Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса (обзор литературы).. 10
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 23
2.1. Клиническая характеристика больных 23
2.2. Методы исследования 25
2.2.1. Личностная и реактивная тревожность 25
2.2.2. Тест Люшера 26
2.2.3. Психофизическое шкалирование 27
2.2.4. Исследование вегетативного тонуса 28
2.2.5. Исследование обеспечения вегетативной деятельности 30
2.2.6. Оценка тяжести депрессивного состояния 30
2.2.7. Оценка качественных и количественных характеристик сна 31
2.2.8. Диагностика психических состояний и свойств личности . 33
2.2.9. Основные характеристики технических средств и методика проведения сеансов биорегуляции 33
2.2.10. Математическая и статистическая обработка результатов исследования 35
Глава 3. Структура и выраженность психовегетативных нарушений у детей и подростков при сколиотической болезни 36
Глава 4. Значение биорегуляции в коррекции психовегетативных нарушений у детей и подростков при сколиотической болезни 52
Глава 5. Сравнительная оценка влияния хирургической коррекции и биорегуляции на психовегетативный статус 66
Заключение 83
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Личностная и реактивная тревожность
- Психофизическое шкалирование
- Оценка тяжести депрессивного состояния
- Диагностика психических состояний и свойств личности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сколиотическая болезнь - это сложная вертебро-медулярная патология, характеризующаяся многоплоскостной деформацией позвоночника с поражением внутренних органов и систем организма [24,44,142]. Распространенность заболевания среди детей и подростков, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 1 до 35%, при этом частота встречаемости сколиоза не имеет тенденции к снижению [41,211]. Искривление позвоночного столба вовлекает в патологический процесс грудную клетку и органы, в ней заключенные. Это приводит к развитию так называемого «кифосколиотического сердца», преждевременной инвалидности и гибели больных, что указывает не только на медицинскую, но и социальную значимость проблемы лечения этой категории пациентов [10,33,133].
Сколиотическая болезнь уродует как тело, так и психику больного, приводит к нарушениям со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Однако, по мнению ряда авторов, изменения со стороны нервной системы лежат в основе формирования сколиотической деформации [80,90,157]. В частности, некоторые авторы утверждают, что в основе сколиоза лежат неврогенные нарушения, которые не выявляются исключительно в связи с недостаточно полноценным неврологическим обследованием.
Не вызывает сомнения, что понимание психосоматических соотношений у детей и подростков при сколиотической болезни возможно только в результате комплексного изучения центральной, вегетативной нервной системы, сенсорных систем различной модальности, что до настоящего времени не нашло должного отражения в научной литературе. У больных сколиозом не изучены особенности психовегетативных нарушений с учетом их возраста, пола и степени деформации позвоночника. С учетом влияния психовегетативных нарушений на течение сколиотической болезни требуется
разработка новых и совершенствование существующих методов лечения вегетативной дисфункции и коррекции психоэмоционального статуса у детей и подростков.
До настоящего времени практически не анализировалось влияние хирургического лечения на психовегетативный статус детей и подростков при сколиотической болезни. Не разработана система прогнозирования развития депрессивных состояний при различных степенях деформации позвоночника. Перечисленным и нерешенным проблемам при данной патологии у детей и подростков и посвящено настоящее исследование.
Цель работы - повышение эффективности медицинской, социальной реабилитации и качества жизни детей и подростков, страдающих сколиотической болезнью, путем изучения особенностей их психовегетативного статуса и разработки программы коррекции, выявленных нарушений с учетом степени деформации позвоночника и длительности заболевания.
Задачи исследования: 1. Изучить характер психовегетативных реакций у детей и подростков при сколиотической болезни с учетом степени деформации позвоночника.
Разработать способ прогнозирования вероятности развития депрессивных состояний у детей и подростков при сколиотической болезни.
Изучить возможности биорегуляции в коррекции психовегетативных нарушений у детей и подростков при сколиотической болезни с учетом степени деформации позвоночника.
Сравнить эффективность БОС-терапии и хирургического лечения в плане коррекции психовегетативных нарушений у больных сколиозом.
Научная новизна 1. Сравнительная оценка влияния хирургической коррекции деформации и биорегуляции на психовегетативный статус у детей и подростков при сколиотической болезни показала, что имеются соотношения между
результатами оперативного лечения и изменениями в психоэмоциональной сфере больного. 2. Установлено, что повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС на 30% и более, солярного рефлекса - до 8-9 Ед, на фоне повышенной лабильности ВНС является прогностически неблагоприятным фактором и требует психокоррекции после проведенного хирургического вмешательства в течение ближайшего года после операции. Практическая значимость
Установлены особенности психовегетативных нарушений у детей и подростков при сколиотической болезни, что позволяет дифференцированно подходить к их лечению и тем самым повысить эффективность терапевтических и хирургических мероприятий.
