Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокая распространенность заболеваний тазобедренного сустава у детей определяет медицинскую и социальную значимость проблемы их лечения. На долю дисплазии тазобедренного сустава, болезни Легта-Кальве-Пертеса и юношеского эпифизео-лиза головки бедренной кости приходится до 25% от всех заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов детского возраста (Поздникин Ю.И. и др., 2002; Малахов О.А., Кралина С.Э., 2006).
Довольно часто, исходом указанных нозологических форм является развитие диспластичекого коксартроза (Крюк А.С, Соколовский A.M. 1982; Андрианов В.Л. и др., 1986; Тихонен-ков Е.С., 1987; Полозов Ю.Г., 1987; Шевцов В.И. и др.,2005; Кожевников О.В. и др.,2007; Тихилов P.M. 2008). Формирование ранних форм диспластичекого коксартроза отмечается от 10 до 80% случаев (Корж А.А., 1986; Кулиш Н.И. и др., 1990; Жа-денов И.И., Ковалева И.Д., 2000; Назаренко Г.И. и др., 2005;). Наряду с этим, в структуре причин детской инвалидности на ортопедическую патологию приходится 18-19%, из которых заболевания тазобедренного сустава составляют от 16% "т. 24% (Зелинская Д.И.,1998; Скляренко Р.Т. и др.,2003;Соловьева К.С, Би-тюков К.А.,2003; Малахов О.А. и др., 2004). Эта печальная статистика указывает на важность и актуальность проблемы повышения качества и эффективности лечения детей с патологией тазобедренного сустава.
Хирургический метод широко и активно применяется в комплексном лечении заболеваний тазобедренного сустава у детей и в ряде случаев имеет решающее значение. На сегодняшний день проведено огромное количество исследований, посвященных вопросам хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава, болезни Пертеса, юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, но при этом многие вопросы остаются весьма спорными или мало изученными. Прежде всего, к ним относится вопрос выбора оптимального хирургического пособия в каждом конкретном случае. Такого многообразия способов оперативных вмешательств, предложенных для лечения патологии тазобедрешю-
го сустава, нет, пожалуй, ни в одном разделе хирургии. Например, только для производства тройной остеотомии таза предложено более десяти различных модификаций, не считая многочисленных технических приемов при ее выполнении (Соколовский A.M., 1984; Корж А.А., Тихоненков Е.С. и др. 1986; Макушин В.Д., Тепленький М.П.,2003; Камоско М.М. 2007; Le Coeur 1965; Hopf 1966; Steel 1973; Tonnis 1979; Bernes 1984; Padovani 1990; Dungl 1997;). Достаточно скромно освещены вопросы ятроген-ных последствий"в оперированном суставе, что имеет непосредственное отношение к способу и величине проводимой коррекции того или иного компонента сустава (Мирзоева И.И., Тихоненков Е.С, 1975; Кулиев A.M., 1989; Танькут В.А., Кулиш Н.И., 1991; Камоско М.М., 2007). Не менее важным представляется вопрос оценки полученных результатов хирургического лечения. Использование отдельных оценочных методик для каждой нозологической формы (представлено практически в каждой монографии и многих диссертациях), т.е. своеобразное «приспособление» к конкретной патологии, снижает объективность оценки в целом и приводит к её искусственному завышению.
Таким образом, сложившаяся ситуация указывает на отсутствие единой концепции применения хирургического метода в лечении заболеваний тазобедренного сустава, а это означает, что мы пытаемся лечить болезнь, а не больного. Для частичного или полного восстановления дееспособности пораженного тазобедренного сустава должны быть обеспечены равные условия в соответствии с индивидуальной анатомо-физиологической нормой, независимо от нозологической формы заболевания. Только определение единых принципов, как для хирургического лечения, так и для оценки его результатов позволит радикально изменить сложившуюся ситуацию в лучшую сторону.
Целью настоящего исследования являлось улучшение качества и эффективности лечения ряда ортопедических заболеваний тазобедренного сустава у детей и подростков (таких, как различные формы его дисплазии, болезнь Пертеса, юношеский эпифизео-лиз головки бедренной кости) путем оптимизации применения хирургического метода, основанного на современных принципах.
Задачи исследования
Определить диагностический алгоритм обследования детей и подростков с патологией тазобедренного сустава (болезнь Пертеса, дисплазия, юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости) необходимый для выработки индивидуальной тактики хирургического лечения.
На основании анализа артрограмм с двойным контрастированием при дисплазии тазобедренного сустава и болезни Пертеса выявить рентгенологические признаки, имеющие практическое значение для выбора объема и характера оперативного вмешательства.
С помощью лучевых методов исследования изучить закономерности формирования тазобедренного сустава при распространенных формах болезни Пертеса для определения патогенетически обоснованных способов хирургического лечения.
Разработать методику прогнозирования ожидаемого результата планируемой операции.
Сформулировать современные принципы и задачи ре-конструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе при его дисплазии, болезни Пертеса и юношеском эпи-физеолизе головки бедренной кости.
Усовершенствовать технологию выполнения периацета-булярной тройной остеотомии таза для уменьшения кровопоте-ри и сокращения времени операции.
Проанализировать ошибки и осложнения при применении хирургического метода и предложить меры по их предупреждению и устранению.
Разработать единую систему оценки результатов хирургического лечения при рассматриваемых заболеваниях тазобедренного сустава.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты в зависимости от способа хирургического лечения и на основании проведенного анализа сформулировать современные принципы хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава, болезни Пертеса и юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.
Положения, выносимые на защиту
Нарушение пространственных соотношений в тазобедренном суставе при различных формах его дисплазии, болезни Пертеса и ЮЭГБК происходит по универсальному единому механизму, а именно дистальный компонент сустава всегда смещается кверху, кпереди и кнаружи.
