Введение к работе
Актуальность проблемы.Врожденный вывих бедра является наиболее частой патологией опорно-двигательного аппарата, а его пос-следствия в виде артроза представляют серьезную социальную проблему. Согласно литературным данным, несмотря на значительные успехи в ранней диагностике и лечении врожденного вывиха и подвывиха бедра, остается еще большой процент детей с остаточными дефектами развития сустава, которые составляют от 20 до 40% случаев. Если же учитывать и те случаи, когда дисплазия не была своевременно распознана, то частота возрастает до 60$ (М.Н.Гончаро-ва, 1967; З.П.Лубегина, Е.С.Спицина, В.М.Энделымейн, 1969; В.Я. Виленский, 1971} И.И,Мирзоева, Е.С.Тйхоненков, 1971; А.С.Броне-вец, 1976; М.СМихович, А.А.Вершутский, 1978; А.Л.Крисюк, 1980; А'.М.Соколовский, 1982; Ю.И.Поэдникин, 1983; А.А.Коря с соавт., 1986; ft»dka- 19Э7{ Щ*оЬё11 1972; Glauberg? Virkelet^ 1972«
Fredensborg, I976}OhapcliaX 1 I977{Meylsu » 1979; Ohapohalt 1982; Bercelley, 1984 и др.).
В связи с этим проблема устранения остаточной нестабильности тазобедренного сустава, несмотря на предположенные многочисленные методы, остается весьма актуальной и по настоящее время, В зависимости от характера остаточной нестабильности, устранение ее осуществляется с помощью корригирующей остеотомии проксимального конца бедренной кости, пластики крыши вертлужной впадины или сочетанием этих двух видов оперативного вмешательства, а также остеотомией таза* Однако последние травматичны, связаны с риском повреждения сосудов и нервов, нарушают конфигурацию тазового кольца. Известные способы ацетабулопластики приводят к деформации вертлужной впадины и дегенеративным изменениям суставного хряща.'/' .-'
Одной из частых причин остаточной нестабильности тазобедрен-
ноги сустава является отставание в росте и оссифіікации крыши вертлужной впадины. Устранение этого дефекта достигается изменением пространственного положения вертлужной впадины с помощью различных ішдоб остеотомии таза (Е.С.Тихоненков, 1981; Ю.И.Поздникин, 1983 5сЦв^ , 1953,-Salter > І96І,ів Со^иЧ965; НоР? , I960 к др.), или же с помощью ацетабулопластик и ацетабулопластических навесов, увеличивающих протяженность крыши вертлукной впадины. Обеспечивая в целом достаточное покрытие головки бедренной кости и, нормализацию распределения нагрузок, эти оперативные вмешательства вместе с тем имеют ряд недостатков. Нередкими осложнениями известшх методов ацетабулопластик и навесов являются резорбция и несостоятельность созданной "крыши", дистрофические, процессы головки бедра.
Наиболее существенным недостатком всех перечисленных мето-? дов оперативного вмешательства является сохранение прежнего замедленного роста крыши вертлужной впадины, что приводит к постепенному уменьшению роста впадины и степени покрытия ею головки бедренной кости, создающего условия для сублюксации или }щв ре-люксации, .
С целью устранения названных недостатков в 1980 году в институте им'.Г.И .Турнера был предложен новый метод реконструкции вертлужной впадины, сущность которого заключается в перемещении вертлужной впадины кпереди и латерально на головку бедра, устраняя дефицит ее покрытия и внедрении в расщеп аутотрансплантата -гребня подвздошной кости вместе с ростковой зоной и прикрепляющейся к нему портняжной мышцей, а также метод создания аутоплас-тического навеса -упора (АШУ), заключающийся во внедрении в паз, созданный в надацетабулярной области, аутотрансплантата, взятого
из.передне-верхней ости крьша подвздошной кости вместе с прикреп
ляющимися к нему мшцами. '.'.- :
Цель исследования: обосновать целесообразность и преимущества использования мигрирующего костно-мыйечного 'комплекса тканей при различных вариантах оперативного вмешательства на крыше дис-ііластического тазобедренного сустава у детей, и подростков.
Задачи исследования:
I. Изучить особенности васкуляриэации и роста пересаженного іутотрансплантата на клиническом материале,
.-/.2. Исследовать влияние пересадки мигрирующего костно-мышеч-іогр комплексе, тканей на рост и оссификацию диспластической кризи вертлужной впадины.
-
Уточнить возрастные и клинико-рентгенологические покаэа-шя к применению ацетабулопластик и навесов на питающей сосудис-;о-мышечной ножке. '.-
-
Изучить анатомо-биомеханическое состояние таэобедренно-1 о сустава после указанных оперативных вмешательств,
-
Усовершенствовать тежику операций и разработать новый ид.оперативного вмешательства. .. f,
-
Провести сравнительный анализ эффективности /полукружной цетабулопластики и пластики с применением растущего аутотранс-лантата на питающей сосудисто-мыпечной ножке.
Материалы и методы исследования. В основу работы положен нализ результатов лечения 83 больных с подвывихом и. вывихом бера, которым в возрасте от 7 до 14 лет выполнено 92 реконструк-г ивные операции на тазовом и бедренном компонентах сустава. Для равнительной оценки- взято 25 больных, которым производилась ре-инструкция свода впадины с использованием; свободных аутотранс-
4 ....'
