Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
В настоящее время первичное тотальное эндопротезирование крупных суставов является одной из наиболее успешных и экономически эффективных операций в ортопедии (AlBuhairan В. et al, 2008). Идеальным результатом эндопротезирования ТБС является купирование боли, восстановление опороспособности и функции нижней конечности.
Ни один пациент не может быть застрахован от таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны, поломки конструкции из-за производственного брака, аллергической реакции на имплантат, перипротезного перелома в результате травмы, а также от естественного износа компонентов эндопротеза в результате эксплуатации. Неблагоприятный исход лечения подрывает доверие пациента к хирургу и методу. Несмотря на то, что уровень осложнений в результате первичного эндопротезирования достигает только 1-2%, количество ревизионных операций возрастает с каждым годом. Прежде всего, это обусловлено увеличением общего количества пациентов, которые перенесли эндопротезирование ТБС. С момента появления стандартной артропластики ТБС в мире было установлено более 53 миллионов эндопротезов (Graves EJ, 1998) и в настоящее время происходит суммирование неминуемых осложнений при первичном эндопротезировании и пациентов, у которых истек ресурс функционирования уже установленного имплантата. Поэтому темпы роста числа ревизионных операций начинают опережать темпы роста первичных операций. Например, в результате исследования эпидемиологии данной проблемы в США, опубликованного в 2005 году, были получены следующие данные: с 1990 по 2002 год зарегистрировано увеличение количества ревизий эндопротезов ТБС на 60%: от 9.5/100,000 до 15.2/100,000. При этом рост выполняемых первичных эндопротезировании за аналогичный период составил 50%: от 47/100,000 до 69/100,000 (Kurtz S. et al, 2005).
США являются передовой страной в плане медицинских технологий, где ежегодно выполняются более 285 тысяч эндопротезировании ТБС, более 10% из которых составляют ревизии эндопротезов (Iorio R., 2008).
В последние годы в Российской Федерации зарегистрирован резкий рост количества выполняемых эндопротезировании. Если в 2006 году было осуществлено более 15.000 операций эндопротезирования крупных суставов (Андреева Т.М. и соавторы, 2007), то в 2011 году по данным СП. Миронова (2012) в России было выполнено уже около 50.000 артропластик, а истинная потребность населения составляет 250.000 подобных операций в год.
Использование инновационных методик и материалов позволяют достигать выживаемости и функционирования современных эндопротезов от 10 до 20 лет. Большинство операций проводятся пожилым пациентам, которые будут использовать первичный эндопротез до конца своей жизни. Тем не менее, все чаще тотальная артропластика проводится молодым пациентам. Принимая во внимание конечную продолжительность жизни компонентов эндопротезов, в будущем число ревизий эндопротезов будет неуклонно расти (Paprosky W.G. et al, 2000).
Успех ревизионной операции зависит не только от многих принципов первичного эндопротезирования ТБС, но и от потенциальных технических сложностей, связанных с удалением неисправных компонентов и остатков костного цемента, необходимостью восполнения выраженного недостатка костной ткани и адекватного подбора новых компонентов. В подобной ситуации предоперационное планирование имеет первостепенное значение, хирургу необходимо понимание показаний и противопоказаний к использованию того или иного метода операции, использованию трансфеморального доступа и методов костной ауто- и аллопластики.
Проблема достижения длительной стабильности ревизионных эндопротезов является одной из главных в артропластике крупных суставов. Известно, что сила сцепления между костным цементом и костью при ревизионной операции составляет в среднем 20,6% от силы сцепления при первичном эндопротезировании, а при повторном реэндопротезировании снижается до 6,8% (Dohmae Y, 1988). По данным зарубежной литературы причиной начала широкого применения бесцементных ножек при выполнении ревизионных операций являются плохие результаты использования БК цементной фиксации.
Несмотря на широкую распространенность и возрастающую актуальность ревизионных операций, данные литературы о преимуществе использования тех или иных ревизионных БК достаточно противоречивы и недостаточны (Barrack R.L., 1992; Bono J.V. et al, 1998; Lakstein D et al, 2010). В нашей стране сложной проблеме ревизионного вмешательства посвящены единичные публикации (Загородний Н.В., 2011). Во многом это связано с недостаточным временем наблюдения за пациентами после имплантации новых эндопротезов.
