Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Деформации коленного сустава у детей и подростков: этиопатогенез, клинико-рентгенологическая характеристика, принципы лечения 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика клинического материала 25
2.1.1. Принципы распределения больных внутри групп 25
2.1.2. Критерии отбора больных для анализа результатов хирургического лечения 31
2.2. Методы исследования 32
Глава 3. Результаты хирургического лечения больных с деформациями коленного сустава в группе сравнении 42
3.1. Критерии оценки отдалённых результатов 42
3.1.1. Клинико-рентгенологические показатели 42
3.1.2. Показатели инструментальных методов обследования 43
3.2. Оценка отдалённых результатов хирургического лечения 44
3.2.1. Клинико-рентгенологическая оценка 44
3.2.2. Результаты инструментальных методов обследования 50
3.3. Показания к выполнению хирургической коррекции суставной поверхности 56
Глава 4. Хирургическое лечение деформаций коленного сустава 57
4.1. Планирование операции 59
4.2. Технические особенности оперативных вмешательств 64
4.2.1. Исправление деформации коленного сустава на уровне дистального метаэпифиза бедренной кости 64
4.2.2. Исправление деформации коленного сустава на уровне проксимального метаэпифиза болыиеберцовой кости 72
4.3. Исправление деформации коленного сустава в сагиттальной плоскости 80
4.3.1. Дистракционное исправление сагиттальной деформации коленного сустава на уровне проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости 82
Глава 5. Результаты хирургического лечения больных с деформациями коленного сустава в группе наблюдения 93
5.1. Оценка отдалённых результатов хирургического лечения больных группы наблюдения 93
5.2. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения 102
Заключение 109
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Деформации коленного сустава у детей и подростков: этиопатогенез, клинико-рентгенологическая характеристика, принципы лечения
- Общая характеристика клинического материала
- Критерии оценки отдалённых результатов
- Планирование операции
Введение к работе
Актуальность проблемы. По сведениям ряда авторов (Волков М.В., 1968; Андрианов В.Л., 1993; Краснов А.Ф. и соавт., 1998; Скляр Л.В., 2001), распространённость деформаций коленного сустава составляет от 17,2% до 21,4% среди всей патологии нижних конечностей у детей и подростков.
Деформации коленного сустава у детей и подростков (Завьялов П.В., Плаксин И.Т., 1974; Волков М.В., 1985; Попков А.В., Шевцов В.И., 2001 и др.) возникают при D-авитаминозной хондродистрофии, или рахите (17,2%), физарных дисплазиях (14,1%) или их локальной форме - болезни Эрлахера-Блаунта (17,2%). В 10,9% случаев генез заболевания не удаётся установить. Деформации, которые можно охарактеризовать как приобретённые, наиболее часто являются следствием перенесённого гематогенного остеомиелита или носят посттравматический характер.
В современной отечественной и зарубежной литературе были подробно освещены вопросы, касающиеся клинико-рентгенологических характеристик деформаций коленного сустава и методов их лечения (Завьялов П.В., Плаксин И.Т., 1974; Винокуров В.А., Норкин И.А., 1990; Гафаров Х.З., 1995; Шевцов В.И. и соавт., 1996; Краснов А.Ф. и соавт., 1998; Котельников Г.П., Чернов А.П., 1999; Алекберов Д.А., 2000 и др.).
Однако большое количество (в общей сложности до 47%) неудовлетворительных результатов, как при консервативном, так и при хирургическом лечение деформаций коленного сустава, указывает на сохраняющуюся актуальность выбранной тематики и свидетельствует о необходимости продолжить её разработку (Чернов А.П., 1970; Шаргородский B.C., 1972; Волков М.В., 1974; Сеглиня Т.Я. и соавт., 1977; Смелышев К.Н., 2000; Скляр Л.В., 2001; Дубровин Г.М., 2002; Джураев A.M., 2002; Кинач-Полищук П.А., 2006; Okamoto R., 1993; Greene W., 1993; Nakhostine M. et al., 1993; Langenskiold A., 1999; Gre-gosiewicz A. et al., 2003).
