Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Оценка клинико-функционального состояния и реабилитация больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов. (обзор литературы) 12
ГЛАВА II. Материалы и методы 48
2.1. Материал исследования 48
2.2. Методы исследования 51
2.2.1. Клинические методы 51
2.2.2. Методы лучевой диагностики 53
2.2.3. Биомеханические и электрофизиологические методы 54
2.2.4. Радиотермометрия 59
2.2.5. Биохимические и иммунологические методы 59
2.2.6. Психодиагностические методы 62
2.2.7. Математические методы 63
ГЛАВА III. Клинико-функциональное состояние больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов 65
3.1. Результаты клинико-рентгенологического обследования больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов 65
3.1.1. Стандартное клинико-рентгенологическое обследование 65
3.1.2. Экспертная оценка важности клинических признаков 68
3.1.3. Метод оценки функционального состояния нижних конечностей 69
3.1.4. Результаты оценки нарушения жизнедеятельности и качества жизни у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов 72
3.2. Результаты инструментального обследования больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов 84
3.2.1. Поверхностная электромиография 84
3.2.2. Динамометрия 87
3.2.3. Стабилография 88
3.2.4. Компьютерная оптическая топография 89
3.2.5. Подография 91
3.2.6. Электропунктурная диагностика 94
3.2.7. Реовазография 96
3.2.8. Дуплексное сканирование 97
3.2.9. Радиотермометрия 99
3.2.10. Оценка функциональных возможностей у больных с патологией тазобедренных суставов с помощью методов дозирования двигательной нагрузки 101
3.3. Результаты биохимических и иммунологических исследований у больных с патологией тазобедренных суставов 112
3.3.1. Анализ биохимических показателей 112
3.3.2. Анализ иммунного статуса 123
3.4. Результаты психологических исследований у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов 133
3.4.1. Особенности психо-эмоциональных нарушений у пациентов 133
3.4.2. Изменение самооценки тяжести состояния у пациентов с психоэмоциональными нарушениями 142
ГЛАВА IV. Реабилитация больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов 149
4.1. Методологические подходы к составлению программ реабилитации у больных с патологией тазобедренных суставов 149
4.2. Коррекция клинико-функциональных нарушений у больных с патологией тазобедренных суставов 165
4.2.1. Купирование выраженного болевого синдрома 165
4.2.2. Особенности коррекции функциональных нарушений 166
4.2.3. Методы реабилитации, использованные для коррекции метаболических нарушений 171
4.2.4. Восстановительное лечение больных после эндопротезирова-ния тазобедренного сустава 173
4.2.5. Психологическая и социальная реабилитация больных с патологией тазобедренных суставов 175
ГЛАВА V. Эффективность реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов 179
5.1. Эффективность коррекции функциональных нарушений 179
5.2. Результаты коррекции метаболических нарушений 186
5.3. Эффективность психотерапевтической коррекции 193
5.4. Анализ изменения качества жизни у больных с патологией тазобедренных суставов 196
Заключение 201
Выводы 222
Практические рекомендации 225
- Биомеханические и электрофизиологические методы
- Стандартное клинико-рентгенологическое обследование
- Особенности психо-эмоциональных нарушений у пациентов
- Психологическая и социальная реабилитация больных с патологией тазобедренных суставов
Введение к работе
Актуальность темы. Дегенеративно-дистрофическая патология суставов относится к числу наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. По данным отечественных и зарубежных авторов, около 10-12% всего населения имеют клинические симптомы остеартроза (Миронов СП. с соавт., 2001; Echternach J.L., 1990). Деформирующий коксар-троз является наиболее тяжелой и частой формой остеоартроза и составляет 40-50% среди всех его вариантов (Героева И.Б., 1995). В России частота кок-сартроза достигает 17,8 случаев на 10000 взрослых жителей (Шапиро К.И. с соавт., 1987). На поздних стадиях заболевания деформирующий коксартроз и асептический некроз головки бедренной кости приводят к значительным ограничениям жизнедеятельности пациентов, а в ряде случаев - к инвалидности. По данным А.А.Белякова с соавт. (1984), стойкая утрата трудоспособности в связи с патологией тазобедренного сустава в структуре общей инвалидности составляет 14,6-37,6%.
Вопросам лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов (ДДЗТС) посвящены многочисленные исследования (Героева И.Б., 1995; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Миронов СП. с соавт., 2001; Давыдов СО. 2003, Волокитина Е.А., 2003; Hochberg М.С et al., 1995; Simon L.S., 1999). Консервативная реабилитация больных с ДДЗТС, несмотря на большие успехи хирургии тазобедренного сустава, является не менее актуальной, что обусловлено отказом от операции (по социальным, соматическим и психологическим причинам) абсолютного большинства пациентов (Пастернак В.Н., 2001; Echternach J.L., 1990). В 2001 году в журнале «Clin. Orthop." была опубликована статья J.A. Buckwalter под названием: «Увеличение потребности в неоперативном лечении больных с остеоартритом». Однако ни развитие индустрии эндопротезирования, ни появление все большего числа новых методик консервативного лечения не решает проблему реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава, что связано с прогрессирующим характером течения заболе-
ваний и многочисленностью факторов, определяющих быстроту развития патологического процесса.