Предложен способ прогнозирования развития депрессии у больных сколиозом с учетом степени деформации позвоночника и длительности заболевания.
Показано, что хирургическая коррекция сколиотической деформации оказывает более выраженное влияние на качество жизни больных и показатели ВНС, чем сеансы биорегуляции. В то же время БОС-терапия превосходит возможности оперативного вмешательства по степени влияния на сон больного и его тревожность. Таким образом, операция не приводит в полной мере к нормализации психовегетативных функций организма; в связи с этим после операции больным со сколиозом рекомендуется проводить сеансы биорегуляции с целью понижения тревожности и улучшения качества сна.
Положения, выносимые на защиту 1. Сколиотическая болезнь у детей и подростков сопровождается выраженной дисфункцией вегетативной нервной системы и изменением психологического профиля личности по мере прогрессирования заболевания
На развитие депрессии и результаты ее коррекции влияет не только наличие сколиотической деформации, но и различные неблагоприятные медико-социальные факторы в жизни детей и подростков.
Хирургическое лечение сколиотической деформации позвоночника не приводит к полной нормализации психовегетативных нарушений, в связи с чем после операции больным рекомендуется проводить сеансы БОС-терапии.
Внедрение результатов исследований
Разработанный способ прогнозирования развития депрессии у детей и подростков при сколиотической болезни внедрен в работу отделения ортопедии детского возраста и ортопедо-травматологического отделения ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий», кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «СГМУ Росздрава», школы-интерната для лечения больных с заболеваниями позвоночника (г. Петровск).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества травматологов и ортопедов Саратовской области (2004, 2005); научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005); IV съезде ревматологов России (Казань, 2005); научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Курган, 2006).
Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета ФГУ «СарНИИТО Росздрава» и кафедры травматологии, ортопедии ГОУ ВПО «СГМУ Росздрава» (2006).
Основные положения диссертации представлены в 12 опубликованных работах, в том числе в журналах, определенных ВАК РФ, - 2.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками. Библиография содержит 220 источников (115 отечественных и 105 зарубежных).
Личностная и реактивная тревожность
Обследование и лечение больных сколиозом проводились на базе ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий» с 2000 по 2006 гг. Всего под наблюдением находилось 160 детей и подростков в возрасте 10-16 лет I-IV степенью сколиотической деформации (классификация В.Д. Чаклина, 1963) и различной длительностью заболевания (табл. 1). Как следует из таблицы 1, анализируемые группы по количественному составу, методу лечения, за исключением половых признаков, были статистически сопоставимыми. Более частая распространенность сколиоза у лиц женского пола соответствует литературным данным [10,35,44,126,146]. Контрольная группа была представлена 36 практически здоровыми детьми аналогичного возраста.
Среди находившихся под наблюдением у 32 больных выполнено хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника, из них 17 - по Harrington, 15 - по CDI. В ходе настоящего исследования анализируемые группы по количественному составу малочисленны, поэтому полученные данные нельзя считать достоверными. После оперативного лечения пациенты в течение года находились под наблюдением для оценки степени сохранения хирургической коррекции и психовегетативного статуса.
Клиническое обследование детей и подростков заключалось в уточнении жалоб больного, тщательном сборе анамнестических и документальных сведений о его жизни и течении заболевания, ортопедическом осмотре по общепринятой методике.
Обследование проводили стоя (спереди, сбоку и сзади) и в наклонном положении. При осмотре спереди обращали внимание на положение головы, симметричность лица, реберных дуг и верхних передних остей крыльев подвздошных костей. В этом же положении определяли компенсацию позвоночника в аксиальной плоскости [79,81]. Позвоночный столб считался компенсированным в том случае, если мысленно проведенная линия через оба надплечья (линия надплечий) параллельна линии, проведенной через крылья подвздошных костей (межкостная линия). Клинически у больных с декомпенсацией позвоночника в аксиальной плоскости имеется явная диспропорция между степенью сколиоза и нарушением осанки в сторону ухудшения последней.
Осмотр больного сбоку проводили с вогнутой стороны искривления, обращая внимание на сглаженность или увеличение физиологических изгибов позвоночника (лордоз, кифоз), выраженность реберного горба.
