Введение к работе
Актуальность темы исследования
Тотальное эндопротезирование крупных суставов конечностей зарекомендовало себя как метод выбора при лечении различных вариантов тяжелых форм суставной патологии. Ежегодно во всем мире число подобных операций неуклонно растет. Так, общемировое количество операций тотального эпдопротезироваиия тазобедренного сустава в начале восьмидесятых годов прошлого века составляло около 300 тысяч в год. В 2000 году только в США было выполнено 183 тысячи, а в 2005 году - уже 285 тысяч таких операций (Delia Valle C.J., Paprosky W.G., 2003; Lorio R., 2008). Однако неизбежное с течением времени снижение функциональных показателей и повышение интенсивности болевого синдрома приводят к прогрессивному увеличению числа пациентов, нуждающихся в проведении операций ревизионного эпдопротезироваиия (Николаев А.П., 2000; Попов А.В. , 2005; Fevang В.Т., 2010). По данным Американской ассоциации ортопедов (AAOS), доля ревизионных вмешательств в общей структуре операций тотального эпдопротезироваиия тазобедренного сустава, выполненных в США в 2000 году, составила 17% (Delia Valle С J., Paprosky W.G., 2004).
Наиболее частым показанием к ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава является асептическое расшатывание компонентов эн-допротеза. Реже такие операции выполняют по причине инфекционных осложнений, рецидивирующих вывихов, перипротезных переломов и механического разрушения эндопротезов. При этом ревизионные операции по замене бедренного компонента эндопротеза являются технически сложными из-за Рубцовых изменений параартикулярных мягких тканей, структурных изменений бедренной кости, а также проблем с удалением ранее установленных конструкций (Малыгин Р.В., 2010; Havelin L.I., 2009; Jafari S.M., 2010).
Вопросы выбора бедренного компонента для ревизионного эпдопротезироваиия тазобедренного сустава до настоящего времени являются предметом дискуссий. Известно, что только надежная фиксация ножки эндопротеза в костномозговом канале в сочетании с высокой ротационной стабильностью могут гарантировать длительное функционирование искусственного сустава, однако единого мнения, как этого добиться, до сих пор нет (Куршшый С.Н, 2010; Мурылсв В.Ю., 2010; Maurer S.G., 2000; Kim Y.H., 2005).
Несмотря на существование немалого количества методик ревизионного эндонротезирования тазобедренного сустава, а также специальных, так называемых «ревизионных» моделей бедренных компонентов эндопротезов, информация об отдаленных результатах подобных вмешательств достаточно противоречива (Sinha R.K., 2004; Haydon СМ., 2004). При этом среди специалистов преобладает мнение, что использование бесцементных полностью покрытых пористых ревизионных ножек является "золотым стандартом" ревизионного эидопротезирования (Paprosky W.G.,1999). Однако после подобных операций у больных часто развивается синдром stress-shielding (Maurer S.G., 2000), а длинная ревизионная ножка нередко создает серьезные проблемы при необходимости выполнения повторных операций (An-
derson Jr. Се., 2000). В дополнение к этому необходимо отметить, что данные о частоте повторных ревизий после таких операций существенно различаются и варьируют от 8,7% до 42% (Peters C.L., 1995; Mullicen B.D., 1996; Ра-prosky W.G., 1999; Hamilton W.G., 2007).
Довольно перспективным направлением ревизионного эндопротезиро-вания тазобедренного сустава некоторые исследователи считают применение бесцементных бедренных компонентов проксимальной фиксации (Vidalain J.P., 1997; Reikerais О., 2006). Однако согласно данным ряда авторов при использовании данных протезов частота повторных ревизионных вмешательств в течение 8 лет может достигать 42% (Berry D.J., 1995). С другой стороны, имеются данные о полном отсутствии рентгенологических признаков нестабильности таких бедренных компонентов через 5 лет после операции (Kelly S.J., 2006). Отличные результаты первичного эндопротезирования тазобедренного сустава клиновидными бедренными компонентами прямоугольного сечения типа Zweymuller, 15-летняя выживаемость которых, по некоторым данным, составляет 95% - 100%, привели к использованию этих имплантатов и в ревизионной хирургии у больных с асептической нестабильностью ножки эндопротеза (Grubl А., 2006; Korovessis Р., 2009).
Помимо выбора оптимальной модели ножки эндопротеза важной проблемой ревизионных вмешательств является замещение дефектов бедренной кости, величина которых прогрессирует с каждой повторной операцией (Thomasson Е. et al, 2001; Kim, Y.H., 2005; Nadaud M.C., 2005).
Таким образом, на наш взгляд, в настоящее время назрела необходимость всестороннего осмысления рассматриваемой проблемы и проведения комплексных сравнительных исследований, направленных на разработку научно обоснованных алгоритмов выбора тактики хирургического лечения больных с асептической нестабильностью тазобедренного сустава, нуждающихся в замене бедренного компонента эндопротеза.
