у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом по уровню биохимических маркеров в сыворотке крови.
Изучить особенности ремоделирования костной ткани у больных остеоартрозом при развившейся асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава.
Провести сравнительный мониторинг состояния костной ткани в процессе ее адаптивной перестройки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по данным денситометрии и по содержанию биохимических маркеров ремоделирования в сыворотке крови.
Разработать, лабораторные критерии объективной оценки процессов адаптивной перестройки кости после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных остеоартрозом.
Уточнить диагностическую значимость биохимических маркеров резорбции и костеобразования в сыворотке крови в качестве предикторов асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава.
Научная новизна
Проведена сравнительная оценка особенностей ремоделирования костной ткани по уровню биохимических маркеров в сыворотке крови при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава. Обнару-
9 жено, что в далеко зашедшей стадии заболевания ремоделирование костной ткани при дегенеративном поражении тазобедренного сустава, так же как и при воспалительном его поражении, характеризуется однонаправленными изменениями с превалированием процессов резорбции над костеобразовани-ем при различной интенсивности обменных процессов в кости, причем количественные изменения изученных показателей более выражены у больных ревматоидным артритом.
Выявлено, что развитие асептической нестабильности эндопротеза у больных коксартрозом по сравнению с больными с удовлетворительным состоянием эндопротеза сопровождается более грубыми нарушениями процессов ремоделирования костной ткани (выраженный отрицательный костный баланс).
Проведен сравнительный мониторинг состояния костной ткани в процессе ее адаптивной перестройки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных остеоартрозом по данным денситометрии и содержанию биохимических маркеров ремоделирования в сыворотке крови. Установлено, что после эндопротезирования тазобедернного сустава изменение биохимических маркеров в сыворотке крови происходит в более ранние сроки (через 1,5-3 месяца), чем изменение минеральной плотности костной ткани, позволяя обнаружить нарушения процессов стрессового ремоделирования.
Впервые определены количественные параметры нарушения процессов адаптивной перестройки кости в качестве фактора риска развития ранней асептической нестабильности эндопротеза.
Практическая значимость
Содержание биохимических маркеров резорбции (Serum CrossLaps) и костеобразования (костного изофермента щелочной фосфатазы, остеокаль-цина) в сыворотке крови при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава позволяет достоверно определить особенности
10 ремоделирования костной ткани (интенсивность обменных процессов в кости).
Определение биохимических маркеров ремоделирования в сыворотке крови позволяет объективно оценить характер адаптивной перестройки костной ткани в ранние сроки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Динамическое исследование уровня биохимических маркеров в послеоперационном периоде позволяет выделить группу больных с выраженным отрицательным костным балансом (резким преобладанием процессов резорбции над костеобразованием) для проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию механизмов ремоделирования в прилежащей к имплантату кости, с целью предотвращения развития асептической нестабильности эндопротеза.
Основные положения, выносимые на защиту
В далеко зашедшей стадии заболевания при дегенеративном поражении тазобедренного сустава, так же как и при воспалительном его поражении, ремоделирование костной ткани характеризуется превалированием процессов резорбции над костеобразованием при различной интенсивности обменных процессов в кости.
Процессы ремоделирования костной ткани у больных коксартрозом при развившейся асептической нестабильности имплантата по сравнению с больными с удовлетворительным состоянием эндопротеза, характеризуются резким преобладанием резорбции, не компенсируемым усилением костеоб-разования.
Динамическое исследование маркеров резорбции и костеобразования в сыворотке крови является объективным методом оценки течениия адаптивной перестройки костной ткани, прилежащей к эндопротезу, и методом прогнозирования риска развития асептической нестабильности имплантата.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и/или представлены на: Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики Саратовского областного отделения (Саратов, 2005); научном обществе специалистов клинической лабораторной диагностики (Саратов, 2005); конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); 3-м Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); совместном заседании областного научного общества травматологов-ортопедов и ученого совета СарНИИТО (Саратов, 2007); конференции молодых ученых «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, 2008); 4-й конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2009).
Работа доложена и обсуждена на заседаниях Ученого совета ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий» в 2008, 2009 гг.
Внедрение в практику
Материалы диссертации используются в лекционном курсе усовершенствования врачей кафедры клинической лабораторной диагностики ФПК ППС Саратовского государственного медицинского университета, внедрены в работу отдела новых технологий в ортопедии, отдела лабораторной и функциональной диагностики ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий», отделений травматологии и ортопедии республиканской клинической больницы г. Нальчика, Кабардино-Балкарская Республика.