Практика показывает, что эффективность как оперативного, так и консервативного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов во многом зависит не только от используемого метода терапии, но и от компенсаторных возможностей организма пациентов. Вопросы о компенсации или декомпенсации при патологии суставов возникают тогда, когда имеет место несоответствие между тяжестью клинического состояния и выраженностью анатомического дефекта, оцениваемого, как правило, рентгенологически. Частота такого рода несовпадений, по данным литературы, составляет более 60-70% (Героева И.Б., 1995; Lohmander L.S., 2000; Brandt K.D., 1996, 2000). Вопросам оценки клинико-функционального состояния больных с ДДЗТС с помощью различных методов посвящены многочисленные исследования (Гринштейн Е.Я. с соавт., 1989; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Каменев Ю.Ф. с соавт., 1996, 1997; Мицкевич В.А., Жиляев А.А., Попова Т.П., 1999; Johnston R.C., Fitzgerald R.H., Harris W.H. et al., 1993), однако работы, в комплексе оценивающие компенсаторные возможности пациентов на разных уровнях (функциональном, обменном, психологическом) и, тем более, учитывающие эти возможности при составлении программы реабилитации, практически отсутствуют. Не случайно, все большее число зарубежных и отечественных исследователей, занимающихся проблемой лечения оатеоартроза, отмечает важность разработки таких лечебных программ, которые учитывают все стороны компенсации и все взаимосвязи, возникающие между элементами опорно-двигательной системы и в организме в целом (Каменев Ю.Ф. с соавт., 1996; Пастернак В.Н., 2001; Simon L.S., 1999; Lochmander L.S., 2000).
Цель исследования: разработка системы реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов на основе комплексной оценки компенсаторных возможностей организма на функциональном, обменном и психологическом уровнях.
Задачи исследования:
1. Провести анализ существующих методов диагностики клинико-
функционального состояния больных с дегенеративно-дистрофическими за
болеваниями тазобедренных суставов с позиции их информативности.
Разработать новые способы диагностики состояния больных и дозирования двигательной терапии для выявления компенсаторных резервов организма пациентов на функциональном и метаболическом уровнях.
Оценить особенности психологической адаптации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, определить психологически дезадаптированные группы пациентов.
Предложить систему оценки клинических, метаболических и психологических нарушений у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.
Разработать опросник для оценки уровня жизнедеятельности, социальных ограничений и изменения качества жизни в целом у больных с патологией тазобедренных суставов.
Разработать методологию построения программ реабилитации, дифференцированных с учетом возможностей компенсации организма больных на разных уровнях.
Оценить эффективность предложенных программ реабилитации.
В основу работы положены материалы обследования, динамического наблюдения и лечения в Нижегородском НИИ травматлогии и ортопедии с 1994 по 2003 гт. 387 больных в возрасте от 16 до 70 лет с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов. За время наблюдения 53,0% больных госпитализировались в институт неоднократно. Суммарное число госпитализаций пациентов составило 850. Рентгенологически у 43,2% больных диагностирован коксартроз 1,11,111 ст., у 22,7 % — асептический некроз головки бедренной кости II,III,IV ст., а у 34,1% — кистевидная перестройка суставных концов ПДП ст. В анамнезе у 38% пациентов были различные вмешательства на тазобедренных суставах.
В процессе проводимого исследования кроме общепринятых клинико-рентгенологических методов, были использованы биомеханические (динамометрия, топография, стабилометрия, подография), электрофизиологические (реовазография, рефлексодиагностика), биохимические, иммунологические, психологические, математические (статистический анализ данных, Раш-анализ) методы, сонография и радиотермометрия.
Новизна исследования:
Разработаны новые способы и устройства для оценки клинико-функционального состояния больных с патологией тазобедренных суставов.
Разработаны информативные критерии дозирования разных видов двигательной терапии больных с патологией тазобедренных суставов.
Определены клинически значимые биохимические и иммунологические показатели, отражающие особенности клинического состояния и уровень адаптационных реакций у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.
Разработан новый опросник для оценки уровня жизнедеятельности и качества жизни в целом у больных с патологией тазобедренных суставов.
5. Предложена методология построения программ восстановитель
ного лечения, дифференцированных с учетом степени компенсации и особен
ностей адаптации организма больных с дегенеративно-дистрофическими за
болеваниями тазобедренных суставов на функциональном, обменном и пси
хологическом уровнях.
6. Определены критерии эффективности реабилитации больных с па
тологией тазобедренных суставов.