Авторы отмечают отсутствие эффекта от консервативной терапии примерно у трети пациентов (31%) и рецидивирование деформации у четверти больных (26%), которым выполнялась хирургическая коррекция деформаций коленного сустава (Завьялов П.В., Плаксин И.Т., 1974; Горячев А.Н., Драчевский В.А., 1986; Левенец В.Н., Линько Я.В., 1986; Гафаров Х.З., 1995; Краснов А.Ф. и соавт., 1998; Котельников Г.П., Чернов А.П., 1999; Джура-ев A.M., 2002 и др.),
С целью профилактики рецидивирования патологии ряд авторов предлагают во время хирургического лечения выполнять гиперкоррекцию с целью нормализации биомеханической оси конечности (Волков М.В., 1974; Винокуров В.А., 1976; Винокуров В.А., Норкин И.А., 1990; Шевцов В.И. и соавт., 1996; Алекберов Д.А., 2000; Скляр Л.В., 2001 и др.). Однако в этих же сообщениях отмечается, что восстановление биомеханической оси конечности за счёт опосредованного исправления анатомической оси деформированного сегмента далеко не всегда способствует нормализации внутрисуставных взаимоотношений, при этом сохраняется наклонное положение суставной щели коленного сустава.
В этих случаях рецидивирование деформации инициируется сохранением просевшего положения одного из мыщелков суставообразующего сегмента (Биезинь А.П., 1961; Кузьменко В.В., Городниченко А.И., 1985; Горячев А.Н., Драчевский В.А., 1986; Корж А.А. и соавт., 1996; Смелышев К.Н., 2000; Дубровин Г.М., 2002; Goh J.C. et al., 1999; Langenskiold A., 1999; Gregosiewicz A. et al., 2003; Zhang G.B., 2003 и др.).
Для исправления деформации суставного плато предлагались оперативные вмешательства в виде субхондральных остеотомии, дополненных рассечением или надломом кости по направлению к суставному хрящу на границе нормального и изменённого участков (Биезинь А.П., 1964; Гафаров Х.З., 1995; Алекберов Д.А., 1996; пат. РФ № 2111713; пат. РФ № 2111714 и др.). Однако во всех случаях их применения было отмечено формирование внутрисуставного перелома с неблагоприятными последствиями в виде гемартроза, нару-
шения целостности гиалинового хряща, его последующей дегенерации, что способствовало развитию деформирующего остеоартроза.
Таким образом, при выборе метода хирургической коррекции деформации коленного сустава следует учитывать все возможные причины, которые могут привести к возникновению её рецидива. Именно такой подход существенно повысит процент положительных исходов лечения детей и подростков с деформацией коленного сустава.
Цель работы - изучить особенности деформаций коленного сустава у детей и подростков и разработать эффективный метод их хирургической коррекции.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
Выявить причины рецидивирования деформаций коленного сустава у детей и подростков.
Уточнить тактику хирургического лечения детей и подростков с деформациями коленного сустава.
Разработать способ хирургической коррекции деформаций коленного сустава у детей и подростков.
Провести сопоставительный анализ результатов хирургического лечения деформаций коленного сустава у детей и подростков и оценить эффективность предлагаемого способа.
Научная новизна
Выявлены основные причины рецидивирования деформаций коленного сустава у детей и подростков после проведённого ранее хирургического лечения. Изучены рентгенологические особенности деформации коленного сустава и определены критерии, позволяющие осуществлять дифференцированный подход к использованию различных методик оперативного лечения больных.
Разработаны способы хирургической коррекции, позволяющие повысить эффективность лечения больных с деформациями коленного сустава (патент РФ № 2185114, приор, от 26.01.2000, публ. 20.07.2002, БИ № 20 и патент РФ №2316281, приор, от 10.01.2006, публ. 10.02.2008, БИ № 4).
