Введение к работе
Актуальность работы
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является одним из важнейших достижений медицины XX века. Этот метод является революционным для лечения различных патологических состояний тазобедренного сустава. Тотальное эндопротезирование стало рутинной операцией во многих клиниках. Количество подобных операций в России за последние 5 лет увеличилось в 10 раз и составляет 12-15 тысяч в год. Ежегодно, по данным экспертной группы ВОЗ, в мире выполняется до 1 млн. 500 тысяч тотальных замещений тазобедренного сустава. Несмотря на впечатляющий успех этого метода, асептическое расшатывание компонентов эндопротеза, часто сочетающееся с перипротезным остеолизисом и требующее ревизионных вмешательств, остается важнейшей проблемой. Эндопротезы тазобедренного сустава, имплантированные в 70 – х годах за десятилетний период имели частоту расшатывания 30 – 40 %.
С увеличением количества первичных операций и сроков наблюдения растет и количество ревизионных операций. По данным публикаций наблюдений по клиникам США процент ревизионных операций достигает 15 % от общего числа эндопротезирований. По данным европейских публикаций количество ревизионных операций достигает 20 %, что связывают с более пожилым населением Европы. По данным Скандинавского единого регистра по эндопротезированию количество ревизионных операций достигает 8 - 9%.
Асептическое расшатывание и износ компонентов эндопротеза стоят на первом месте среди отдаленных осложнений данной операции и практически не имеют тенденции к снижению. Эта проблема наблюдается в 90 % случаев ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава и практически не имеет тенденции к снижению.
Особое место в данной проблеме занимает асептическое расшатывание вертлужного компонента тазобедренного сустава. По данным Mulroy RD и соавт. в настоящее время в 10 – 15 летний период 3 % бедренных и 10 % вертлужных компонентов требуют ревизионной операции. Частота ревизионных операций изолированно для вертлужных компонентов составляет от 15 % (Harris WH, 1996) до 18 % (Lachiewicz, Anspach,1991).
Особое место занимает диагностика асептического расшатывания. Обычные рентгенологические методы хорошо описаны в литературе. Но продолжают развиваться методы диагностики более актуальные в раннем послеоперационном периоде. Особое место в ранней диагностике занимает сцинтиграфическое исследование скелета с определением зон повышенного накопления препарата. Данный метод позволяет на ранних стадиях дифференцировать болевой синдром в области эндопротеза (N. Hogan, A. Azhar, 2005). Остаются неизученными сроки окончательной перестройки костных аллотрансплантатов, которые применяются при ревизионных операциях для закрытия дефектов вертлужной впадины. Очень важным является вовремя дать нагрузку на оперированный сустав. В случае слишком ранней нагрузки возможно разрушение костного регенерата. Поэтому необходима дальнейшая разработка критериев завершения процессов перестройки в костном регенерате.
Большие трудности представляет лечение данной патологии. Ревизионные вмешательства технически гораздо более требовательны, чем первичные операции, а также гораздо более дорогостоящи и имеют более низкий процент успешного исхода. Нестабильность компонентов эндопротеза часто связано с прогрессирующим костным дефицитом, требующим специальных ревизионных компонентов и хирургических техник. В некоторых случаях дефицит кости достигает такой степени, что ревизионное вмешательство становится невозможным.
При ревизионных операциях осложнения и неудовлетворительные исходы встречаются в 3 раза чаще.
Каждая ревизионная операция по-своему уникальна. Трудности возникают на всех стадиях, начиная с подготовки, планирования, работы с рубцовыми тканями и воспалительными тканями. Во время оперативного лечения приходится решать следующие задачи:
Удаление несостоятельного импланта с максимальным сохранением окружающих тканей.
Достижение стабильности компонентов.
Восстановление биомеханики конечности.
Решение проблемы при ревизии заключается в выполнении вышеперечисленных задач. Поэтому необходимо усовершенствовать методику предоперационного планирования ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента эндопротеза, точнее определять степень дефицита стенок вертлужной впадины, и на основании полученных данных разработать последовательность действий при различных вариантах костного дефицита. Необходимо усовершенствовать саму технику замены вертлужного компонента эндопротеза. Необходимо точнее определять состояние костного трансплантата в послеоперационном периоде для регулирования нагрузки на оперированную нижнюю конечность. Нерешенным остается вопрос в отношении микрофлоры, часто высеваемой даже при отсутствии какой либо клиники инфекционных осложнений.
Исходя из вышеизложенного, тема данной диссертации является актуальной, как в научном аспекте, так и для практического здравоохранения.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является оптимизация ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава.
Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:
-
Усовершенствовать предоперационное планирование ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с нестабильным вертлужным компонентом.
-
Определить показания для применения той или иной ревизионной конструкции в зависимости от относительной площади дефицита стенок вертлужной впадины.
-
Усовершенствовать и применить методику предоперационного планирования необходимого объема костного трансплантата для пластики дефектов вертлужной впадины.
-
Разработать и применить инструмент для облегчения доступа к нестабильному вертлужному компоненту.
-
Разработать и применить инструмент для облегчения удаления вертлужного компонента.
-
Разработать инструменты для экскохлеации кист вертлужной впадины и импакционной костной пластики дефектов вертлужной впадины.
-
Изучить микрофлору в области нестабильного эндопротеза тазобедренного сустава
-
Усовершенствовать методику определения состояния костного трансплантата в послеоперационном периоде для регулирования нагрузки на оперированную нижнюю конечность.
-
Оценить результаты ревизии вертлужного компонента в различные сроки.
Научная новизна.
-
Осуществлено предоперационное планирование необходимого объема костного трансплантата для реконструкции дефектов вертлужной впадины с использованием компьютерной томографии.
-
Разработан алгоритм действий хирурга при ревизионном эндопротезировании вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от относительной площади дефектов вертлужной впадины.
-
Применены танталовые аугменты и рестрикторы для реконструкции сегментарных дефектов вертлужной впадины.
-
Разработаны новые инструменты для ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава: инструмент для удаления головки эндопротеза тазобедренного сустава, долото для удаления вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава, инструмент для костной пластики вертлужной впадины (импактор), инструмент для формирования цементной мантии под вертлужный компонент тотального эндопротеза тазобедренного сустава, инструмент для экскохлеации кист вертлужной впадины, инструмент для костной пластики кист вертлужной впадины, импактор для костной пластики кист вертлужной впадины.
-
Осуществлена сцинтиграфическая оценка состояния костного трансплантата в послеоперационном периоде, на основании чего осуществлено регулирование сроков нагрузки на оперированную конечность.
Практическая значимость работы
Разработан четкий алгоритм ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава при его асептическом расшатывании. Особое внимание уделено предоперационному планированию, в частности оценке объема и относительной площади дефектов вертлужной впадины с применением компьютерной томографии, расчету необходимого объема костного трансплантата для восполнения этих дефектов и восстановления необходимого уровня центра ротации головки бедренного компонента. Определены показания для использования того или иного типа ревизионного вертлужного компонента в зависимости от относительной площади дефектов вертлужной впадины. Разработанные инструменты позволяют оптимизировать доступ к вертлужному компоненту, удаление первичного вертлужного компонента и обработку дефектов стенок вертлужной впадины. Точная оценка состояния костного трансплантата в послеоперационном периоде с использованием сцинтиграфии позволяет оптимально регулировать нагрузку на оперированную нижнюю конечность для адекватной интеграции костного трансплантата.
Комплексный подход к ревизии вертлужного компонента позволяет улучшить результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава и снизить частоту возможных осложнений этой операции.
Положения, выносимые на защиту.
-
Замена нестабильного вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава требует тщательной предоперационной подготовки, обязательно включающей оценку объема и относительной площади дефектов вертлужной впадины с помощью компьютерной томографии, расчет объема костного трансплантата необходимого для восполнения дефектов.
-
Четкий алгоритм действий при реконструкции дефектов вертлужной впадины в зависимости от относительной площади дефектов вертлужной впадины позволяет обеспечить оптимальную первичную фиксацию ревизионного вертлужного компонента и обеспечить его долговременное функционирование.
-
Точная оценка состояния костного трансплантата в послеоперационном периоде позволяет регулировать нагрузку на оперированную нижнюю конечность, чтобы достичь оптимальной интеграции трансплантата.
-
Исход ревизии вертлужного компонента в сроки до 5 лет не зависит от выявления в интраоперационном посеве микробной флоры.
Реализация и апробация работы
Внедрение в практику.
Разработанные и усовершенствованные в диссертации методики внедрены в работу ортопедо-травматологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина и ГКБ № 67 г. Москвы.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, отражающие сущность диссертации, результаты, основные положения и выводы, получено 7 патентов на полезные модели.
Апробация работы.
Основные положения диссертации включены в материалы Юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Санкт – Петербург, 22 – 23 апреля 2010 года; IX съезда травматологов – ортопедов, Саратов 15 – 17 сентября 2010 года.
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и клиник травматологии – ортопедии ГКБ № 67 и ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы 29 декабря 2010 года.
Объем и структура работы