По теме исследования получено 14 патентов: «Способ оценки состояния адаптационно-репаративных систем организма у пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата в процессе медицинской реабилитации» (№2193194), «Способ оценки деструкции костно-хрящевой ткани у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава» (№2220417), «Способ оценки тонуса мышц ног»
(№2170541), «Динамометр» (№2135081), «Ортопедическая трость» (№2132669), «Способ оценки функционального состояния нижних конечностей» (№2138988), «Способ оценки адекватности физических нагрузок функциональным возможностям организма пациентов в процессе медицинской реабилитации» (№2157542), «Способ дозирования двигательной нагрузки (№2164375), «Способ оценки эффективности кинезотерапии у больных с ДДЗТС» (№ 2218868); «Способ коррекции походки больных, пользующихся тростью» (№2157167), «Способ оценки адекватной кинезотерапевти-ческой нагрузки на мышечно-су ставной аппарат» (№2134536), «Способ оценки неадекватности двигательной нагрузки у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава» (№2192783), «Способ прогнозирования эффективности лазеропунктуры» (№2191542); «Способ оценки характера ходьбы у больных с патологией тазобедренного сустава» (№ 2229263).
Предложения для внедрения:
Способы, методы, устройства для оценки клинико-функционального состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.
Информативные критерии дозирования разных видов двигательной терапии больных с патологией тазобедренных суставов.
Клинически значимые биохимические и иммунологические показатели, отражающие тяжесть состояния, особенности течения заболевания и уровень адаптационных реакций у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.
Опросник для оценки изменения жизнедеятельности и качества жизни в целом у больных с патологией тазобедренных суставов.
Методология построения программ реабилитации для больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов
Критерии эффективности реабилитации больных с патологией тазобедренных суставов.
По теме исследования опубликовано 107 печатных работ, в том числе 29 в центральной печати (из них две - в международной), две монографии: "Реабилитация больных с локомоторными нарушениями" (2 тома, 2000), "Шкалы и тесты в реабилитации больных с локомоторными нарушениями" (2002); издано 5 пособий для врачей "Кинезотерапия больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава" (1997), "Реабилитация больных с ДДЗТС" (1999), "Реабилитация больных после эндопроте-зирования тазобедренного сустава" (1999), "Дозирование двигательной терапии у больных с патологией тазобедренного сустава" (2000), «Комплексная оценка состояния больных с патологией тазобедренного сустава» (2004); сделано 20 докладов на съездах и конференциях различного уровня: 20 World SICOT Congress (Амстердам, 1996); VI съезде травматологов и ортопедов России (Н.Новгород, 1997); Международном конгрессе Северных регионов по проблемам старости и актуальным вопросам гериатрической хирургии (Кондопога, 1997), Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов" (Санкт-Петербург, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003); IV научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата" (Москва, 1999); 3-rd Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation (Athens, 2000), Международном медицинском форуме "Человек и травма. Актуальные проблемы травматологии и ортопедии" (Н. Новгород, 2001), конференции "Реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата" (Москва, 2001), научно-практическом симпозиуме «Принципы и способы лабораторного обеспечения внебольничной помощи и актуальные проблемы лабораторной медицины» (Москва, 2001, 2002), VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), конференции «Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2002), Всероссийской конференции по биомеханике (Н.Новгород, 2002), 13 Congress of Physical Medicine and Rehabilitation (Brighton, 2002), международном медицинском форуме «Исследование каче-
ства жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002), I Российском национальном конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (Москва, 2003); III World Congress of Physical Medicine and Rehabilitation (Prague, 2003), конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), Всероссийской конференции «Спортивная медицина и реабилитация» (Москва, 2004), 8th Congress of European Federation for Research in Rehabilitation (Ljubljana, 2004).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Оценка клинико-функционального состояния больных с дегенера
тивно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов включает
анализ наиболее значимых показателей, характеризующих тяжесть и особен
ности течения заболевания у пациентов: болевого синдрома, функционально
го состояния нижних конечностей, уровеня антиоксидантной активности сы
воротки крови, типа иммунных реакций, психо-эмоциональных нарушений.
Системная оценка функциональных, метаболических и психоэмоциональных нарушений у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов позволяет определить компенсаторные возможности организма, от которых зависят: содержание программ реабилитации, длительность проводимого курса терапии, а по его завершении - сроки повторного консервативного или необходимость проведения оперативного лечения.
Использование программ реабилитации, дифференцированных в зависимости от выраженности болевого синдрома и учитывающих компенсаторные возможности организма, позволяет повысить эффективность лечения пациентов, сохранить и даже улучшить качество их жизни, а также предупредить немотивированные экономические затраты при высоком уровне компенсаторных резервов.