Практическая ценность
Предложен дифференцированный подход к тактике хирургического лечения детей и подростков с деформациями коленного сустава. Определены показания к применению разработанных способов хирургической коррекции деформации коленного сустава, позволяющих снизить процент неудовлетворительных результатов лечения детей и подростков с данной патологией и предотвратить в дальнейшем развитие у них деформирующего остеоартроза.
Основные положения, выносимые на защиту
Причинами рецидивирования деформаций коленного сустава после проведённого ранее хирургического лечения являются неустранённая деформация суставного плато и отсутствие гиперкоррекции.
При хирургической коррекции деформаций коленного сустава у детей и подростков необходим дифференцированный подход к выбору метода и объёма хирургического вмешательства.
Ведущее значение в профилактике дальнейшего развития деформирующего остеоартроза у детей и подростков с деформациями коленного сустава принадлежит восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей при условии сохранения структуры и трофики гиалинового хряща.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях: Саратовского областного отделения Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики (Саратов, 2005); Саратовского областного отделения научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Саратов, 2005); научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005), Саратовского областного общества детских ортопедов (Саратов, 2006), VIII съезда травматологов-ортопедов России (Самара, 2006).
Результаты исследования внедрены:
- в отделении ортопедии детского возраста ФГУ «СарНИИТО Росмед-технологий» (2002);
на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО "Саратовский Государственный медицинский университет Росздрава" (2005);
в отделении детской травматологии и ортопедии Республиканской детской клинической больницы г. Нальчика (2005);
- в детском травматологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Грозного (2006).
По теме диссертации опубликовано: 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 2 патента РФ на изобретение.
Деформации коленного сустава у детей и подростков: этиопатогенез, клинико-рентгенологическая характеристика, принципы лечения
Среди всей ортопедической патологии детского возраста, согласно исследованиям Л.В.Скляр (2001), первое место (43,7%) занимают деформации нижних конечностей. На долю деформаций коленного сустава приходится от 17,2% до 21,4% наблюдений (Волков М.В., 1968; Андрианов В.Л., 1993; Джу-раев A.M., 2002 и др.).
Деформации коленного сустава приводят к функциональным статико-динамическим нарушениям, отражающимся на дальнейшем росте нижней конечности и общем физическом развитии ребенка, что служит причиной ранней инвалидизации (Ахмедов Ш.М., 1986; Андрианов В.Л., 1993; Конюхов М.П., 2001; Ахтямов И.Ф. и соавт., 2002; Дубровин Г.М., 2003; Finkel-stein J.A. et al., 1996; Cain E.L. et al, 2001; Cook S.D. et al., 2001).
Кроме того, наличие косметического дефекта и причиняемые им моральные страдания значительно ухудшают качество жизни пациента.
По этиологическому фактору деформации коленного сустава делятся на две группы: врождённые и приобретённые.
К врождённым заболеваниям принято относить D-авитаминозную хонд-родистрофию, или рахит (17,2%), физарные дисплазии, в числе которых наиболее распространены ахондроплазия, гипохондроплазия, метаэпифизарная дисплазия (14,1%), локальную форму физарной дисплазии - болезнь Эрлахе-ра-Блаунта (17,2%). В 10,9% случаев генез заболевания так и не удаётся установить (Завьялов П.В., Плаксин И.Т., 1974; Волков М.В., 1985; Попков А.В., Шевцов В.И., 2001 и др.). Патологической основой для формирования деформаций костного сегмента при рахите (D-авитаминозной хондродистрофии) является выработка незрелого необизвествлённого остеоидного вещества в растущих отделах кости без необходимой прочностной архитектоники, что и является основой для развития деформации (Рейнберг С.А., 1955; Волков М.В., 1985; Кинчая-Полищук Т.А., 1986; Краснов А.Ф. и соавт., 1998; Korn M.N., 1996). Помимо нарушенного метаболизма костной ткани, приводящего к развитию осевых деформаций нижних конечностей, в основе рахита лежит также и ослабление мышц-антагонистов, испытывающих временный дисбаланс при функциональной нагрузке.