По результатам диссертационного исследования разработан Способ прогнозирования результатов эндопротезирования тазобедренного сустава: пат. 2373539 Рос. Федерация. № 2008124991/15; заявл. 19.06.08; опубл. 20.11.09, Бюл.№ 32. 5с.
Основные результаты исследований изложены в 13 публикациях, из них 4 - в рецензированных изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Стрессовое ремоделирование как фактор риска развития асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава
Затянувшийся период резорбции кости становится причиной последующей нестабильности эндопротеза и ограничения срока функциональной жизни имплантата и сустава в целом (Родионова С.С, Нуждин В.И., Попова Т.П. [и др.], 2002, 14 с). Также на интенсивность процессов ремоде-лирования влияют длина и ширина ножки эндопротеза. Факторами риска, увеличивающими потерю костной ткани, являются возраст пациентов, низкая исходная масса окружающей кости вследствие остеопороза.
Проблема асептической нестабильность и пути её устранения активно обсуждаются, начиная с 70-х гг. Появляются новые эндопротезы, развивается и улучшается техника цементной и бесцементной фиксации, однако проблема нестабильности компонентов остаётся нерешенной. Чем дольше сохраняется нестабильность эндопротеза, тем более выражены деструктивные изменения костной ткани, и более сложно выполнить полноценное ревизионное вмешательство (Шерепо Н.К., Шерепо К.М., 2006, с. 43-47; Нуждин В.И., Берченко Г.Н., Кудинов О.А., 2003, с. 9-15; Ахтямов И.Ф., 2005, с. 70-75).
Уменьшение числа случаев развития асептической нестабильности эндопротеза является одной из ведущих задач современной ортопедии (Ахтямов И.Ф., 2005, с. 70-75; Корнилов Н.В., 2000, с. 49-52; Morrey B.F., 1992, р. 237-248; Dorr L.D., Wan Z., 1998, p. 144-151; Orozco F., Hozack W.J., 2000, p. 1059-1063). Как только выполнено эндопротезирование, запускается механизм конфликта имплантат-кость, увеличивается интенсивность ремоде-лирования, что обусловлено влиянием таких факторов, как микроподвижность, термический некроз (при использовании костного цемента), грануле-матозная реакция на метилметакрилат и ионы металла.
По мнению T.A.Soininvaara (Soininvaara Т.А., Jurvelin J.S., Miettinen HJ. [et al.], 2002, p. 472-477) причиной изменения интенсивности ремоделирова-ния костной ткани прилежащей к эндопротезу является как травматическое повреждение кости и прилежащих мягких тканей, так и изменение нагрузки на конечность. Некоторые исследователи (Arabmotlagh М., Hennigs Т., Warzecha J. [et al.], 2005, p. 178-183) выделяют два пути усиления потери костной ткани, прилежащей к эндопротезу. Один из них - это индуцированная хирургической травмой и повреждением кости остеокластная резорбция в течение 2-х месяцев, что подтверждается увеличением уровня маркеров резорбции и происходит это, начиная со второй недели после операции. Потерю МПК в первые месяцы, связанную с послеоперационной травмой авторы не относят к стрессовому ремоделированию. По их мнению, стрессовое ре-моделирование - это потеря МПК, вызванная только перераспределением нагрузки и ее величина определяется типом фиксации ножки (проксимальная, дистальная или промежуточная). Такой тип потери не сопровождается повышением маркеров резорбции, так как изменение нагрузки на проксимальный отдел бедра (Bobyn J.D., Mortimer E.S., Glassman А.Н. [et al.], 1995, p. 79-96) приводит только к снижению воспроизводства костной ткани в проксимальных зонах.