Биомеханические и электрофизиологические методы
Вопросам оценки клинико-функционального состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов посвящены многочисленные отечественные и зарубежные исследования (Демьянов В.М. с соавт., 1985; Гринштейн ЕЛ. с соавт., 1989; Тутельян С.К., 1992; Доэрти М., Доэрти Д., 1993; Хайдаров К.У., 2003; Miller D.W., Hahn J.F., 1996). В 1990 Обществом по тазобедренному суставу, Комиссией СИКОТ по документации и оценке, Американской Академией хирургов-ортопедов была утверждена стандартизированная номенклатура для оценки состояния больных с патологией тазобедренного сустава, которым предстоит эндопротези-рование (Johnston R.C., Fitzgerald R.H., Harris W.H. et al., 1990). Одним из наиболее важных клинических признаков для пациентов с ДДЗТС является степень выраженности болевого синдрома, отражающая остроту патологического процесса в тазобедренных суставах и окружающих его тканях (Callaghan JJ. et al., 1990; Bryant M.J. et al., 1993). Для оценки болевого синдрома используются различные шкалы и индексы. Исследование N.V.Bellamy (1999), посвященное сравнению 8 различных шкал для самооценки боли у 333 больных с остеоартрозом, показало, что наиболее чувствительными в этом плане являются шкала Ликерта и визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ). Особенности происхождения и локализации болевого синдрома при остеоартрозе изучались различными авторами. По мнению И.Б. Героевой (1995), Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова (1999), болевой синдром у больных с ДДЗТС может быть обусловлен рядом факторов: вторичным синовитом, фиброзным капсулитом, вертельным миотендинозом, бурей том, энтезопатией приводящих мышц, вертеброгенной патологией. Каменев Ю.Ф. с соавт. (1996) выделяют шесть разновидностей боли при остеоарт-розе: артрогенную («синовиальную»), эндостальную, периостальную, лига-ментарную, миофасциальную, фасциально-капсулярную и предлагают дифференцировать лечебные мероприятия с учетом особенностей локализации и патогенеза болевого синдрома. В.Н. Пастернак (2001) говорит о еще двух видах боли («стартовой» и «амортизационной») и о частом сочетании нескольких ее вариантов.
Важным фактором, учитываемым при составлении программы лечения больных с ДДЗТС, является степень выраженности функциональных нарушений, для оценки которой исследуют тонус и силу околосуставных мышц, измеряют амплитуду движений в обоих тазобедренных суставах, степень укорочения конечности, определяют наличие деформаций и т.д. Для комплексной оценки степени выраженности функциональных нарушений у больных с ДДЗТС используются различные шкалы и индексы (Шумада И.В. с соавт., 1983; Берглезов М.М. с соавт., 1987; Гершкевич В.И., 1989; Григорьева В.Д., Суздальницкий Д.В., Федорова Н.Е., 1992). Наибольшее распространение среди них в отечественной медицине получила система оценки статодинами-ческих нарушений, предложенная В.И.Гершкевичем (1989). Однако данная шкала является описательной, поэтому может использоваться только для оценки тяжести состояния больных и неинформативна для анализа динамики этого состояния в процессе проводимой терапии. Недостатком других шкал является наличие нескольких диапазонов, определяющих границы изменения количественных признаков.
Анализ литературы показывает, что одним из актуальных вопросов оценки состояния больных с ДДЗТС является различная информативность клинических признаков, входящих в состав отдельных шкал. По данным В.А. Мицкевича, А.А. Жиляева и Т.П. Поповой (1999), наиболее специфическими признаками шкалы Харриса (Harris W.H., 1969) для больных коксар-трозом являются боль и хромота. MJ. Bryant et al. (1993), проводившие анализ 13 различных методов для оценки исходов артропластики тазобедренного сустава, показал, что наиболее информативными являются боль, дистанция ходьбы и амплитуда сгибания в тазобедренном суставе. Оценка всех остальных признаков (хромота, симптом Тренделенбурга и т.д.) немного добавляет к определению исходов эндопротезирования тазобедренного сустава. Исследования, проведенные N. Bellamy (1993) по информативности тех или иных клинических признаков при остеоартрозе, позволили уточнить перечень наиболее значимых показателей, предназначенных для использования в клинической практике (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003). Таковыми при артрозе тазобедренного сустава являются: боль (по шкале ВАШ и шкале Ликерта), утренняя скованность, время прохождения 50 футов, расстояния между лен дыжками и между медиальными мыщелками бедренных костей при максимальном разведении нижних конечностей. Однако вопросы информативности различных признаков и симптомов для оценки тяжести состояния больных с ДДЗТС по-прежнему остаются открытыми.