В случае двустороннего процесса рахитические деформации могут иметь как конкордантный, так и дискордантный характер, что является их характерной особенностью. При рахите различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степени выраженности деформации, что не рассматривается как стадийность течения патологического процесса.
Своевременно начатое лечение, направленное на нормализацию процессов остеогенеза, укрепление определенных групп мышц, исключение статической нагрузки, а также внешняя коррекция приводят к регрессу патологического процесса, и развитие кости продолжается по генетически правильно заложенному пути.
В основе развития физарных дисплазий лежит генетически обусловленное нарушение процессов энхондрального роста костей скелета за счёт беспорядочного расположения клеток росткового хряща и их извращённого окостенения, что отражается на росте кости в длину. Отмечается преобладание периостального костеобразования над энхондральным. В результате ненормального и несимметричного роста всей площади эпифизарной пластинки изменяется форма эпифиза, что и служит причиной развития варусной или валь-гусной деформации нижних конечностей (Рейнберг С.А., 1955; Волков М.В., 1969; Краснов А.Ф. и соавт., 1998; Попков А.В., Шевцов В.И., 2001 и др.). Отличительной особенностью генерализованных физарных дисплазий является трансформация деформации коленного сустава в процессе роста ребёнка. С началом нагрузки формирование деформаций коленных суставов происходит за счёт усугубления физиологического вальгуса бедра по отношению к оси коленного сустава, в ряде случаев становясь на 25 ниже показателей нормы. В последующем над сохраняющимся патологическим вальгусом бедра начинает доминировать прогрессирующая варусная деформация голени за счёт активного роста малоберцовой кости, опережающего большеберцовую кость, чем оказывает механическое давление на наружный отдел эпифиза (Попков А.В., Шевцов В.И., 2001).
Продолжающаяся асимметричная нагрузка на эпифизы бедренной и большеберцовой костей усугубляет их деформацию, вызывая инконгруэнт-ность. Симметрично изменённые биомеханические оси обеих нижних конечностей нарушают статику больного, способствуя компенсаторным изменениям проксимальных отделов бёдер и областей голеностопных суставов (Рейн-берг С.А., 1964; Волков М.В., 1969; Попков А.В., Шевцов В.И., 2001; Динди-беря Е.В., 2002; Котов В.Л., 2003).
Патогенез развития локальных физарных дисплазий, а именно болезни Эрлахера-Блаунта, скрывается в извращённом развитии росткового хряща проксимального отдела большеберцовой кости. Разрежение и разрыхление медиальной части ростковой пластинки определяет преждевременную осси-фикацию этой зоны, в то время, как рост латеральной части эпифизарной пластинки продолжается в неизменённом режиме. Всё это приводит к развитию варусной деформации голени в области коленного сустава (Рейнберг С.А., 1955; Русаков А.В., 1959; Волков М.В., 1968; Волков М.В. и соавт., 1982; Волков М.В., 1986; Попков А.В., Шевцов В.И., 2001; Котов В.Л., 2003 и др.).
Общая характеристика клинического материала
В ходе выполнения научно-исследовательской работы был проведён анализ результатов хирургического лечения 143 детей (58 - мужского и 85 -женского пола) в возрасте от 1 года до 14 лет с деформациями нижних конечностей в области коленного сустава. Общее количество больных было разделено на 2 группы: - группа сравнения, представленная 113 пациентами, прооперирован ными традиционными методами (архивный материал); - группа наблюдения, состоящая из 30 больных, прооперированных по разработанной методике.
Пациентам обеих групп были выполнены оперативные вмешательства в отделении ортопедии детского возраста ФГУ «СарНИИТО Росздрава» с 1988 по 2004 гг.