Осмотр больного сзади позволял выявить асимметричность расположения лопаток, треугольников талии, надплечий, напряжение паравертебральных мышц, симптом «вожжей». Состояние компенсации позвоночника во фронтальной плоскости определяли по величине отклонения отвеса от межъягодичной складки. При пальпации определяли углубление над остистым отростком сместившегося позвонка и его болезненность.
При наклоне вперед определяли асимметричность рельефа спины и выбухание мышечного валика в поясничном отделе позвоночника (симптом Чаклина), объем движений.
Ригидность позвоночного столба (или его мобильность) определяли в положении больного лежа на кушетке с вытяжением за голову и одновременной фиксацией тазового пояса.
Кроме вышеописанного исследования всем больным в обязательном порядке проводилось изучение состояния сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, свертывающей системы крови, функции печени и почек. При выявлении тех или иных нарушений назначалась соответствующая терапия в до- и послеоперационном периоде.
Рентгенографию позвоночника производили в передне-задней и боковой проекциях. Данное исследование осуществляли в положении больного стоя, лежа и при максимальном наклоне в выпуклую сторону, что позволяло определить степень ротационной подвижности позвоночника. Степень сколиотической деформации определяли по В.Д. Чаклину (1963): I степени соответствовала деформация до 20, II - от 21 до 40, III - от 41 до 60 и более 60-IV степени.
Личностная и реактивная тревожность определялась с помощью шкалы Ч.Д.Спилбергера, Ю.Л.Ханина [59, 66]. Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Последняя характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Высокий ее уровень вызывает нарушение внимания, а личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, эмоциональными, невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями. Но эти показатели не являются изначально негативной чертой. Определенный их уровень - естественно обязательная черта активной личности. При этом существует индивидуальный уровень "полезности тревоги". Данная шкала состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих личностную и реактивную тревожность. При интерпретации полученных данных численные значения в баллах до 30 расценивали как низкую тревожность; 31-45 - как умеренную и при 46 и более - как высокую.
Психофизическое шкалирование
Для исследования наиболее устойчивых свойств личности испытываемых и желаемых состояний мы использовали тест Люшера. Известно, что воздействие цвета может вызывать у человека как физиологический, так и психологический эффект. Поскольку эмоциональное отношение к цвету может характеризоваться предпочтением (выбор), безразличием или отказом от него (негативной оценкой), то его необходимо учитывать в психодиагностике.
Тестирование производилось на компьютере IBM PC с помощью программы «ЛЮШЕР». Испытуемый из восьми цветов выбирал тот, который ему больше всего нравится, а из оставшихся - наиболее приятный и т.д. Указанная процедура повторялась 2 раза.
При интерпретации результатов использовались следующие критерии: первый и второй выбранный цвет - явное предпочтение; третий и четвертый - предпочтение; пятый и шестой - безразличие; седьмой и восьмой - антипатия к цвету.
В ходе исследования оценивались как последовательность выбора цветов, так и их сочетаемость в 1-2, 3-4, 5-6, 7-8 позициях. Полученные данные анализировались, делалось заключение о психологических особенностях личности и состоянии испытуемого в момент исследования [84].
По мнению М. Люшера, основные цвета (четыре цвета) символизируют следующие состояния: - №1 (синий) - потребность в удовлетворении, спокойствии, устойчивой положительной привязанности; - №2 (зеленый) - потребность в самоутверждении; - №3 (красный) - потребность активно действовать и добиваться успеха; - №4 (желтый) - потребность в перспективе, надеждах на лучшее, мечтах.
Для исследования субъективного ощущения времени использовали психофизическое шкалирование. Сущность метода заключается в следующем:
1. Субъективные ощущения, соответствующие тем или иным параметрам внешнего стимула, формируют определенным образом упорядоченные шкалы, поддающиеся количественному описанию;
2. Субъект способен интраспективно анализировать, оценивать собственные ощущения и выражать их в виде словесного отчета или определенных двигательных реакций, конкретная форма которых определяется инструкцией.
Другими словами, в ходе исследования субъект осуществляет процесс измерения стимула (его качества, интенсивности, пространственных и временных характеристик), а сенсорные системы выступают в роли своеобразных измерительных приборов, обладающих собственной шкалой.
В нашей работе для психофизического шкалирования субъективного ощущения времени использовался кросс-модальный подбор (КМП). Достоинством метода является то, что испытуемый избавлен от необходимости в своих оценках манипулировать с численным рядом, что само по себе способно оказывать влияние на параметры психофизиологической функции. Суть кросс-модального подбора состоит в том, что ребенок должен подбирать стимулы одной сенсорной модальности так, чтобы их величина была субъективно пропорциональна стимулам, предъявляемым экспериментатором. В простейшем случае - это выглядит следующим образом. Экспериментатор предъявляет временной интервал между двумя звуковыми сигналами. Испытуемый, манипулируя клавиатурой компьютера, подбирает длительность линии на экране дисплея так, чтобы она была пропорциональна длительности временного интервала. Для реализации кросс-модального подбора была использована специальная программа "Psyho", реализованная на компьютере Pentium II.