Отдельной, одной из самых важных в реабилитации больных с ДДЗТС является проблема оценки нарушения жизнедеятельности и качества жизни в целом у данной категории пациентов. С этой целью в мире используется более 20 различных шкал и индексов: Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS), Functional Status Index (FSI), Health Assessment Questionnaire (HAQ), Index of Well Being (IWB), Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), Functional Independence Measurement (FIM), the Lower Extremity Functional Scale (LEFS), Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis (WOMAC), Short Form 36-item Health Status Questionnare (SF-36) и другие (Bergner M. et al., 1976; Kaplan R.M., Bush JM., 1982; Bellamy N.. et al., 1988; Wiklund I., Romanus В., Hunt S. 1989; Callaghan J.J. et al., 1990; Liang M.H., Fossel A.H., Larson M.G., 1990; Wiklund I., Romanus B.A, 1991; Johanson N.A. et al., 1992; Dodds T.A. et al., 1993; Oberg U., Oberg В., Oberg Т., 1994; Stucki G. с соавт., 1998; Binkley M. et al., 1999; Pacault-legendre V., Courpied J.P., 1999). Причиной появления такого количества шкал было быстрое развитие индустрии эндопротезирования суставов. Все существующие шкалы для оценки состояния больных с патологией тазобедренных суставов можно разделить на три группы в зависимости от используемого метода оценки: шкалы, в которых значение каждого признака оценивается отдельно (Judet R., Judet J., 1952; Shepherd M.M., 1954; Charnley J., 1972; Dutton R.O., 1982); шкалы, в которых значения всех признаков суммируются (Героева И.Б., 1995; Merle D Aubigne R., Postel M, 1954, Laransky M.J., 1967; Harris W.H., 1969; Andersson G., 1972; Pellici P.M. et al., 1985) и так называемые описательные шкалы (Гершкевич В.И., 1989; Oberg U., Oberg В., Oberg Т., 1994). Как показывают исследования, у больных с ДДЗТС имеются нарушения всех аспектов качества жизни: физического, психологического и социального. В частности, по данным I. Wiklund, В.A. Romanus (1991), исследовавших качество жизни больных с коксартрозом с помощью Ноттингам-ского профиля здоровья, отмечено значительное снижение самооценки (т.е. получены наихудшие значения) по шкалам социальной изоляции, мобильности, боли и эмоционального состояния. В меньшей степени у больных с коксартрозом наблюдается нарушение сна и ухудшение общего состояния.
Однако вопросы изменения качества жизни больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов достаточно освещены только в зарубежной литературе. В отечественной медицине серьезные исследования в этой области практически не проводились. В зарубежной литературе результаты подобных исследований хорошо описаны только у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (Salvati Е.А., Wilson P.D., 1973; Katz J. et al., 1995; Parker M.J., Maheshwer C.B., 1997). Имеются лишь единичные исследования по оценке изменения качества жизни у больных с ДДЗТС после консервативного лечения (Lequesne М. et al., 1987; Lequesne М., 1991). В этом плане интерес представляет исследование, проведенное М. Kawasaki et al. (2002), которые сравнили качество жизни больных с коксартрозом после трех разных вариантов лечения: ацетабулярной остеотомии, тотального эндопротезирования и консервативного лечения.
Стандартное клинико-рентгенологическое обследование
Как указывалось в главе II, стандартное клиническое обследование больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов включало в себя оценку жалоб больного и целого ряда клинических признаков.
Анализ жалоб и отдельных клинических признаков, характеризующих состояние опорно-двигательного аппарата у больных с ДДЗТС, показал, что все 387 пациентов предъявляли жалобы на боль в одном или обоих тазобедренных суставах, выраженность которой была различной. Выраженная боль (см. главу II) отмечалась у 17,5 % больных, умеренная боль - у 64,0 % пациентов, а незначительная и периодическая боль наблюдалась у 18,5% больных с ДДЗТС. Средние значения боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составили 5,82±2,33 баллов.
Локализация болевого синдрома (см. главу I) у больных с ДДЗТС в каждом конретном случае была различной. В 73% случаев у пациентов были диагностированы смешанные варианты болевого синдрома (синовиально-эндостально-периостальная, лигаментарно-миофасциальная, синовиально-миофасциальная или фасциально-капсулярная боль и т.д.). У 16% больных наблюдалась чисто лигаментарная, у 7% - синовиальная, а у 4% - миофасци-альная боль.
Легкая хромота отмечалась у 27,5% больных с ДДЗТС, умеренная хромота - у 33,5% пациентов и выраженная - у 34,2 % больных с ДДЗТС.
Дополнительные средства опоры использовали 68% больных с ДДЗТС. С помощью костылей или двух клюшек передвигались 8% пациентов, с помощью одной клюшки - 40% больных, только для ходьбы на длинной дистанции клюшку использовали 20% пациентов, и совсем не нуждались в дополнительных средствах опоры - 32% больных с ДДЗТС. Относительное укорочение нижней конечности наблюдалось у 70% больных с ДДЗТС. У 64 % оно было незначительным (1-3 см), а у 4 % - умеренным и выраженным (более 4 см). Признак гипотрофии околосуставных мышц у больных с ДДЗТС был мало информативен, так как у большинства пациентов наблюдалось двухстороннее поражение тазобедренных суставов. Сила околосуставных мышц, измеряемая пальпаторно по 6-балльной методике М. Вейсс (1986), была снижена до двух баллов у 18% больных, до трех баллов - у 49 % пациентов и до четырех баллов - 25% больных с ДДЗТС.