В обе группы были включены больные, у которых деформации коленных суставов сформировались на почве рахита, болезни Эрлахера-Блаунта, а также пациенты с врождёнными деформациями неясной этиологии и приобретённого характера, вследствие перенесённой травмы и гематогенного остеомиелита.
Распределение больных по нозологиям представлено в таблицах 1 и 2. При сравнении данных, отражённых в таблицах 1 и 2, было отмечено процентное совпадение по идентичным нозологическим формам в обеих группах, что говорит о частоте встречаемости их среди всех заболеваний, приводящих к развитию деформаций коленного сустава.
Возрастной диапазон пациентов, которым выполнялись различные виды оперативных вмешательств, как в группе сравнения, так и в группе наблюдения, был достаточно велик. Распределение больных по возрастным группам производили в соответствии с возрастной периодизацией по Н.П.Гундобину (Доскин В.А. и соавт., 1997). Распределение больных по возрасту представлено в таблицах 3 и 4.
Оценивая количественные показатели по распределению больных в таблицах 3 и 4, было отмечено преобладание больных дошкольной группы, в возрасте от 4 до 7 лет. Именно в этот возрастной период отмечается наиболее активный рост ребёнка. Нарастающие статико-динамические нагрузки на нижние конечности, на фоне метаболических нарушений костной ткани, способствуют формированию патологических изменений, как в бедренном (дис-тальном), так и в большеберцовом (проксимальном) суставообразующем сегменте коленного сустава.
Распределение больных в зависимости от деформации бедренного или большеберцового суставообразующего сегмента коленного сустава представлено в таблицах 5 и 6.
Как видно из данных, представленных в таблицах 5 и 6, формирование деформаций коленного сустава происходило в основном за счёт изменений в проксимальном отделе большеберцовой кости. Это связано с меньшей площадью суставной поверхности при большей величине контактного давления по сравнению с дистальным метаэпифизом бедра. Формирование деформаций коленного сустава было связано с различными видами патологических изменений суставообразующего сегмента: - угловая деформация метафиза суставообразующего сегмента; - скошенность суставного плато; - поликомпонентная деформация: сочетание скошенности суставного плато и угловой деформации метафиза суставообразующего сегмента; - гипоплазия мыщелка суставообразующего сегмента без угловой деформации метафиза или в сочетании с ней.
Коррекция угловых деформаций метафиза суставообразующего сегмента успешно достигается с помощью классических остеотомии - углообразной или клиновидной. Применение данных остеотомии в остальных случаях вышеуказанных патологических изменений суставообразующего сегмента в достаточно большом проценте наблюдений осложнялось рецидивом деформации.
В связи с эти в работу не были включены пациенты, имевшие угловую деформацию метафиза суставообразующего сегмента.
Критерии оценки отдалённых результатов
Оценка результатов хирургического лечения деформаций коленного сустава проводилась по четырехбалльной системе, основанной на клинико-рентгенологических показателях, предложенной Х.З. Гафаровым (1995).
Отличные результаты. При клиническом обследовании наблюдается правильная походка, движения в коленном суставе в полном объёме, обе конечности одинаковой длины. Отсутствуют фронтальная, сагиттальная и торсионная деформации костей, боковая подвижность в коленном суставе. Рентгенологически не выявляются признаки деформирующего остеоартроза, суставная щель равномерная.
Хорошие результаты. Клинические данные аналогичны таковым при отличных результатах, но допускается укорочение одной конечности на 1 см. Рентгенологически нет признаков деформирующего остеоартроза. Суставная щель неравномерно сужена на 3.
Удовлетворительные результаты. Клинически определяется угол, образованный отклонением продольной оси голени по отношению к оси бедра, но не более чем на 5. Укорочение одной из конечностей - не более 2 см. Рентгенологически определяется неравномерное сужение суставной щели коленного сустава на 3-5 и отсутствие метаэпифизарного угла.