Неблагопрятное течение ЮЭГБК и распространенных форм болезни Пертеса у детей старшего возраста приводит к быстрому развитию тяжёлых необратимых анатомо-функцио-нальных нарушений в пораженном суставе, что диктует необходимость применения активной хирургической тактики.
Реконструктивно-восстановительные операции, основанные на принципах стабильности, конгруэнтности, анатомической состоятельности, функциональной достаточности и минимальности ятрогенных последствий оперативного вмешательства, обладают высокой эффективностью в отношении восстановления/улучшения анатомо-функционального состояния оперированного сустава. Простое открытое вправление, внесу-ставная корригирующая остеотомия бедра и остеотомии таза (по Солтеру, двойная, тройная) в полной мере отвечают требованиям реконструктивно-восстановительных вмешательств. Их следует рассматривать как основополагающие операции в хирургии тазобедренного сустава.
Предложенная единая система оценки результатов хирургического лечения заболеваний тазобедренного сустава, предопределяет необходимость применения хирургической тактики, основанной на следующих принципах:
индивидуальности и своевременности хирургического пособия;
адекватности и патогенетической радикальности оперативного вмешательства;
раннего полноценного функционального лечения;
постоянного диспансерного наблюдения и эташюсти (при необходимости) применения хирургического метода.
Научная новизна
На основании проведенного анализа установлено, что полноценное клиническое обследование и рациональное использование лучевых методов (стандартная рентгенография, артрография с двойным контрастированием, КТ, МРТ, рентгенометрия и рент-гено-функционалыюе исследование) позволило не только выявить показания к применению хирургического метода, определить характер и объем оперативного вмешательства, но и достаточно точно прогнозировать ожидаемый результат предстоящей операции.
На основе проведенных исследований выявлена универсальность патогенетических механизмов формирования пространственных нарушений в тазобедренном суставе при его дисплазии, болезни Пертеса и ЮЭГБК, что имеет существенное значение для последующего развития диспластического коксартроза, как исхода указанных заболеваний.
Установлено, что распространенные формы болезни Пертеса у детей старшего возраста быстро приводят к развитию необратимых анатомо-функциональных изменений в суставе.
На основании данных компьютерной томографии выявлено, что при ЮЭГБК средней и тяжелой степени рано развиваются явления коксартроза, вследствие грубого необратимого внутрисуставного анатомического дефекта проксимального отдела бедренной кости.
Разработана и внедрена в практику усовершенствованная (малотравматичная) технология периацетабулярной тройной остеотомии таза, что позволило не только уменьшить интра- и послеоперационную кровопотерю, но и значительно сократить потребность в использовании компонентов донорской крови (ге-мотрансфузия производилась только у 5% больных).
Предложены и применены единые принципы для реконст-руктивно-восстановительных операций при лечении дисплазии тазобедренного сустава, болезни Пертеса и ЮЭГБК.
Впервые разработана и внедрена единая система оценки результатов хирургического лечения при рассматриваемой патологии тазобедренного сустава.
На основании сравнительного анализа полученных результатов при применении различных хирургических пособий сформулированы современные единые принципы хирургического лечения ортопедической патологии тазобедренного сустава у детей и подростков.
Впервые предложено рассматривать отдельные нозологические формы заболеваний тазобедренного сустава (юношеский эпи-физеолиз головки бедренной кости, распространенные формы болезни Пертеса у детей старшего возраста) с позиций неотложной оперативной ортопедии.
Практическая значимость
Результаты данной работы позволили на практике осуществлять индивидуальный дифференцированный подход в выборе метода хирургического лечения, с достаточно высокой степенью вероятности прогнозировать результат оперативного вмешательства, что значительно повысило эффективность хирургического лечения детей с указанной патологией.
Предложенная и апробированная усовершенствованная технология периацетабулярной тройной остеотомии таза, позволила не только снизить травматичность операции и уменьшить инт-ра/послеоперационную кровопотерю, но и значительно сократить потребность в использовании компонентов крови.
Разработанная единая система оценки результатов хирургического лечения (с рассматриваемой патологией тазобедренного сустава) позволила более объективно прогнозировать и оценивать ближайшие и отдаленные результаты на различных этапах проводимого лечения.
Полученные результаты доступны для внедрения в учреждения практического здравоохранения всех уровней, что увеличит доступность и своевременность хирургического лечения детей с указанной патологией.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены на VI Всероссийской конференции гирудологов и гирудотерапев-
тов России (Пятигорск, 1999г.), на юбилейной конференции травматологов и ортопедов, посвященной 30-летию кафедры травматологии и ортопедии Рязанского медуниверситета им.акад. И.П. Павлова (Рязань, 2000), на VII научно-практической конференции Ассоциации гирудологов России и стран СНГ (Люберцы, 2001), на XXXIII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области (Рязань, 2002), на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России (Волгоград, 2003), на XXVII научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г.Москвы (Москва, 2004), на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005), на 745 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (С-Пе-тербург, 2006), на IX научно-практической конференции Ассоциации гирудологов России (Балаково, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 75-летшо кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007), на Всероссийском Форуме «Здравница - 2007» (Уфа, 2007), на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Екатеринбург, 2007), на научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием (Москва, 2008), на Всероссийском симпозиуме детских травматологов-ортопедов (Казань, 2008).
По теме диссертации опубликовано 34 работы, имеется патент на изобретение.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику 10 отделения ФГУ ЦИТО им.Н.Н. Приорова, детской клиники костно-сустав-ного туберкулеза СПб НИИ фтизиопульмонологии, клиники детской ортопедии Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Объем и структура работы