В целом, выраженность статодинамических нарушений у больных с ДДЗТС была различной. У 26,6% пациентов были выраженные СДН, у 46,3% пациентов - умеренные, а у 27,1% больных - легкие нарушения.
Сравнение тяжести клинического и рентгенологического состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов показал, что выраженность анатомического дефекта у пациентов в большинстве случаев не совпадала с тяжестью клинического состояния, что соответствовало литературным данным (см. главу I).
В качестве примеров несоответствия выраженности рентгенологических изменений и тяжести клинического состояния у пациентов с ДДЗТС можно привести больную Р. 33 лет. ИБ № 208599. Клинически у больной наблюдалось легкое нарушение статодинамической функции, а рентгенологически был диагностирован диспластический коксартроз III ст. с субтотальной кистовидной перестройкой головки левой бедренной кости (рис. 2 а-б).
С целью определения степени важности различных признаков и симптомов для оценки тяжести состояния больных с патологией тазобедренных суставов была проведена их экспертная оценка, в которой участвовали 32 врача травматолога-ортопеда. Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе 20 независимым экспертам (врачам-ортопедам) было предложено выбрать наиболее важные, с их точки зрения, признаки из 45 параметров, перечисленных в анкете (приложение 1).
Проведенный анализ позволил определить те признаки (21 параметр из 45), которые врачи-эксперты отмечали наиболее часто (более 60%). На втором этапе 12 врачей-экспертов, не принимавших участие в первом анкетировании, проводили попарное сравнение отобранных признаков. При этом сравнении из пары признаков выбирался именно тот, который эксперт считал наиболее важным. В итоге было получено следующее распределение признаков по степени их значимости в оценке состояния больных с патологией тазобедренных суставов (рис. 4). Проведенное исследование показало (рис. 4), что наиболее важными для оценки состояния больных с ДДЗТС, были следующие клинические признаки: выраженность боли в тазобедренном суставе, ограничение самообслуживания, наличие сгибательной контрактуры, время ходьбы, использование дополнительных средств опоры и время появления боли. Самым же важным клиническим признаком, по мнению врачей травматологов-ортопедов, была определена выраженность болевого синдрома в наиболее пораженном тазобедренном суставе.
Сделанный вывод послужил дополнительным основанием к проведению последующих корреляций между результатами, полученными с помощью различных клинико-функциональных методов исследования, и выраженностью болевого синдрома.
Для уточнения тяжести клинического состояния больных с ДЦЗТС и определения, в какой степени больной может выполнять элементарные функции (стоять, приседать и вставать на опору) предложен метод оценки функционального состояния нижних конечностей. Разработка метода проводилась в три этапа. На первом этапе на основе анализа литературы и большого клинического опыта были отобраны наиболее информативные признаки для оценки функционального состояния нижних конечностей.
На втором этапе были определены (с учетом мнения трех врачей-экспертов) наиболее информативные диапазоны значений для каждого признака (табл. 4).
И, наконец, на третьем этапе исследования метод оценки функционального состояния был апробирован на 214 больных с патологией тазобедренных суставов. Обследованные больные (69 мужчин и 145 женщин) в возрасте от 17 до 69 лет имели разную степень выраженности статодинамических нарушений (41,2% - легкую, 48,3% - умеренную и 10,5% - выраженную).
Особенности психо-эмоциональных нарушений у пациентов
Целью проведенного исследования был поиск параметров, позволяющих объективизировать локальное утомление мышц, возникающее при выполнении больным определенных движений. В качестве модели для исследования был выбран блоковый тренажер, при работе на котором можно четко задать плоскость вьшолнения стереотипных движений, исходное положение пациента, амплитуду, темп движения и степень его отягощения (величину груза в кг).
Проведено обследование 23 больных в возрасте от 19 до 66 лет (13 женщин и 10 мужчин) с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов. В анамнезе у 9 пациентов было оперативное вмешательство на тазобедренном суставе (эндопротезирование и конусовидная аллопластика). Клиническое состояние всех больных на момент обследования не было отягощено патологией сердечно-сосудистой системы, а болевой синдром был незначительным. Таким образом, были исключены факторы, которые могли быть причиной прекращения нагрузки до появления локального мышечного утомления.
Для оценки утомления мышц нижних конечностей у больных с патологией тазобедренных суставов был использован полифункциональный регистратор движений «ELITE»
Во время проведения блоковой механотерапии, со слов больного, регистрировали время появления начальных симптомов утомления мышц и время появления той усталости, из-за которой больной был вынужден прекратить движение.