Плохие результаты. При клиническом обследовании выявляется деформация во всех плоскостях более, чем на 5. Укорочение конечности более, чем на 2 см, хромающая походка, боли в коленном суставе. Рентгенологически имеются явления деформирующего остеоартроза, деформация сустава, в виде неравномерно суженной суставной щели более, чем на 5.
Биомеханическое исследование. При подографии и стабилометрии смещение проекции центра тяжести от сагиттальной плоскости в сторону здоровой конечности не более 2 мм расценивали как отличный результат, отклонение не более, чем на 4 мм - хороший. Смещение центра тяжести в сторону здоровой конечности на 7 мм соответствует удовлетворительному результату лечения, а более 7 мм - плохому.
УЗ-исследование в ряде случаев подтверждалось МРТ-исследованием. Отличным результатом считали нормальную высоту суставного хряща, его однородную эхоплотность, отсутствие эхогенных изменений в менисках и дистрофических изменений в капсульно-связочном аппарате.
Хороший результат - снижение высоты хрящевого покрытия до 30% с единичными кистозными изменениями в ткани мениска на стороне деформированного мыщелка.
Удовлетворительный результат - пролабирование суставного хряща с мелкоочаговыми поликистозными включениями и умеренной деградацией менисков.
Плохим результатом считали истончение гиалинового хряща более 50%, наличие оссификатов по краям суставной поверхности, гипермобильность де-генерированного мениска.
По данным реовазографического исследования через 6 месяцев с момента операции, увеличение реографического индекса (РИ), дикротического (ДИК) и диастолического индексов (ДИА) до показателей контрлатеральной конечности оценивали как отличный результат лечения. Восстановление показателей до исходного уровня, как хороший результат. Снижение уровня регионарного кровообращения на 15% считали удовлетворительным результатом, а более 15% - плохим.
При ЭМГ исследовании повышение суммарной биоэлектрической активности мышц бедра более, чем на 60-80%, оценивали как отличный и хороший результаты, на 30-40% - как удовлетворительный, а менее 20% - как плохой отдалённый результат хирургического лечения.
При биохимическом исследовании повышение уровня гликозаминогли-канов (ГАГ) в сыворотке крови по сравнению с дооперационными показателями расценивали как плохой результат, так как это свидетельствовало о развитии деформирующего остеоартроза.
Отличный результат, согласно клинико-рентгенологической оценке, был получен у 20 пациентов (17,7% случаев). Походка у этих больных не страдала, функциональных нарушений в коленном суставе не диагностировано, биомеханическая ось конечности не нарушена, укорочения ранее деформированной конечности по сравнению с контлатеральной не выявлялось. Рентгенологиче ски суставная щель равномерная, признаков деформирующего остеоартроза нет.
По типу деформации пациенты с отличными результатами были разделены на две подгруппы.
В 1-ю подгруппу вошли 14 пациентов (12,4% случаев), у которых формирование деформации происходило в основном за счёт искривления метафиза одного из суставообразующих сегментов. Величина угла искривления бедренного компонента находилась в пределах 5,8±0,4 как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях. Деформация метафиза болыпеберцовой кости не превышала 5,2±0,5 при вальгусных деформациях и 4,8±0,5 - при варусных. Величина угла деформации болыпеберцовой кости в сагиттальной плоскости составила 5,3±0,5. Скошенность суставного плато для мыщелков бедра не превышала 3,3±0,4, для мыщелков болыпеберцовой кости 3,7±0,5. Пациентам выполнялась остеотомия на вершине угла деформации с величиной коррекции, равной углу деформации.
Во 2-й подгруппе у 6 пациентов (5,3% случаев) деформация феморо-тибиального сочленения была более выраженной , чем угловое искривление метафиза, равное 2,8±0,4. При этом скошенность мыщелков бедренной кости не превышала 3,2±0,6 при варусной деформации и 3±0,5 - при вальгусной, а в сагиттальной плоскости находилась в пределах 3,1±0,4. Деформация мыщелков болыпеберцовой кости до операции составила 6,8±0,6 при варусной деформации и 4,8±0,5 - при вальгусной.