Считается, что процесс ремоделирования в прилежащей к имплантату костной ткани продолжается постоянно, но спустя год после операции его интенсивность и потеря прилежащей к имплантату кости снижаются (Rosenthall L., Bobin J.D., Brooks СЕ. [et al.], 1999, p. 71-76). Правда, некоторые исследователи (Nehme A., Maalouf G., Tricoire J.L. [et al.], 2003, p. 593-598), рассматривают стрессовое ремоделирование как хронический процесс, что подразумевает прогрессивное снижение прилежащей к имплантату массы костной ткани и в последующие годы. И хотя споры о том, что следует считать стрессовым ремоделированием, продолжаются, большинство исследователей полагают, что потеря МПК выявляемая главным образом в течение первых 6-12 месяцев после операции связана с послеоперационной травмой и не относится к стрессовому ремоделированию. По мнению J.D. Bobyn и соавторов (Bobyn J.D., Mortimer E.S., Glassman А.Н. [et al.], 1995, p. 79-96) стрессовое ремоделирование - это потеря МПК, вызванная только перераспределением нагрузки, и ее величина определяется типом фиксации ножки (проксимальная, дистальная или промежуточная). Такой тип потери и не сопровождается повышением маркеров резорбции, так как изменение нагрузки на проксимальный отдел бедренной кости приводит только к снижению воспроизводства костной ткани в проксимальных зонах. Исследовались такие маркеры, как щелочная фосфатаза, остеокальцин и СТХ-1 (продукты деградации коллагена 1-го типа). СТХ в плацебо группе на 2-ой неделе после операции увеличился на 17% ,спустя 4 месяца его уровень нормализовался. В группе получавших алендронат 6 месяцев снижение СТХ, относительно базовых значений, к этому периоду достигало 67%, в группе получавших препарат 4 месяца - на 27%. Что касается динамики МПК, то авторы приводят убедительные доказательства: на фоне приема алендроната в течение 4-х месяцев дефицит МІЖ определялся в зонах R и R7 по данным денси-тометрии; при приеме в течение 6 месяцев - только в зоне R.7 он был меньше, чем в группе плацебо (-7% против -26%). В группе плацебо, кроме того, определялся дефицит МІЖ в зонах Ri, R2, R6- Особенностью данной (Bobyn J.D., Mortimer E.S., Glassman А.Н. [et al.], 1995, p. 79-96) работы является сохранение значительной потери в зонах Rb R2 и R6 (до-7%),а в зоне R7 -до -26%, хотя авторы не приводят сведений о возможности наличия у пациентов остеопороза, который мог стать причиной сохранения столь выраженного дефицита МІЖ.
Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом с наличием коксита
Под наблюдением находилось 32 больных достоверным РА, поступивших в ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий» на эндопротезирование тазобедренного сустава.
При постановке диагноза РА руководствовались усовершенствованными критериями, предложенными комитетом экспертов Американской ревматологической ассоциации (АРА), в соответствии с которыми диагноз классического РА был поставлен у 21 пациента (65,6% от общего числа больных РА), диагноз определенного РА - у 11 больных (34,4% от общего числа больных РА).
Среди обследованных были только женщины: до 50 лет - 20 пациенток и 12 - старше 50 лет. Возраст больных колебался от 29 до 57 лет, практически все больные были в трудоспособном возрасте. При поступлении в ста 38 ционар у подавляющего большинства больных отмечалась минимальная, реже умеренная, общая активность воспалительного процесса. У большей части больных была серопозитивная форма заболевания (29 больных), медленно прогрессирующее течение.
Все пациентки страдали ревматоидным полиартритом с наличием коксита. У обследованных пациентов продолжительность заболевания РА составила от 5 до 20 лет. Распределение больных по длительности заболевания представлены в табице 5 и на рис. 5.
Всем больным проводилась рентгенография тазобедренных суставов. Различали четыре рентгенологические стадии: 1 стадия - околосуставной ос-теопороз, без явлений деструкции; 2 стадия - небольшое сужение суставной щели, единичные узуры; 3 стадия - значительное сужение суставной щели, множественные узуры; 4 стадия - к вышеперечисленным симптомам прибавляется анкилоз (Шапошников Ю.Г., 1997, 601 с).
В целом в группе обследованных преобладали больные с III стадией заболевания.
Функциональную недостаточность суставов оценивали по степеням:
1 степень - незначительное нарушение функции, при которой сохраняется профессиональная трудоспособность.
2 степень - более значительные нарушения в суставах, утрачена профессиональная трудоспособность, но больные в состоянии себя обслужить.
3 степень - потеряна способность к самообслуживанию.
Большинство обследованных больных имели Ш, реже П степень ФН.
При поступлении в стационар все больные РА в прошлом получали гормональные и цитостатические препараты и постоянно - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
В исследование не включались пациенты с наличием выраженных висцеритов и тяжелых сопутствующих заболеваний, однако, у 43,75% от общего числа больных РА (14 человек) имелись системные проявления ревматоидного процесса в виде ревматоидных узлов, лим-фаденопатий.