Условия проведения блоковой механотерапии всем пациентам были совершенно одинаковыми. Исходное положение больных было лежа на спине, движения выполнялись в сагиттальной плоскости с амплитудой в 30 градусов, с частотой 30 движений в минуту и грузом в 1 кг.
В процессе выполнения теста регистрировали перемещение маркеров, аплицированных на конечностях. При помощи специального программного обеспечения определяли время теста (tn ; частоту и угол движения; амплитуду углового ускорения (в начале теста, в начальный момент ощущения пациентом усталости мышц тазобедренного сустава и при субъективном отказе больного выполнять дальнейшие движения). Далее строили график зависимости максимального углового ускорения от времени, при этом максимальное угловое ускорение определяли для каждого отдельного цикла движения. На интервале t„ ± т изучалась производная от максимального углового ускорения. Фактически изучалась кривизна кривой ускорения.
Выявлено, что для х = 5 секундам у 70% обследуемых в данном интервале времени наблюдалось увеличение величины производной (в 1,5-2 раза), что соответствовало субъективному ощущению пациентом усталости мышц. Для т = 15 секундам у 90% пациентов значительное увеличение величины производной (в 3-8 раз) соответствовало субъективному отказу больного выполнять дальнейшие движения. Таким образом, было выявлено, что величина углового ускорения отражает степень утомления мышц у больных при выполнении того или иного движения.
Полученные данные были использованы для разработки способа дозирования двигательной нагрузки, на который получен патент (№2164375). Способ включает регистрацию и анализ частоты сердечных сокращений во время двигательной нагрузки, регистрацию углового ускорения в суставе и, если максимальное ускорение увеличивается более чем в 2 раза, то двигательную нагрузку прекращают. Эффективность использования данного способа может быть проиллюстрирована на конкретном примере.
Клинический пример. Больная К., 38 лет. Диагноз: правосторонний коксартроз III степени. При проведении блоковой механотерапии, во время которой, лежа на спине, больная выполняла сгибание в тазобедренном суетаве с амплитудой 30 и частотой 0,5 Гц, максимальное угловое ускорение за один цикл движения, определяемое с помощью «ELITE» анализатора, составило 6,3%2. На 2-й минуте 20-й секунде максимальное угловое ускорение составило 14,9%. Занятие прекратили, так как максимальное угловое ускорение увеличилось более чем в 2 раза: 14,9/6,3 = 2,4 2.
Предложенный способ позволяет объективизировать утомление мышц и дозировать двигательную нагрузку с высокой точностью. Он абсолютно безвреден и прост в исполнении.
Дозирование двигательной терапии с помощью методов электропунктурной диагностики и динамометрии.
Для объективизации состояния больных в процессе проведения двигательной терапии были использованы методы электропунктурной диагностики и динамометрии мышц нижних конечностей. Выбор методов определялся анализом литературных данных (см. главу I).
С целью поиска параметров, с помощью которых можно объективизировать состояние больного во время проведения любого занятия лечебной гимнастикой было проведено 63 исследования у 27 пациентов (основная группа) с патологией тазобедренных суставов и у 10 здоровых лиц (контрольная группа). Большинство пациентов (66,7%) были обследованы два и более раз в процессе проведения курса реабилитационных мероприятий. Основную группу больных составили 9 мужчин и 18 женщин в возрасте от 19 до 49 лет (средний возраст - 35 лет). Рентгенологически у 21 больного был диагностирован коксартроз 11,111 ст., у 6 пациентов - асептический некроз головки бедренной кости П,Ш ст. Одностороннее поражение суставов наблюдалось у 14 больных, двухстороннее - у 13 пациентов. Выраженные нарушения статико-динамической функции были выявлены у 7 больных, умеренные - у 14 пациентов, легкие - у 6 больных. Ни у одного из больных не было выявлено сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, ограничивающих возможности проведения кинезотерапии.
Психологическая и социальная реабилитация больных с патологией тазобедренных суставов
При коррекции функциональных нарушений основу реабилитационных мероприятий составляла лечебная гимнастика, которая использовалась в виде различных форм (изометрической, идеомоторной, тренажерной, резистивной, дыхательной, общеукрепляющей, активных и пассивных упражнений, ЛФК в бассейне и коррекции походки).
Изометрической гимнастике обучались все больные с патологией тазобедренных суставов, поступающие на стационарное консервативное лечение. Изометрическое сокращение мышц в ряде случаев осуществлялось рефлекторно благодаря изотоническому или изометрическому напряжению мышц контралатеральной конечности. Например, изометрическое отведение правого бедра против сопротивления, оказываемого врачом ЛФК, рефлекторно стимулировало сокращение абдукторов контралатеральной ноги больного. Эта методика позволяла улучшить или сохранить сократительную способность мышц без выполнения движения в тазобедренном суставе.
