Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Место эндопротезирования в лечении деформирующего артроза тазобедренного сустава на фоне дисплазии
1.2 Классификация дисплазии тазобедренного сустава 16
1.3 Анатомо-физиологические особенности тазобедренного сустава при его недоразвитии (дисплазии)
1.4 Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом
1.4.1 Эндопротезирование ТБС с применением вертлужных компонентов цементной фиксации
1.4.2 Эндопротезирование ТБС с применением вертлужных компонентов бесцементной фиксации
1.4.3 Результаты использования костной пластики при установке вертлужного компонента эндопротеза
1.4.4 Дополнительные методы, используемые при установке вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава
1.4.5 Зависимость функциональных исходов эндопротезирования тазобедренного сустава от расположения центра ротации искусственного сустава
1.4.6 Особенности установки бедренного компонента эндопротеза
1.5 Эндопротезирование тазобедренного сустава послепредшествующих реконструктивных вмешательств
1.6 Осложнения при протезировании тазобедренного суетава на фоне его дисплазии
1.7 Заключение 38
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40
2.1 Характеристика клинического материала 40
2.2 Методы исследования 43
2.2.1 Методика оценки функционального состояния тазобедренного сустава
2.2.2 Методика рентгенологического исследования тазобедренного сустава
2.2.3 Методика оценки рентгенограмм тазобедренного суетава
2.3 Динамическое диспансерное наблюдение 56
2.4 Статистическая обработка результатов 57
Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ
3.1 Общая характеристика и результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с дисплазией первой степени
3.2 Сравнительный анализ результатов лечения больных первой основной и контрольной групп
3.3 Анализ факторов, влияющих на результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов первой основной группы
3.4 Анализ эффективности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с первой степенью дисплазии в зависимости от позиции вертлужного ком понента
3.5. Обсуждение полученных результатов 87
Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ ВТОРОЙ И ТРЕТЬЕЙ СТЕПЕНИ
4.1 Общая характеристика и результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с дисплазией второй и третьей степени
4.2. Сравнительный анализ результатов лечения больных второй основной и контрольной групп
4.3 Анализ факторов, влияющих на результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов второй основной группы
4.4 Анализ эффективности хирургического лечения пациентов с П-Ш степенью дисплазии тазобедренного сустава в зависимости от позиции вертлужного компонента эндо-протеза
4.5. Анализ функциональных исходов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных второй основной группы, которым вертлужный компонент эн-допротеза был установлен с использованием костной пластики верхнего края вертлужной впадины
4.6 Обсуждение полученных результатов 123
Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ВЫВИХОМ БЕДРА
5.1. Общая характеристика и результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов третьей основной группы
5.2. Сравнительный анализ результатов лечения больных третьей основной и контрольной групп
5.3. Анализ эффективности хирургического лечения больных с полным вывихом бедра в зависимости от методики эндопротезирования тазобедренного сустава
5.4. Обсуждение полученных результатов 148
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 150
ВЫВОДЫ 163
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 165
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ 167
ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 190
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 192
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Дегенеративно-дистрофические поражения крупных суставов и позвоночника относятся к числу самых распространенных заболеваний второй половины XX - начала XXI столетия [5, 58,153,161]. Достаточно сказать, что по данным официальной статистики среди обратившихся за помощью по поводу болезней костно-мышечной системы в РФ в 2006 году больные деформирующим остеоартрозом составили 21%. Показатель заболеваемости остеоартрозом в Северо — Западном федеральном округе в 2006 году равнялся 30,5 на 1000 взрослого населения [5].
В структуре указанной патологии дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава (ТБС) занимают около 50% [5,58,153,161]. Одной из основных причин развития остеоартроза этого сустава является его дисплазия (недоразвитие) [7,20,25,45,50,128]. Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний ТБС на долю диспластического коксартроза (ДКА) приходится до 79%, в том числе порядка 19% - на выраженную дис-плазию тазобедренного сустава (ДТБС) [20,25,28].