Программное обеспечение позволяет, сравнивая одним из известных способов вычисленные экспоненты [31], определить степень их расхождения и в процентах оценить, в какой степени испытуемый переоценивал или недооценивал стимулы в ходе испытания.
Во время исследования ребенку предъявлялись от 20 до 30 стимулов. По результатам в автоматическом режиме определялась средняя величина расхождения между физическим уровнем стимула и субъективным ощущением. Полученные данные выдавались компьютером в процентах. Знак минус указывал на недооценку стимула, плюс - на переоценку стимула.
Оценка тяжести депрессивного состояния
В настоящее время хорошо известно, что развитие и течение практически всех заболеваний, в том числе и сколиоза, сопровождается изменениями в психовегетативной сфере больного [22,167]. В одних случаях эти нарушения являются неотъемлемой частью основного заболевания, в других - сопровождают его течение, а в ряде случаев могут быть выявлены только с помощью специальных методов исследования.
По мнению ряда авторов, при сколиотической болезни изменения в центральной и вегетативной нервной системе сопровождают течение заболевания [65,170]. Не вызывает сомнения, что понимание психосоматических соотношений при данной патологии возможно только в результате комплексного анализа состояния центральной, вегетативной нервной системы, сенсорных систем различной модальности, что до настоящего времени не нашло должного отражения в научной литературе.
В ходе настоящего исследования у 160 детей и подростков с различной степенью выраженности сколиотической деформации позвоночника и длительностью заболевания были изучены характерологические особенности личности (тест Люшера, опросник Спилбергера-Ханина), функции зрительного, слухового анализаторов (психофизическое шкалирование) и состояние вегетативной нервной системы (в том числе тонус, реактивность, вегетативное обеспечение деятельности). Контрольную группу составили 36 детей и подростков аналогичного возраста.
При оценке тревожности у больных с различной степенью выраженности сколиотической деформации по методике Спилбергера-Ханина были получены результаты, представленные в таблице 3.
Показатели тревожности у детей и подростков с различной степенью сколиотической деформации (методика Спилбергера-Ханина) (М+т) При анализе представленных в таблице данных обращает на себя внимание, что по мере прогрессирования заболевания величина реактивной тревожности уменьшается, в то время как личностной - возрастает.
Так, при I степени сколиоза показатель реактивной тревожности составлял 47,1+1,6 Ед (норма 23,1+3,3 Ед), а при IV степени снижался до 32,8±2,4 Ед. В то же время, показатель личностной тревожности в контрольной группе составлял 21,7+1,4 Ед и увеличивался с 24,7±1,8 Ед при I степени сколиоза до 44,6±3,2 Ед при IV степени.
Наиболее наглядно динамику изменений реактивной и личностной тревожности по мере прогрессирования сколиотической деформации позвоночника отражает рисунок 1. При наличии сколиотической болезни показатели как личностной, так и реактивной тревожности превышают значения в контрольной группе. По мере прогрессирования заболевания на фоне снижения реактивной тревожности личностная возрастает, то есть происходит как бы трансформация реактивной тревожности в личностную.
По литературным данным, трансформация является неблагоприятным фактором, указывающим на нарушения в психовегетативном статусе индивидуума. У детей и подростков, страдающих повышенной личностной тревожностью, наблюдаются отклонения в эмоциональной и психовегетативной сфере. При этом высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, эмоциональными и нервными срывами, зачастую лежит в основе депрессивных состояний, способствует прогрессированию изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Таким образом, дети уже со II степенью сколиоза нуждаются не только в наблюдении врача-ортопеда, но и специалиста в области психологии, а в ряде случаев и психиатра.
Причину трансформации реактивной тревожности в личностную по мере прогрессирования данного заболевания можно, по-видимому, объяснить следующим образом. На ранних стадиях болезни, когда пациент не замечает внешних признаков деформации позвоночника, значительная реактивная тревожность связана с повышенным к нему вниманием со стороны родственников, медицинского персонала, необходимостью обследований и т.д. Однако при появлении явных признаков заболевания, которые становятся доступны восприятию самого больного, появляется чувство стеснения перед сверстниками, страх за свое будущее, а поскольку консервативная терапия не приводит к видимым результатам, то происходит трансформация реактивной тревожности в личностную, которая становится уже специфичной чертой психологического профиля личности больного.
