Введение к работе
Актуальность исследования. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в настоящее время зарекомендовало себя как метод выбора при лечении травм к тяжелых хронических дегенеративно-дистрофических заболеваний различного генеза, в том числе и ревматоидного артрита (Воронцова Т Н , 2005, Войтович А В с соавт , Линник С А , 2001, Машков В М с соавт , 1997, Radm Е L , 1995) Эти болезни нередко поражают людей в активный период их жизни, а в последнее время они стали наблюдаться и среди лиц молодого возраста
В ближайшие годы после эндопротезирования благоприятные результаты отмечаются в 80-90% случаев, однако наблюдение в динамике свидетельствует о постепенном снижении удельного веса положительных исходоз (Паршиков М В , Шатерников Б.Н, 2005) Пропорционально давности операции возрастает потребность в замене искусственного сустава или одного из его компонентов
Р М Pelhcci et al. (1985) подсчитали, что в первый год с момента имплантации требуют замены 0,7 % эндопротезов тазобедренного сустава, а затем в течение каждого последующего года вплоть до 10 лет количество ревизий возрастает на 2,2% ежегодно Поэтому уже сейчас соотношение первичного и ревизионного эндопротезирования в крупнейших специализированных клиниках мира составляет 4.1 и даже 3'1, а в ближайшем будущем на каждые две первичных операции, возможно, будет приходиться одна замена эндопротеза тазобедренного сустава или его компонентов (Templeton J Е, 2001)
Основными показаниями к хирургической ревизии служат асептическое расшатывание эндопротеза или его компонентов, глубокое нагноение, рецидивирующие вывихи, усталостные переломы конструкций, переломы бедра или костей таза Наиболее часто, в 67 - 82 % от общего количества осложнений, встречается асептическое расшатывание компонентов эндопротеза При этом вертлужный компонент проявляет признаки нестабильности в 3 раза чаще, чем бедренный (Weiden-hielmLR,2001)
Выбор способа замены вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава в настоящее время является одним из наиболее дискутабель-ных вопросов ортопедии во всем мире Существующие методики реэндопротези-рования дают хорошие результаты при относительно небольших сроках наблюдения, однако далее вновь появляются зоны остеолиза вокруг имплантата с утратой его стабильности, что, в свою очередь, ведет к повторным ревизионным операциям (Танани А С с соавт, 2005) К сожалению, каждое последующее вмешательство неизбежно влечет за собой нарастание дефицита костной массы, развитие рубцозо-
2 дистрофических изменений в мышцах области оперированного сустава и повышает риск инфекционных осложнений (Callaghan J J , 1999)
При замене вертлужного компонента стремятся к восстановлению центра ротации сустава, что е большинстве случаев возможно лишь при восполнении дефицита костной ткани (Hop J D , 1993) Принципиальным отличием современных подходов к ревизионной артропластике является замещение дефектов вертлужной впадины костным цементом, трансплантатами, либо каким-либо другим путем. В последнее время появились новые материалы и технологии, такие, как такталовые блоки, минеральные заменители костной ткани, ревизионные системы нового поколения (trabecular metal cup) Однако отсутствие единого признанного алгоритма выбора хирургической тактики при ревизионной артропластике с заменой вертлужного компонента приводит к повышению процента неудач, прогрессирсванию остеолиза и повторным оперативным вмешательствам, что значительно ухудшает качество жизни пациентов (Резник Л Б , Горячев А Н 2003, Schmalzried Т Р , 1992)
Отдельным вопросом ревизионного эндопротезирования является применение костных трансплантатов с целью заполнения дефектов вертлужной впадины. На современном этапе развития трансплантологии существует возможность использования различных типов костных трансплантатоз, отличающихся структурой, способом обработки и стерилизации При планировании костной пластики хирург должен, в первую очередь, определить ее назначение, после чего провести выбор трансплантата (Денисов-Никольский Ю Н с соавт , 2005)
Сведения о результатах применения костной аллопластики при ревизионных вмешательствах на тазобедренном суставе разноречивы Одни авторы отмечают хорошие результаты при средне- и долгосрочных наблюдениях, при этом определяется перестройка трансплантатов, восстанавливается функция сустава (Mosby С V , 1978, Sloof Т J., Lemmens A.J., 1974, Wroblewski В М , 2004) По данным других исследователей, частота неудач при использовании костных аллотранспланта-тов составляет почти 100% (Harris W Н , 1993, Hooten J Р et al, 1994) Такой разброс результатов свидетельствует об отсутствии единого подхода к решению задач ревизионной артропластики с заменой ацетабулярного компонента в условиях механической недостаточности и пониженных регенераторных возможностей воспринимающего костного ложа
Таким образом, существует ряд вариантов хирургического лечения пациентов с асептической нестабильностью вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, однако результаты их применения противоречивы Именно эти факторы определили цель и задачи нашего диссертационного исследования
Цель исследования: разработать алгоритм выбора хирургической тактики при ревизионной артропластике у больных с асептической нестабильностью вертлужного компонента тотального зндопоотеза тазобедренного сустава в зависимости от типа костных дефектов вертлужной впадины
Задачи исследования:
Провести сравнительную оценку результатов ревизионной артропластики вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава при использовании различных методик (установки вертлужных компонентов цементной, бесцементной фиксации и аитипротрузионных конструкций)
Разработать критерии оценки состояния костной ткани вертлужной впадины, отражающие наличие и локализацию костных дефектов, применительно к планированию операций ревизионной артропластики
Уточнить показания к применению различных методик ревизионной артропластики при нестабильности вертлужного компонента на основании оценки величины и локализации дефекта костной ткани вертлужной впадины
4. Изучить среднесрочные результаты различных вариантов костной аллопластики для замещения дефектов вертлужной впадины при ревизионном эндо-протезировании.