На сегодняшний день существует несколько путей решения проблемы дегенеративно-дистрофических изменений в ТБС на фоне его дисплазии. Реконструктивные оперативные вмешательства, направленные на сохранение и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в суставе (различные варианты остеотомии таза и проксимального отдела бедренной кости) весьма эффективны при ранних стадиях заболевания, но, к сожалению, обеспечивают положительный результат только в течение 5 — 10 лет, а на поздних стадиях их эффективность резко снижается [6,8,9,14,49,51,52,55,85,108,110,114,137,216]. Соответственно, основным способом оказания помощи таким пациентам остается операция тотального эн-допротезирования сустава. Она позволяет устранить или существенно уменьшить болевой синдром, восстановить функцию, вернуть пациента к активной жизни даже в тех ситуациях, которые еще относительно недавно ка зались безнадежными. По данным S. Kurtz, в США в 2002 году по поводу де-генеративно-дистро-фических заболеваний ТБС выполнено более 193000 операций его первичного эндопротезирования [161]. В РФ в 2006 году осуществлено свыше 15000 подобных вмешательств, преимущественно на ТБС, при этом потребность в данных операциях составляет более 200000 [5].
Еще 30 лет назад эндопротезирование при ДКА, особенно при полном вывихе бедра, считалось малоэффективным. В начале 70-х годов прошлого столетия выдающийся английский ортопед J. Charnley, на основе анализа результатов тотального эндопротезирования ТБС при диспластическим кок-сартрозе, рекомендовал воздержатся от процедуры эндопротезирования ТБС сустава при выраженной дисплазии. Ясное понимание проблем, связанных с данной патологией, заставило его высказать столь категоричное мнение [83,84].
За минувшее с тех пор время произошли значительные изменения и отмечен существенный прогресс в вопросах эндопротезирования ТБС. Однако вплоть до наших дней проблема помощи таким больным не решена окончательно, и во всем мире продолжается активная дискуссия по некоторым ключевым вопросам эндопротезирования при ДКА. Наиболее дискутабель-ными остаются следующие аспекты: установка вертлужного компонента (ВК) эндопротеза в различные позиции относительно истинного (расчетного) центра ротации ТБС, использование костной пластики верхнего края вертлужной впадины и ее сочетание с цементной и бесцементной фиксацией имплантатов, способы эндопротезирования ТБС при полном вывихе бедра.
Цель эндопротезирования при ДКА состоит в том, чтобы избавить пациента от боли, восстановить подвижность в суставе, создать опорную конечность, обеспечить нормальную походку без выраженной хромоты. Это возможно только в том случае, если центр ротации искусственного сустава (а значит и вертлужного компонента) будет находиться в обычной анатомической позиции, что позволит восстановить равенство длины нижних конечно стей и тонус мышц [1,33,35,83,84,105]. Существует мнение о правомерности высокого расположения центра ротации ТБС, когда нижний край ВК находится выше фигуры слезы более чем на 3 см [63,67,97,136,175]. Другие ортопеды настаивают на восстановлении центра ротации ТБС, подчеркивая порочность его высокого расположения, так как следствием этого могут быть вывих головки эндопротеза, ускоренный износ его рабочих поверхностей, неадекватная функция отводящих мышц бедра [13,130,131,132,168,171].
Другим нерешенным вопросом остается применение костной пластики верхнего края вертлужной впадины массивным аутотрансплантатом из удаленной головки бедренной кости. Данная методика, описанная и обоснованная W.H. Harris в 1977 году, показала хорошие ближайшие результаты [105,126,89]. Однако в более поздних исследованиях, относящихся к началу 90-х годов, выявлены ее неблагоприятные последствия. Было отмечено, что результаты подобного вмешательства прогрессивно ухудшались, и через 16 лет до 60% ВК, имплантированных на костном цементе, подверглись хирургической ревизии [68,169,180]. С появлением имплантатов бесцементной фиксации их стали активно использовать в сочетании с костной пластикой при операциях эндопротезирования ТБС по поводу ДКА. При сроках наблюдения 5-7 лет признаки нестабильности ВК отсутствовали, но в 70% наблюдений была отмечена значительная резорбция костной массы аутотрансплан-тата в латеральных отделах [3,63,160,205].
В настоящее время в специальной литературе ведется дискуссия по поводу эндопротезирования ТБС при полном вывихе бедра. Обсуждаются такие вопросы, как возможность установки бедренного компонента в зону «ложной» вертлужной впадины, необходимость выполнения резекции проксимального отдела бедренной кости, возможности двухэтапного эндопротезирования ТБС при ВВБ [2,33,34,42,48,57,123,184-186]. Одним из факторов, косвенно указывающих на нерешенность проблемы эндопротезирования ТБС при ДКА, является частота ревизионных вмешательств. По данным как оте чественных, так и зарубежных ортопедов в течение первых пяти лет она достигает 5 - 17% [12,40,43,68,73,93,135].
Все вышеперечисленные факты свидетельствуют о том, что на сегодняшний день отсутствует единый взгляд на выбор оптимальной тактики при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с деформирующим остеоартрозом, что указывает на настоятельную необходимость поиска современных решений.