Активные гимнастические упражнения были наиболее эффективны в тех случаях, когда соответствовали или максимально были приближены к естественным, физиологическим движениям. В связи с тем, что в фазу опоры во время ходьбы происходит одновременное сокращение разгибателей и абдукторов тазобедренного сустава, то для активизации мышц, участвующих в выполнении этого двигательного акта, назначались балансирующие упражнения в положении стоя. В процессе нормальной фазы переноса во время ходьбы происходит активное сгибание ноги в тазобедренном суставе с приведением бедра, сгибанием ноги в коленном и тыльным сгибанием — в голеностопном суставах, поэтому для тренировки заинтересованных в эту фазу ходьбы мышц использовались упражнения на перекатывание мяча вперед и назад стопой одной ноги в положении стоя. В процессе выполнения таких функциональных упражнений, как присаживание и вставание со стула, осуществлялась содружественная тренировка мышц тазобедренного сустава вместе с напряжением мышц туловища и нижних конечностей в целом. При выполнении активных упражнений использовались те же схемы движений, которые применяются при методике проприоцептивного проторения, описанной М. Вейс в 1986 г., а именно: сгибание-отведение-наружная ротация в тазобедренном суставе, разгибание-отведение-внутренняя ротация, сгибание-отведение-внутренняя ротация, сгибание-приведение-наружная ротация в суставе.
Разработанные комплексы групповой лечебной гимнастики для больных с патологией тазобедренных суставов, дифференцированные в зависимости от двигательного режима, изложены в приложении 8. При выписке из стационара больным давались рекомендации по занятиям ЛФК в домашних условиях.
Блоковую механотерапию для больных с патологией тазобедренного сустава начинали с нагружения дистальных суставов пораженной конечности (голеностопного и коленного), наименее пораженного тазобедренного сустава с использованием минимальных грузов и облегченных положений. При проведении блоковой механотерапии для тазобедренного сустава манжетку сначала фиксировали на нижней трети бедра, а в последующем - ее перемещали на голень пораженной конечности. Больным с гипертонической болезнью укрепление мышц бедра проводилось из исходного положения «сидя» с использованием нижнего блока, а также на специальном механотерапевтическом кресле. Для укрепления отводящих мышц тазобедренного сустава, сохранения и увеличения амплитуды отведения использовали скользящую плоскость с роликовой тележкой. При использовании щадяще-тренирующего режима дистальний край скользящей поверхности приподнимали до угла 30-45. При проведении блокой механотерапии по тренирующему режиму проводилось отягощение роликовой тележки грузом 2-3 кг.
Разработанные методики блоковой механотерапии, дифференцированные в зависимости от двигательного режима, представлены в приложении 9.
Для укрепления мышц, повышения их выносливости, увеличения амплитуды движений в тазобедренных суставах и растяжения напряженных мышц широко использовали велотренажер. Занятия на велотренажере больным с патологией тазобедренных суставов проводили только по щадяще-тренирующему (без нагрузки в течение 3-5 минут) и тренирующему режиму (с дозированной нагрузкой в течение 5-15 минут). Для коррекции ходьбы пациентов с ДДЗТС использовался неинерционный тредбан. Скорость ходьбы на тредбане была минимальной (1-1,5 км в час). Дистанция и время ходьбы устанавливались индивидуально. Общая продолжительность тренажерной гимнастики варьировала от 10-15 (при щадящем режиме) до 30-40 минут (при тренирующем режиме). Для коррекции функциональных нарушений широко использовалась резистивная гимнастика, методика которой описана в приложении 10. Важное место в программе кинезотерапии больных с ДЦЗТС занимала пассивная гимнастика. Методика проведения пассивной гимнастики изложена в приложнении 11. Разработаны схемы пассивной гимнастики для больных с ДДЗТС с использованием блоковой установки, дифференцированные в зависимости от двигательного режима, которые изложены в приложении 12. Лечебная гимнастика в бассейне для больных с патологией тазобедренных суставов проводилась в виде активных гимнастических упражнений у стенки бассейна, ходьбы по бассейну, свободного плавания, активных упражнений с сопротивлением и пассивных упражнений (с участием инструктора ЛФК и с использованием плавательных кругов разной величины), а также вертикального подводного вытяжения тазобедренных суставов. В приложении 13 представлены разработанные комплексы групповой лечебной гимнастики в бассейне, дифференцированные в зависимости от двигательного режима, разработанные в ходе исследования.
Вытяжение тазобедренных суставов проводилось в бассейне с помощью специальных манжеток (с карманами для грузов) после предварительной гимнастики или свободного плавания (в течение 10-25 минут). Манжетки закреплялись на обеих ногах пациента в области голени. Схема вертикального подводного вытяжения тазобедренных суставов, также разработанная в ходе исследования, изложена в приложении 14. Продолжительность подводного вытяжения составляла от 10 до 30 минут. После вытяжения больному был необходим отдых в течение 30-60 минут в нейтральном для тазобедренного сустава положении: сгибание в тазобедренном суставе до 30, отведение - 15-30, наружная ротация- 15.