При изучении влияния длительности сколиоза на показатели тревожности были получены результаты, отображенные на рисунке 2. Как из полученных данных следует, с увеличением длительности заболевания происходит повышение личностной тревожности по мере снижения реактивной.
Диагностика психических состояний и свойств личности
Установленное в ходе настоящего исследования многообразие и выраженность психовегетативных нарушений, сопровождающих течение сколиотической болезни, свидетельствует о необходимости их коррекции. Эти расстройства зачастую лежат в основе развития депрессии, оказывают патологическое влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, снижают качество жизни больных со сколиозом и т.д. [65,82,91].
Одним из перспективных направлений в плане коррекции психовегетативных нарушений может быть применение методов, не связанных с фармакологическим воздействием на организм ребенка, а направленных на мобилизацию естественных сил организма. В ходе настоящего исследования изучена возможность коррекции психовегетативпых расстройств у больных сколиозом методом биологической обратной связи (БОС-терапия, сеансы биорегуляции, биоуправления) и разработаны показания к ее применению.
В широком понимании биорегуляция представляет собой комплекс процедур, при проведении которых человеку посредством цепи внешней обратной связи (преимущественно с помощью компьютерных технологий) подается информация о текущем состоянии управляемой функции, помогающая развить навыки саморегуляции, восстановить нарушенные функции организма. Дальнейшая самостоятельная тренировка приводит к закреплению достигнутых изменений с целью восстановления утраченных навыков при лечении целого ряда как соматических, так и психоэмоциональных нарушений.
Для изучения значимости сеансов биоуправления в коррекции психовегетативных расстройств у детей и подростков при сколиотической болезни были сформированы три группы наблюдения (28 больных сколиозом I степени, 26 — II и 32 - III-IV). Результаты лечения оценивались по изменениям реактивной и личностной тревожности, степени нормализации показателей психофизического шкалирования и вегетативных функций, улучшению качества жизни больных сколиозом, снижению уровня депрессии через четыре недели, шесть и двенадцать месяцев после проведенного лечения.
В таблице 7 представлены результаты изменения показателей реактивной и личностной тревожности после БОС-терапии с учетом степени выраженности сколиотической деформации.
Из представленных в таблице данных следует, что при I степени сколиоза БОС-терапия приводила к значительному снижению реактивной тревожности, не оказывая существенного влияния на личностную. Так, если до лечения данный показатель составлял 45,3±1,1 Ед, то через четыре недели после лечения - снижался до 31,6+1,6 Ед (р 0,05). В ходе дальнейшего наблюдения (через шесть и двенадцать месяцев) показатель реактивной тревожности не возвращался к исходному уровню и составлял 28,2±1,2 Ед (р 0,001) и 36,4±2,2 Ед (р 0,001) соответственно. Личностная тревожность на фоне БОС-терапии не претерпевала существенных изменений на протяжении всего периода наблюдения. Аналогичная картина в изменениях реактивной и личностной тревожности наблюдалась и при II степени сколиогической деформации позвоночника. Интересно отметить тот факт, что при Ш-IV степени сколиоза сеансы БОС-терапии оказывали влияние не только на выраженность реактивной, но и личностной тревожности. Так, до лечения показатель личностной тревожности при III-IV степенях сколиоза составлял 43,2±1,6 Ед, через четыре недели снижался до 32,7±1,4 Ед, а к концу наблюдений выражалась величиной, равной 30,1+1,6 Ед. Представленные выше результаты показывают, что эффект от применения БОС-терапии наиболее выражен при тяжелых формах сколиоза, так как в этом случае наблюдается снижение не только реактивной, но и личностной тревожности. Полученные данные, по-видимому, обусловлены тем, что у детей и подростков с тяжелыми формами сколиотической болезни мотивация к сеансам БОС-терапии значительно выше. Данное положение подтверждается, тем что при 1, II степенях деформации позвоночника полученные навыки саморегуляции применяли в обыденной жизни 31% опрошенных, в то время как при III, IV - 82% больных сколиозом. Именно постоянным использованием полученных навыков саморегуляции в жизни и можно объяснить более высокий эффект БОС-терапии при тяжелых формах заболевания.
При изучении влияния БОС-терапии на субъективное ощущение времени и силу звука были получены данные, представленные на рисунке 4. Из которого следует, что исходный уровень ошибок при психофизическом шкалировании слухового анализатора составлял 45,3%, на 4-й неделе БОС-терапии снижался до 34,6%, а к 6 месяцу показатель возрастал до 38,3%.