Цель исследования: определить пути улучшения результатов лечения больных диспластическим коксартрозом на основе разработки алгоритмов выбора оптимального варианта эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени его дисплазии.
Задачи исследования.
1. Изучить отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени его дисплазии.
2. Дать сравнительную оценку различных вариантов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом.
3. Определить прогностически значимые клинико-рентгенологические факторы, оказывающие влияние на результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с различными степенями его дисплазии.
4. Проанализировать осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом.
5. Выработать алгоритмы выбора оптимального варианта эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с различными степенями его дисплазии.
Научная новизна исследования.
Впервые на репрезентативном отечественном клиническом материале проведен комплексный клинико-рентгенологический анализ отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава современными им-плантатами у пациентов с различными степенями его дисплазии в сравнении с контрольной группой больных, у которых имелся деформирующий коксар-троз без признаков дисплазии.
С помощью математического анализа выявлены значимые прогностические факторы, влияющие на эффективность операций эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом.
Разработаны и апробированы в кинике алгоритмы выбора рационального варианта установки вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава, учитывающие степень дисплазии вертлужной впадины и ранее перенесенные оперативные вмешательства.
На основании проведенного сравнительного анализа функциональных результатов различных методик эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с полным вывихом бедра уточнены показания к их клиническому использованию.
Практическая значимость работы.
На основе проведенного математического анализа выявлены факторы, совокупность которых позволяет прогнозировать эффективность операций эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом. Определены показания к выбору наиболее рациональных вариантов установки вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от степени дисплазии сустава и ранее перенесенных оперативных вмешательств. Предложен алгоритм выбора способа эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом бедра.
Применение разработанных алгоритмов выбора хирургической тактики у пациентов с различными степенями дисплазии тазобедренного сустава позволяет снизить риск развития у них осложнений и улучшить функциональные результаты оперативного лечения, что существенно повышает качество жизни этой сложной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом с использованием предложенных алгоритмов выбора оптимального варианта оперативного лечения является эффективной операцией, позволяющей добиться среднесрочных результатов, сопоставимых с исходами лечения пациентов с идиопатическим остеоартрозом этого сустава.
2. Характер выполняемых операций и отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его дисплазии во многом определяются степенью выраженности указанной патологии.
3. Оптимальные функциональные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом достигаются при установке вертлужного компонента эндопротеза в «анатомическую» позицию с восстановлением центра ротации сустава. Имплантация вертлужного компонента «press-fit» фиксации со смещением центра ротации сустава в краниолатеральном направлении не приводит к увеличению риска его асептического расшатывания в среднесрочном периоде, однако достоверно ухудшает функциональные результаты хирургического лечения.
4. Костная пластика верхнего края вертлужной впадины массивным ау-тотрансплантатом из головки бедренной кости позволяет установить верт-лужный компонент эндопротеза «press-fit» фиксации в наиболее выгодную «анатомическую» позицию. Однако функциональные результаты таких операций достоверно хуже, чем при эндопротезировании без костной пластики даже в тех случаях, когда приходится смещать центр ротации сустава в медиальную сторону.
5. При одностороннем врожденном вывихе бедра с укорочением нижней конечности более чем на 5 см, а также при значительной деформации проксимального отдела бедренной кости после перенесенных ранее операций це лесообразно выполнять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием остеотомии проксимального отдела бедренной кости.
6. Прогностически значимыми клинико-рентгенологическими факторами при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с его дисплазией первой степени являются возраст больных, сумма баллов по шкале Харриса на момент операции и угол наклона вертлужного компонента эндопротеза, а при дисплазии второй и третьей степеней - угол наклона вертлужной впадины, угол наклона вертлужного компонента и степень смещения центра ротации эндопротеза в латеральную сторону.
Апробация и реализация результатов работы.
Материалы исследования были доложены на VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2002) и на VI Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2008). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе глава в монографии и две статьи - в научном журнале, входящем в список ВАК РФ. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений № 7, 9 и 13 ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».
Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 193 страницах, в том числе на 149 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 49 рисунков и 24 таблицы. Список литературы включает 228 источников (60 отечественных и 168 иностранных авторов).
![Особенности эндопротезирования коленного сустава у больных с гонартрозами различной этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4261/186655.png "Особенности эндопротезирования коленного сустава у больных с гонартрозами различной этиологии [Электронный ресурс] Володин Юрий Сергеевич")