5 Разработать оригинальный способ костной аллопластики протрузион-ных дефектов вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании
Научная новизна исследования
Впервые на репрезентативном клиническом материале проведен сравнительный анализ среднесрочных анатомических и функциональных результатов различных вариантов ревизионной артропластики вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава Предложен алгоритм выбора способа хирургического лечения нестабильности вертлужного компонента в зависимости от локализации и величины дефекта костной ткани вертлужной впадины
Проведена сравнительная оценка эффективности использования различных способов артропластики при нестабильности вертлужного компонента, изучены среднесрочные результаты различных вариантов костной пластики при замещении дефектов костной ткани вертлужной впадины
Разработан оригинальный способ костной пластики дефектов медиальной стенки вертлужной впадины при ревизионной артропластике трапециевидным губчатым аллотрансплантатом из проксимального метазпифиза большеберцовой кости, прочно фиксируемым путем вклинивания и не нуждающимся в дополнительных средствах крепления (приоритетная справка по заявке на патент № 2006108149 от 15 03 Об)
4 Практическая значимость работы
В процессе исследования произведен клинический и рентгенологический анализ результатов хирургического лечения пациентов с асептической нестабильностью вертлужного компонента эвдопротеза тазобедренного сустава На основании проведенных исследований предложен алгоритм выбора хирургической тактики при ревизионной артропластике в зависимости от имеющегося типа дефекта вертлужной впадины. За основу взята классификация костных дефектов, предложенная W.G Paprosky (1986), в основе которой лежат рентгенологические критерии, отражающие локализацию и степень остеолиза костной ткани вертлужной впадины
Применение разработанного алгоритма выбора хирургической тактики при лечении пациентов с асептической нестабильностью вертлужного компонента эн-допротеза позволит продлить «жизнь» имплантированной конструкции и снизить риск развития осложнений, что значительно улучшит качество жизни больных
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2005-2006) и Юбилейной научной конференции молодых ученых Северозападного региона, посвященной 60-летию Российской академии медицинских наук (СПб, 2004)
Практическое использование результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 3 работы Получена приоритетная справка по заявке на патент
Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики у пациентов с асептической нестабильностью ацетабулярного компонента эндопротеза и предложенный способ костной аллопластики дефекта медиальной стенки вертлужной впадины применяются в ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росздрава» в практической работе отделений №9, 13 и 19, а также в учебном процессе при обучении групп врачей травматологов-ортопедов, проходящих повышение квалификации по программам дополнительного образования.
Основные положения, выносимые на защиту
Выбор имплантата при ревизионной ацетабулопластике зависит от величины и локализации костных дефектов вертлужной впадины, а также от площади контакта вертлужного компонента с нативной костью
Оптимальным вариантом резндопротезирования при дефектах вертлужной впадины с сохранением ацетабулярного кольца (типы 2А, 2В, 2С по клас-
5 сификации V/ G Paprosky) является имплантация компонентов «press-fit» фиксации в сочетании с костной аллопластикой
3 Операцией выбора при больших дефектах костной ткани вертлужной
впадины (типы ЗА, ЗВ) является пластическое восполнение дефицита костной тка
ни костными аллотрансплантатами с установкой антипротрузионных конструкций
4 Предложенный способ костной пластики дефекта медиальной стенки
вертлужной впадины губчатым аллотрансплантатом из проксимального метаэпи-
физа болыиеберцовой кости обеспечивает создание хорошей опоры для импланта-
та и позволяет рассчитывать на перестройку трансплантата, что создает основу для
долговременного функционирования эндопротеза
Объем и структура работы
Диссертация представлена на 152 страницах, в том числе 122 страницах текста, иллюстрирована 69 рисунками и 13 таблицами, содержит 3 приложения
Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методик исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений
Библиографический список использованной литературы содержит 192 источника, в том числе 62 на русском и 130 на иностранных языках.