Аналогично, как и в предыдущей подгруппе, пациентам была выполнена остеотомия на вершине деформации с величиной коррекции, равной углу искривления.
В течение 5-ти лет наблюдения сохранялась достигнутая нормокоррек-ция, причём во 2-й подгруппе конгруэнтность феморо-тибиального сочленения была полностью восстановлена.
Хорошие результаты были получены у 29 больных (25,7% случаев). Клиническая оценка хирургического лечения соответствовала аналогичной в группе с отличными результатами, за исключением укорочения конечности на 1 см. Рентгенологическими критериями хороших результатов являлось отсутствие признаков деформирующего остеоартроза. У 9 пациентов (7,9% случаев) наблюдалась скошенность суставного плато на 3,2±0,5, при этом суставная щель была равномерно расширена.
Среди этой группы больных также было выделено две подгруппы. В 1-й подгруппе, состоящей из 11 пациентов (9,7% случаев), отмечалось превалирование углового искривления метафиза одного из суставообразую-щих сегментов над скошенностью суставного плато. Для бедренного компонента величина угла искривления метафиза находилась в пределах 7,5±0,5 как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях. Деформация метафиза болыпеберцовой кости составляла 9±0,9 при вальгусной деформации и 10,5±0,9 - при варусной. Величина угла деформации в сагиттальной плоскости достигала 9,5±0,9. Величина скошенности феморального плато составляла 4,8±0,9, тибиального плато - 5,4±0,6.
Во 2-ю подгруппу было включено 18 пациентов (15,9% случаев). У всех больных этой подгруппы наблюдалось преобладание деформации суставных поверхностей над искривлением метафиза суставообразующего сегмента. При этом скошенность мыщелков бедренной кости составляла 5,9±0,6 при варусной деформации и 6,7±0,5 - при вальгусной, а в сагиттальной плоскости находилась в пределах 5,8±0,6. Деформация мыщелков болыпеберцовой кости до операции составила 7,9±0,9 при варусной деформации и 9,2±0,9 - при вальгусной. Значения угловых деформаций метафиза бедра и болыпеберцовой кости соответствовали 5,8±0,4.
Планирование операции
Продольную остеотомию в субхондральной зоне выполняют путем экскох-леации губчатой кости. Хрящевой покров не повреждается инструментом, так как он скользит по хрящу, не захватывая его участков в отличие от костной ткани. Только после полного удаления (разрушения) субхондральной кости осторожно ручным способом проверяют подвижность костно-хрящевого фрагмента, не используя для этого в качестве рычага какие-либо инструменты. Образованный подвижный костно-хрящевой фрагмент, связанный мягкими тканями с суставом и гиалиновым хрящом с соседним мыщелком, перемещают до положения нормокоррекции.
Столь свободное манипулирование костным фрагментом на хряще основано на его прочностных свойствах: способности к обратимой деформации при сжатии и достаточной прочности на разрыв при растяжении.
Коррекцию деформации суставного плато возможно выполнить одномоментно во время операции либо осуществить это постепенно с помощью аппарата внешней фиксации. Количество и характеристика прооперированных по разработанному способу больных представлена в главе 2 (раздел 1). Критерии отбора больных по степени тяжести деформации были отражены в главе 2 (раздел 2). Планирование оперативного вмешательства начинается с определения двух основных величин (рис. 8): - угла р, характеризующего конгруэнтность феморо-тибиального сочлене ния (описание в главе 2.2); - угла а , характеризующего анатомическую ось конечности. При дефор мации болыпеберцовой кости (рис. 8а) он образуется пересечением восста новленной оси болыпеберцовой кости с осью, проведённой через апикальные отделы мыщелков бедренной кости. При деформации бедренной кости (рис. 86) угол а образуется пересечением восстановленной оси бедренной кости с осью, проведенной через мыщелки болыиеберцовой кости.