плантатов, взятых при корригирующих остеотомиях бедра. Сроки ка-блвдения составили от I до 7 лет. Применялись клинико-рентгеноло-гические, радаоизотопные, физиологические и биомеханические методы исследования. Данные всех исследований обработаны методом вариационной статистики по Л.С, Каминскому (1959),
Научная новизна работы. Впервые на достоверном материале оп-ределены показания к применению и доказаны преимущества применения при адетабулошастиках и создании навесов растущих аутотранс-плантатов из крыла подвздошной кости с прикрепляющимися в этой области мышцами вместе с входящими в них сосудами и нервами. Дифференцированы показания к различным методикам пластики свода верт-луаной впадины и вариантом создания АПК/ в. зависимости от возраста больного и степени нарушения энхондрального формирования верт-лужной впадины. Разработан новый вариант реконструкции свода вертлужной впадины (а.с. Jf 1505526) и создании навеса при врожденном вывихе и подвывихе бедра с применением мигрирующего кост-но-мышечного комплекса тканей (положительное решение на заявку » 46Є07В9 от 20.ІІД999).
На основании данных современных методов исследования (рент-гвнискусстввнное контрастирование сосудов и радиоизотопное исследование) доказана сохранность кровоснабжения пересаженного вита- ' лизированного аутотрансплантата. Впервые установлен факт продол- ; жапцегосяроста виятзированного аутотрансплантата за счет вхо- . дящей в его состав апофизарной ростковой зоны и ускорение темпов роста собственной крыши вертлужной впадины, обеспечивающее стат бильность сустава в условиях продолжающегося физиологического увеличения размеров головки бедренной кости. Впервые выявлена і "відержкапрогрессирования коксартроза, а в ряде случаев и частич- (
ное обратное его развитие в результате улучшения кровоснабжения тазобедренного сустава за счет сосудов мышечной ножки пересаженного аутотрансплантата.
Практическая ценность работа. Применение разработанных в институте и предложенных нами реконструктивно-восстановительных операций свода вертлужной впадины с использованием мигрирующего кост-нс-мдаечного комплекса тканей из крыла подвздошной кости позволит в одних случаях увеличить протяженность крыши, в других -степень наклона ее книзу, сократить сроки лечения, ликвидировать дистрофический процесс в суставе, исключить рецидив деформации и отдалить время появления коксартроза за счет сохранения центрации сустава и улучшения его кровоснабжения.
Результаты исследования внедрены кроме клиники ЛНИДОИ им. Г.Й.Турнераї в детской объединенной больнице Фрунзенского района г.Ленинграда, в Ленинградской областной больнице, в республиканском областном детском ортопедическом санатории "Пионерск" Калининградской области, в республиканском санатории для больных с не легочными формами туберкулеза "Кирицы" Рязанской области, в Павловском костно-туберкулезном санатории ГУЗЛа, в санатории "1-го Мая" Владимирской области, в городской клинической больнице № 20 г«Ростова-на-Дону, в детских больницах ^.Севастополя, Нальчика, Петрозаводска, Ярославля, Мурманска и др.
Апробация работы. Диссертационная работа обсушена на заседании ученого совета Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института им".Г.И.Турнера".
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научного общества травматологов-ортопедов Ленинграда (1990), межобластных научно-практических конференциях в г'.г. Нальчике (I987V
,-.;-;,..... ./' -6 ; " . : -.
Владимире (1988), Ростове-на-Дону (1989),- конференциях молодых ученых в г.г. Махачкале (1987, 1988 г.г,), Тбилиси (1987), Нальчике (1988).
Публикации, По теме диссертации опубликовано 10 работ, одна в журнале "Ортопедия, травматология и протезирование". Получены авторское свидетельство № 1505526 на "Способ пластики кры- . ши вертлужной впадины при ее дисплазии", положительное решение от 20.11.1989 на заявку № 46G0789 на "Способ создания навеса при врожденном вывихе и подвывихе бедра" с применением мигрирующего костно-мшечного комплекса тканей.
-Основные положения^ выносимые на защиту;
Г. Одной из основных причин неудовлетворительных исходов пластики крыши вертлужной впадины при лечении вровденного вывиха бедра с использованием свободных аутотрансплантатов (наблюдающемся в 2.6 % случаев) является неадекватность последующего ее роста темпам физиологического роста головки бедренной кости,
-
Шгрирующій костно-мышечный комплекс тканей сохраняет жизнеспособность благодаря кровоснабжению через сосудисто-мышеч-' ную ножку и внутрикостные сосуды таза, а также обладает потенцией к последующему росту,
-
Применение мигрирующего костно-мыиечного комплекса тканей оказывает стимулирующее воздействие на рост и оссификацию диспла'стичной крыши вертлужной впадины и улучшая ее кровоснабжение, задерживает также прогрессирование коксартроза,
4*. Использование мигрирующего костно-мышечного комплекса тканей имеет ряд существенных преимуществ перед другими методиками пластики крыши вертлужной впадины вследствие обеспечения '"адекватного роста собственной и новообразованной крыши вертлуж- і ной впадины физиологическому росту головки бедренной кости и со-
хранения в результате этого достигнутой во время оперативного вмешательства стабильности сустава,
. 5. В період до завершения энхондрального формирования верт-лужной впадины (до 8-9 лет) показанной является операция полукружной ацетабулопластики с использованием ШШГ, а в более старшем возрасте - создание ЯШУ. Применение этих оперативных вмешательств, дополняемых при необходимости, корригирующей остеотомией бедренной кости снижает частоту неудачных исходов с до
Объем диссертации. Оби^й объем диссертации 16 машинописных страниц ,.включая 31 иллюстрацию, 14 таблиц, перечни 84 отечественных и 129 иностранных источников литературы.
Исследование выполнено по плану НИР Ленинградского ордена Трудового фасного Знамени научно-исследовательского детского ортопедического института им.Г.И.'Гурнера.
![Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4423/206884.png "Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс] Поздникин Иван Юрьевич")