Таким образом, в целом в группе обследованных больных были только женщины среднего возраста. Подобное половое и возрастное распределение характерно для РА. Процесс чаще был серопозитивным, у большинства больных заболевание прогрессировало медленно и в момент обследования протекало с минимальной или умеренной общей активностью воспалительного процесса. Преобладали больные с III рентгеноло 40 гической стадией по Штейнброкеру, П-Ш степенью функциональной недостаточности.
Ремоделирование костной ткани по данным биохимических маркёров сыворотки крови у практически здоровых лиц
Современные требования, предъявляемые к количественному определению маркеров ремоделирования костной ткани в сыворотке крови с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), предполагают необходимость определения собственных референтных пределов значений исследуемых показателей у практически здоровых лиц для достоверной оценки особенностей ремоделирования кости в условиях патологии. С этой целью обследовано 30 клинически здоровых человека (контрольная группа) без патологии опорно-двигательного аппарата, щитовидной и паращитовид-ных желез, почек, онкологических и других хронических заболеваний, способных вызвать изменения в изучаемых показателях. Среди обследованных 11 мужчин и 19 женщин, возраст мужчин от 29 до 75, возраст женщин от 29 до 78. 9 женщин были моложе 50 лет, а 10 - старше 50 лет. Необходимость выделения двух возрастных групп у женщин рекомендована в описании к тест-системам для ИФА. Это требование связано с общеизвестными изменениями уровня изучаемых биохимических маркеров у женщин соответствующего возраста.
В таблице 8 приведены диапазоны нормальных показателей Са-Р го-меостаза по литературным данным и результаты, полученные нами при обследовании 30 практически здоровых лиц.
Как следует из таблицы 8, полученные данные при обследовании практически здоровых лиц соответствуют общепринятым стандартам.
В таблице 9 представлен диапазон нормальных значений биохимических маркеров метаболизма кости в сыворотке крови по результатам собственных исследований и литературным данным.
Как следует из материалов таблиц номер 9 и 10 у здоровых лиц обнаружена сбалансированность процессов резорбции и формирования кости. Причем не найдено разницы в показателях у практически здоровых мужчин различного возраста, что позволило объединить их в одну группу. У женщин эта разница была статистически значима (р 0,05) при сравнении обследуемых моложе и старше 50 лет. У женщин старше 50 лет интенсивность ремо-делирования оказалась выше. Полученные результаты по содержанию биохимических маркеров в сыворотке крови в основном соответствовали референтным пределам показателей у практически здоровых лиц соответствующего пола и возраста, приводимым в описании тест-систем, за исключением верхнего предела активности костной ЩФ у женщин. Однако, учитывая рекомендации по установлению собственного диапазона нормальных величин, в дальнейшей работе полученные данные мы сравнивали с собственными результатами контрольной группы с учетом возрастных особенностей у женщин.
Особенности исходного (дооперационного) состояния ремоде-лирования костной ткани по данным биохимических маркеров сыворотки крови у больных ревматоидным артритом при поражении тазобедренного сустава
Объективная оценка состояния метаболизма костной ткани, в том числе особенностей ее ремоделирования при воспалительном поражении крупных суставов, имеет существенное значение для определения тактики ведения этой группы тяжелых хронических больных. Известно, что именно вовлечение в патологический процесс тазобедренного сустава значительно утяжеляет состояние данного контингента больных и является показанием к операции тотального эндопротезирования.
В соответствии с одной из поставленных задач настоящего исследования проведена оценка особенностей ремоделирования костной ткани по данным биохимических маркеров в сыворотке крови у больных РА с поражением тазобедренного сустава.
Обследовано 32 больных РА, поступивших в ФГУ «СарНИИТО» для выполнения первичного тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава.
Среди обследованных были только женщины: до 50 лет - 20 пациенток и 12 - старше 50 лет. Возраст больных колебался от 29 до 57 лет. В этой группе больных преобладали женщины среднего возраста с множественным поражением суставов, серопозитивной формой и медленно прогрессирующим течением заболевания с системными проявлениями (лимфоаденопатия, ревматоидные узлы), преимущественно минимальной, реже умеренной общей активностью воспалительного процесса, Ш рентгенологической стадией, Ш, реже П степенью функциональной недостаточности.
Более подробное описание группы пациентов с РА приведено в главе 2 настоящего исследования. Как уже отмечалось выше у большинства пациентов имел место системный остеопороз.
У 4 пациентов на фоне остеопороза в проксимальных отделах бедренных костей потеря МІЖ в поясничном отделе (L1-L4), соответствовала остео-пении.
Кальций-фосфорный гомеостаз у обследованных больных РА (уровень общего и ионизированного кальция, фосфора, активность ЩФ) сохранялись в пределах нормальных значений.
