Введение к работе
Актуальность работы
В последнее время отмечен рост детского травматизма. Только за период с 2000 года количество травматических повреждений, полученных детьми возросло более чем на 10%. (Андреева Т. М. Огрызко Е. В. с соавт., 2007г.).
Повреждения коленного сустава по частоте поражения скелета занимают одно из первых мест среди общего числа травматологических больных. Это обусловлено многими факторами, основным и главным из которых является увеличение занятий спортом деятельности детей и подростков. По данным различных авторов, повреждения коленного сустава у детей, которые нуждаются в хирургическом лечении, составляют от 5 до 7 % от всех травм опорно-двигательного аппарата. (Богатев В. Б 2009, Muse GL, Grana WA, Hollingswotth S. 2010.).
Помимо костно-травматических изменений в коленном суставе, особого внимания заслуживают повреждения капсульно-связочного аппарата, в том числе патологических синовиальных складок. Сложность диагностики патологии складок состоит в том, что клиническая симптоматика нередко имитирует повреждение менисков, связок, поэтому нередко в подобных случаях неверно диагностируется характер травмы: застарелое повреждение внутреннего или наружного мениска, менискоз, повреждение передней крестообразной связки, деформирующий гонартроз и пр. Благодаря развитию метода артроскопии, появилась возможность наиболее точно диагностировать внутрисуставную патологию, более детально изучить состояние синовиальной оболочки коленного сустава, которая часто является причиной заболеваний.
Проблема патологической медиопателлярной складки актуальна т.к. она не достаточно изучена как у взрослых, так и у детей и подростков. Особого внимания заслуживает сложность ее диагностики
нехирургическими, малоинвазивными методами, а также способы лечения и хирургическая тактика. (Самойлович Э.Ф., 1999г. Sarpel Y, Ozkan С с соавт, 2007г.). На сегодняшний день самым информативным неинвазивным методом диагностики данной патологии является УЗИ и МРТ. (Брюханов А. В. Васильев А. Ю., 2006г. Chad J. Griffith and Robert F. LaPrade ., 2008). Средние арифметические показатели MPT составляют: точность-86.8%, прогностическая ценность положительного теста-78%, отрицательного теста-91,6%. Средние арифметические показатели УЗИ - Точность-86%, прогностическая ценность положительного теста-77,4%, прогностическая ценность отрицательного теста-90,2%. (Бурулев А.Л., Медведев Д.В., с соавт. 2006г.). Информативность лучевых методик диагностики, помимо технических возможностей компьютерных аппаратов, зависит от профессионализма врача, проводившего исследование. Тут же следует, отметить, что диагностика внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава у детей затруднена, точность УЗИ и МРТ у них ниже, чем у взрослых. (Khoury V, Cardinal Е, Bureau J., 2009г.). Недостаточно изучены принципы ранней диагностики клиническими и лучевыми методами, тактика консервативного и хирургического методов лечения данной нозологической формы у детей и подростков. Не проводилось изучение морфо-гистологической картины патологических и физиологических синовиальных складок у детей и подростков, что по нашему мнению, определяет стадийность патологического процесса и помогает хирургу определить тактику оперативного лечения патологических складок (иссечение или рассечение уплощенной складки).
Улучшение результатов лечения детей и подростков с патологическими синовиальными складками коленного сустава путем применения современных методов диагностики и адекватного артроскопического лечения.
-
Изучить клиническую картину и частоту встречаемости патологии синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков с использованием современных методов исследования.
-
Разработать алгоритм диагностики патологических синовиальных складок коленного сустава. Дать оценку диагностической эффективности УЗИ и МРТ исследования при артроскопической верификации патологии синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков.
3. Изучить морфологическую картину физиологических и
патологических синовиальных складок на операционном материале
коленного сустава у детей и подростков. (30 пациентов).
-
На основании изучения клинической картины патологических синовиальных складок, определить алгоритм комплексного и артроскопического лечения данной патологии у детей и подростков.
-
Провести анализ отдаленных результатов лечения пациентов с патологическими синовиальными складками коленного сустава, методом анкетного тестирования.
Научная новизна
Научная новизна исследовании заключается в том, что на основании углубленного обследования и артроскопической верификации диагноза, изучена клиническая картина патологических синовиальных складок у детей и подростков. Разработан алгоритм диагностики данной патологии, дана сравнительная оценка диагностической эффективности УЗИ и МРТ исследования. Впервые на большой группе больных (30 пациентов) проведен морфологический анализ синовиальных складок, как патологических, так и физиологических. Создана рабочая классификация на основе клинических данных, УЗИ, МРТ и морфологического исследования, для определения стадийности патологии и решения вопроса о дальнейшем характере лечения. Рабочая классификация включает в себя: Визуальный осмотр синовиальных складок, степень и характер сосудистых изменений складок, цвет, пальпацию складок артроскопическим щупом. Выделены 3 типа складок - 1. Физиологическая складка. 2. Частичный фиброз. 3. Тотальный фиброз складки. Определена тактика комплексного лечения с использованием артроскопии, проведен анализ отдаленных результатов.
Практическая значимость
Для практических врачей травматологов-ортопедов: изучена и уточнена клиническая картина, определена роль лучевых методов диагностики, сделан выбор способа лечения патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков на разных стадиях.
Положения, выносимые на защиту
Патологические синовиальные складки являются поражением коленного сустава, характерным для детей и подростков и составляют до 18% в общей структуре патологии коленного сустава, дооперационная диагностика которой представляет значительные трудности.
Артроскопия коленного сустава занимает ведущее место в диагностике и лечении патологических синовиальных складок.
Внедрение
Полученные результаты и основные положения диссертационной работы включены в раздел «Повреждения и заболевания суставов» типовой программы последипломного образования врачей по направлению «травматология и ортопедия» и используются в педагогическом процессе на циклах профессиональной переподготовки и общего усовершенствования кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО, в клинической практике ДГБ №19 им. Т.С. Зацепина г. Москвы.
Материалы и методы
В основу исследования положены результаты хирургического лечения 127 детей и подростков с патологическими синовиальными складками коленного сустава, прошедших лечение в условиях отделения детской травматологии ЦИТО им. Н. Н. Приорова за период с 1999 по 2010 г.
Методы исследования:
Клинический; Рентгенологический; Метод УЗИ сканирования; Магнитно-резонансная томография; Морфо-гистологический; Артроскопический; Статистический.
Морфо-гистологическое исследование проводилось в отд. пат. анатомии ЦИТО им. Н., Н. Приорова (зав. отд., профессор Берченко Г.Н.).
Методы лучевой диагностики проводились в отделение лучевой
диагностики ЦИТО им. Н., Н. Приорова (зав. отд., профессор Морозов А. К.).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием, Казань, 2008г.; на заседании общества тарвматологов-ортопедов Москвы и Московской области, 2010г.; на IX съезде травматологов и ортопедов России, Саратов 2010г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 работ, 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК министерства образования и науки.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обзора литературы 147 источников, заключения, выводов и указателя использованной литературы, включающего 64 работы отечественных и 83 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 11 таблицами.