Цель исследования: на основании анализа результатов операций ревизионного эндопротезирования разработать научно обоснованные дифференцированные алгоритмы выбора оптимального способа хирургического лечения больных с асептической нестабилыюстью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от типа дефектов проксимального отдела бедренной костн.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру дефектов бедреіпіой кости у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, возникших после первичного и ревизионного эндопротезирования, а также определить возможные причины их формирования.
-
Изучить ближайшие и среднесрочные результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с асептической нестабилыюстью бедренного компонента эндопротезов.
-
Определить основные прогностически значимые факторы и провести анализ их влияния на результаты ревизионного эндопротезироваппя у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.
-
Разработать и апробировать в клинике новый способ костной аллопластики медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.
-
Уточнить показания и противопоказания для выполнения различных вариантов ревизионного эндопротезироваппя при асептической нестабильности бедренного компонента эндопротезов и разработать научно обоснованные алгоритмы выбора оптимального способа хирургического лечения пациентов с данной патологией в зависимости от типа дефектов проксимального отдела бедренной кости.
Научная новизна исследования
1. На достаточно большом клиническом материале изучена структура
дефектов бедренной кости у больных с асептической нестабильностью бед
ренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и определено влия
ние различных факторов на ее возникновение.
2. В сравнительном аспекте проведен дифференцированный анализ
результатов лечения больных с различными вариантами дефектов бедренной
кости, возникшими на фоне асептической нестабильности бедренного ком
понента эндопротеза тазобедренного сустава.
-
Получены новые данные о влиянии различных факторов на результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротезов и об эффективности применения различных моделей бедренных компонентов эндопротезов у таких пациентов.
-
Предложен новый способ костной аллопластики медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава (Приоритетная справка по заявке на изобретение №2011117181 от 26.04.2011).
-
Разработаны дифференцированные алгоритмы выбора оптимального способа хирургического лечения больных с асептической нестабильностью бедренпого компонента эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от характера дефектов проксимального отдела бедренной кости.
Практическая значимость результатов исследования
Полученные данные о причинах и предрасполагающих факторах возникновения асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза будут способствовать более точному прогнозированию течения послеоперационного периода после первичных и ревизионных операций.
Данные о структуре дефектов бедренной кости у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава позволят улучшить планирование их хирургического лечения.
Разработанный способ костной аллопластики проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава обеспечивает возможности стабильной фиксации ножки эндопротеза и максимального возмещения дефицита костной ткани.
Предложенные лечебно-тактические алгоритмы позволяют выбрать оптимальный способ хирургического лечения больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава с учетом выраженности дефектов проксимального отдела бедренной кости и других прогностически значимых факторов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для больЕіьіх с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, возникшей после первичных операций, характерно преобладание дефектов метаэпифиза и, нередко, прилежащей части диафиза бедренной кости. После ревизионных операций в структуре патологии бедренной кости превалируют сочетания обширных ме-таэпифизарных дефектов и распространенных поражений диафиза с нарушением опорной функции кости.
-
Состояние бедренной кости, учитываемое при выборе способа лечения больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, определяется не только типом исходного ее дефекта, но и характером хирургических мероприятий по подготовке ее канала к имплантации ревизионного бедренного компонента эндопротеза.
-
Использование ревизионных цементных бедренных компонентов у больных с асептической нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава целесообразно лишь при минимальном дефиците губчатого вещества бедренной кости в ее метаэпифизарном отделе у пациентов пожилого и старческого возраста с низким уровнем физической активности.
-
Выбор имплантата для бесцементного ревизионного эндопротезиро-вания при замене бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава должен производиться дифференцировано. При сохранении опорной функции костной ткани проксимального отдела бедренной кости оптимально использовать клиновидные ножки прямоугольного сечения. Применение конических ревизионных бедренных компонентов целесообразно ограничивать случаями дефектов бедренной кости, сопровождающимися значительными потерями костной массы ее метаэпифиза и проксимальной части диафиза.
-
Разработанный способ костной аллопластики является новой эффективной методикой замещения дефектов медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости, который обеспечивает возможность получения стабильной фиксации ножки эндопротеза и максимального возмещения дефицита костной ткани.
Апробация результатов исследования
Основные научные положения диссертационного исследования доложены на научно практических конференциях «Вреденовские чтения» (Сапкт-
Петербург, 2008 и 2009 годы), а также на 1225-ом (2011) заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение № 2011117181 от 26.04.2011.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования применяются при лечении больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава в клинике ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредепа» Минздравсоцразвития России. Они также используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение на базе данного института по программам последипломного и дополнительного образования.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации представлены на 192 страницах, включающих 160 страниц текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 34 рисунка и 37 таблиц. Список литературы включа-ет179 источников: 38 - отечественных и 141 - иностранных авторов.