Средние значения уровня общего кальция составили 2,31±0,07 при норме 2,1-2,55 ммоль/л; кальция ионизированного - 1,17±0,12 при норме 1,16-1,32 ммоль/л; фосфора неорганического 1,09±1,11 при норме 0,97-1,45 ммоль/л; общая ЩФ 294±20,23 при норме 64-306 ед/л.
Оценка этих показателей, как видно из приведенных выше данных не давала достоверной информации о состоянии интенсивности метаболизма костной ткани, несмотря на сложившееся представление, что ремоделирова-ние костной ткани тесно связано с особенностями кальций-фосфорного го-меостаза. С другой стороны, по данным последних лет, результаты рутинных биохимических исследований остаются, как правило, в норме при всех видах остеопороза, в том числе вторичного остеопороза при РА (Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., 2000, 560 с), что и подтвердили наши исследования.
Асептическая нестабильность имплантата при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и её лабораторная (биохимическая) оценка
Учитывая, что процесс развития АН всегда ведет к структурным изменениям окружающей эндопротез кости и, признавая тот факт, что еще до развития микроподвижности прилегающей к имплантату костной ткани могут развиваться метаболические изменения, предшествующие клиническим про 76 явлениям АН, нами с целью определения возможного качественного и количественного изменения в обмене костной ткани приведено изучение сравнительных сдвигов показателей Са-Р гомеостаза и биохимических маркеров ремоделирования кости у больных ОА с нормальным состоянием эндопротеза и в группе пациентов при уже развившейся АН после ТЭП ТБС.
Результаты биохимического исследования Са-Р гомеостаза приведены в таблице 14.
Как следует из материалов представленных в таблице 14, при сравне-нии данных у обследованных нами больных ОА обеих групп (с удовлетворительным состоянием эндопротеза и с АН) уровень общего и ионизированного кальция, фосфора и активность общей ЩФ сыворотки крови не отличались статистически достоверно от нормального уровня, а также не различались в исследуемых группах.
У больных с АН показатели варьировали, как правило, не выходя за общепринятые референтные пределы соответствующих нормальных величин, за исключением двух больных, у которых наблюдались сочетанные разнонаправленные изменения уровня Са и Р (у одного пациента несколько повышен Са ионизированный на фоне нормального содержания общего Са и снижения фосфора крови, у второго - снижение общего Са на фоне повыше 77 ния уровня фосфора). У всех больных с АН активность общей ЩФ колебалась в пределах референтного интервала. Общий Са - изменялся только у одного из 15 человек (6,6%). Уровень ионизированного Са был несколько повышен у 3 человек (20%). Фосфор - изменялся у 2 больных (13,3%) причем в одном случае был повышен, а в другом - понижен. Во второй группе - все изученные показатели варьировали в пределах референтного интервала.
Таким образом, изучение показателей Са-Р гомеостаза в сравниваемых группах не позволяло получить достоверной информации о состоянии метаболизма костной ткани, так как различий между группами не отмечено.
В таблице 15 приведены результаты исследования биохимических маркеров ремоделирования костной ткани больных сравниваемых групп.
Как видно из представленных данных у женщин показатели костной ЩФ оказались сниженными относительно нормы как в группе с АН, так и у пациентов группы, в которой состояние эндопротеза расценивалось как стабильное. В то время как остеокальцин был снижен относительно нормы только в группе с удовлетворительным состоянием эндопротеза. В группе с АН этот показатель не отличался от нормы, но был достоверно выше уровня контрольной группы. Serum CrossLaps в контрольной группе оставался в пределах нормы, в то время как в группе с АН был достоверно выше как нормы, так и контрольной группы. Таким образом, у женщин с ОА и АН эндопротеза усиление интенсивности резорбции имело место в сочетании со снижением интенсивности костеобразования. Сохранение уровня ОК в этой группе в пределах нормы, возможно связано с небольшим числом наблюдений. В контрольной группе повышение абсолютного среднего значения Serum CrossLaps было статистически незначимо (р 0,05) по сравнению с нормой, но отмечалось существенное снижение интенсивности костеобразования - статистически достоверное (р 0,05) снижение уровня ОК и активности костной ЩФ. Эти изменения с учетом срока после операции (5 лет) свидетельствовали в пользу того, что нарушение процесса восстановления массы кости предшествует усилению резорбции, что следует учитывать при разработке схем фармакопрофилактики АН в сроки 1-5 лет.