Кроме того, подавляющее количество публикаций посвящено ревизиям вертлужного компонента эндопротеза, исследования же вопросов и проблем ревизий БК эндопротеза остаются не полными и отрывочными.
5 ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования - определить эффективность ревизионного эндопротезирования ТБС с использованием ревизионных БК цементной фиксации. Задачи:
1. Изучить особенности клинико-рентгенологической картины нестабильности
тотальных эндопротезов ТБС;
-
Определить основные причины, приводящие к ревизиям эндопротезов ТБС;
-
Разработать методику клинико-рентгенологической оценки отдаленных результатов ревизионного эндопротезирования ТБС;
4. Сравнить отдаленные результаты ревизионного эндопротезирования с
использованием ревизионных БК цементной фиксации Bi-metric (США) и ЭСИ (Россия);
5. Определить эффективность и разработать практические рекомендации применения
трансфеморального доступа при ревизионном эндопротезировании ТБС.
-
На большом клиническом материале представлены новые данные о структуре патологии нестабильности эндопротезов тазобедренного сустава.
-
Разработан метод клинико-рентгенологической оценки результатов ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.
3. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов использования
ревизионных БК цементной фиксации.
4. Получены новые данные о причинах и предрасполагающих факторах переломов
ревизионных БК.
5. Проведен анализ применения трансфеморального доступа при ревизионном
эндопротезировании тазобедренного сустава и разработаны методические рекомендации
выбора вида остеотомии бедра в зависимости от клинической ситуации.
Полученные данные о предрасполагающих факторах и причинах переломов ревизионных БК будут способствовать выбору оптимального эндопротеза на этапе предоперационного планирования, что позволит предупредить это тяжелое осложнение.
Внедрение в практику разработанного метода оценки результатов ревизионного эндопротезирования ТБС позволит корректно сравнивать результаты операций, проведенных
в разных ЛПУ и центрах травматологии и ортопедии. Применение единых критериев оценки результатов ревизионного эндопротезирования ТБС является необходимым элементом при разработке стандартов оказания медицинской помощи по данной проблеме.
Разработанные методические рекомендации применения трансфеморального доступа позволяют выбрать оптимальный вид остеотомии бедра при проведении сложных ревизионных операций, которые сопряжены с извлечением сломанных бедренных компонентов и удалением остатков цементной мантии.
-
Применение ревизионных бедренных компонентов цементной фиксации является эффективным методом при лечении нестабильности эндопротезов ТБС.
-
Костные дефекты типа 3 на уровне 1 бедра по классификации AAOS являются фактором риска для перелома ревизионных БК, так как отсутствие адекватной костной поддержки приводит к увеличению нагрузки на изгиб в среднем отделе конструкции. При данном типе дефектов целесообразно использовать эндопротезы, изготовленные из сплава титана.
-
Применение трансфеморального доступа позволяет значительно снизить неконтролируемые расколы бедра и отрывы большого вертела. Это помогает сохранить функцию мышц и благоприятным образом влияет на ход реабилитации пациентов.
-
Выбор ревизионного БК должен производиться с учетом выявленных костных дефектов бедренной кости и уровня проведенных остеотомии.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
- на конференции с международным участием «Эволюция классических компонентов в
протезировании тазобедренного сустава» (г. Москва, 13 декабря 2011 года): «Ревизионное
эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием компонентов BICON/SL, SLR-
PLUS» и «Использование аллокости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного
сустава»;
- на III Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (г. Рим, Италия. 21-22 мая 2012
года): «Результаты применения трансфеморального доступа в ревизионном
эндопротезировании тазобедренного сустава» и «Результаты применения бедренных
7 компонентов цементной фиксации в ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава»;
- на Научно-практической конференции молодых ученых ЦИТО им. Н.Н Приорова «Инновации в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 22 ноября 2012 года): «Отдаленные результаты применения бедренных компонентов ЭСИ и Bi-metric цементной фиксации при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава».
По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, в том числе 6 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Разработанные методы ревизионного эндопротезирования ТБС при нестабильности БК внедрены в практику ГКБ №67, ГКБ №59 и ГКБ №31 г. Москвы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