Далее на скиаграмме схематично отображают линии моделируемых остеотомии и расчётные углы коррекции.
Определив (рис. 9) уровень горизонтального сечения (остеотомии) кости (KB), из межмыщелкового возвышения (А) болыпеберцовой кости либо меж-мыщелковой ямки бедренной кости опускают перпендикуляр (АВ) до линии остеотомии (KB). На линию горизонтального сечения кости лучом АС восстанавливают угол (3 феморо-тибиального сочленения. По формуле
При поликомпонентном характере деформации, когда наряду с деформацией суставного плато имеется угловое искривление метафиза суставообра-зующего сегмента, выполняется дополнительная резецирующая клиновидная остеотомия на вершине деформации (рис. 10). Резекция костного клина необходима для коррекции анатомической оси деформированного сегмента конечности и соответственно биомеханической оси конечности в целом.
Для этого горизонтальное сечение кости KB продолжают поперечной остеотомией (сечение BD) до контрлатеральной кортикальной пластинки, т.е. на всю ширину метафизарной зоны. От точки В расположенной на линии KD отмеряют угол X (DBE), являющийся расчётным углом резецируемого клина.
В норме величина угла а для большеберцовой кости соответствует 90, поэтому угол "к вычисляется по формуле X = 90- а . Величина угла а бедренной кости в норме равна от 91 до 100(среднее значение 95), поэтому расчёт угла к производится по двум формулам: X - 95- а — при варусной деформации бедренного сегмента коленного сустава; X = а - 95 - при вальгусной деформации бедренного сегмента коленного устава. Величину основания резецируемого клина (DE) определяют по формуле DE = BD х sin (к + у), где значение у отражает разницу углов деформации оси конечности (а) с нагрузкой (в положении стоя) и без нагрузки. Угол у характеризует нестабильность коленного сустава и учитывается при коррекции деформации, как элемент гиперкорреции.
Схематичное изображение восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и анатомической оси сегмента конечности (описание в тексте): а - устранение поликомпонентной деформации тибиального суставо-образующего сегмента; б - устранение поликомпонентной деформации фемо-рального суставообразующего сегмента; 1 - диастаз, образовавшийся после перемещения костно-хрящевого фрагмента; 2 - диастаз, образовавшийся после исправления анатомической оси суставообразующего сегмента конечности.
При деформации суставного плато до 25 и деформации суставообразующего сегмента не более 20 возможна одномоментная коррекция. При показателях, превышающих указанные, целесообразнее применять постепенную коррекцию, используя аппараты внешней фиксации.
Методом обезболивания при выполнении оперативного пособия служил комбинированный наркоз.
Положение пациента — на спине. Операцию начинали доступом по пе-реднелатеральной поверхности бедра в дистальной метафизарной области или по передней поверхности болыпеберцовой кости в проекции её бугристости, длиной 10-15 см. Фиксацию костных фрагментов после исправления деформации осуществляли свободно расположенными перекрещивающимися спицами Киршнера или в аппарате внешней фиксации.
Больной лежит на спине. По переднебоковой поверхности деформированного дистального сегмента бедренной кости производили разрез кожи, максимально приближая его к суставной щели. Послойно рассекая мягкие ткани, поднадкостнично осуществляли доступ к метаэпифизарной зоне бедренной кости, сохраняя целостность капсулы сустава. На вершине деформации, располагавшейся в метафизарной зоне бедра долотом или осциллирующей пилой производили частичную ( на / диаметра кости) поперечную остеотомию (линия KD). Сечение кости продолжали остеотомией в сагиттальной плоскости до субхондрального слоя межмыщелковой ямки (линия АВ) (рис.12).
Похожие диссертации на Хирургическое лечение деформаций коленного сустава у детей и подростков
