Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Выравнивание длины нижних конечностей у больных с укорочением бедра на почве дегенеративно-дистрофического и деструктивного поражения тазобедренного сустава (обзор литературы) 7
ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методы исследования 22
ГЛАВА III. Клинико-рентгенологическая характеристика больных с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра. клинико-биомеханическое обоснование удлинения голени 31
3.1. Клинико-рентгенологическая характеристика больных 31
3.2. Показатели статико-локомоторной функции нижних конечностей 44
3.3. Клинико-биомеханическое обоснование удлинения голени у больных с дегенеративно-дистрофическими и деструктивными поражениями тазобедренного сустава 47
ГЛАВА IV. Методика удлинения голени у детей и подростков с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра 69
ГЛАВА V. Ближайшие и отдаленные результаты удлинения голени у детей и подростков с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра 94
5.1. Ближайшие результаты удлинения голени 94
5.2. Отдаленные результаты удлинения голени 96
5.3. Биомеханические параметры функции нижних конечностей в отдаленные сроки после оперативного удлинения голени 103
Заключение 107
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Указатель литературы 117
- Общая характеристика больных и методы исследования
- Клинико-рентгенологическая характеристика больных
- Клинико-биомеханическое обоснование удлинения голени у больных с дегенеративно-дистрофическими и деструктивными поражениями тазобедренного сустава
- Отдаленные результаты удлинения голени
Введение к работе
Удлинение укороченной конечности - сложный, продолжительный биомеханический процесс, требующий Постоянного динамического контроля и коррекции со стороны ортопеда, немалого психо-эмоционального напряжения больного. Несмотря на значительные достижения в этой области за последние десятилетия, остается много вопросов, не имеющих однозначного решения. Это объясняется тяжестью врожденной и приобретенной патологии, частота которой, к сожалению, не имеет тенденции к снижению. По данным Ю.И. Поздникина, К.С. Соловьевой (1999), частота ортопедической патологии за последние 15 лет выросла в 4,2 раза. Одной из наиболее сложных категорий больных являются пациенты с укорочением нижней конечности, возникшем на почве тяжелого поражения .тазобедренного сустава. Причинами укорочений у этих больных служат неблагоприятные исходы наиболее часто встречающихся заболеваний в детской ортопедии - врожденного и патологического вывиха бедра, юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, болезни Пертеса, диспластической варусной деформации шейки бедренной кости. Процент развития асептического некроза головки бедренной кости как исхода врожденного вывиха бедра составляет от 4 до 45% (Мирзоева И.И., 2000). Поражение тазобедренного сустава при гематогенном остеомиелите проксимального конца бедренной кости в 50-53,7% случаев приводит к ранней инвалидизации (Соколовский A.M., Соколовский О.А., 1997).
Сложность выравнивания длины конечностей у больных данной категории обусловлена тяжестью поражения тазобедренного сустава, послужившего причиной укорочения на 4 см и более. Неизбежное влияние компрессирующих усилий между сочленяющимися поверхностями тазобедренного сустава или развившегося неоартроза при удлинении бёдра таит в себе угрозу снижения стабильности сустава, достигнутой на предыдущих этапах лечения, быстрой прогрессии уже имеющихся выраженных дегенеративно-дистрофических явлений. Сложность решаемой задачи обуславливает неоднозначный подход к ее решению. Часть ортопедов придерживаются тактики
удлинения укороченного сегмента, а именно бедра, во всех случаях (Илиза-ров Г.А. 1978; Точилина Н.Б., 1993; Кормашов А.Н., 1999; Гаркавенко Ю.Е., 2001). Другие считают возможным восстановление длины конечности в некоторых случаях за счет удлинения смежного сегмента - голени (Дедова В.Д., Черкасова Т.И., 1973; Садофьева Г.В., 1965; Григорьев М.Г., 1966; Андрианов В.Л., Трухачев М.И., 1973; Хавико Т.И., 1977; Введенский СП., 1983; Баталов О.А. с соавт., 1995; Чочиев Г.М., 1996; Самков А.С., 1997; Реутов А.И., 2003; Opatik J., 1984; Choi I.H, 1990). Отсутствие клинико-биомеханического обоснования возможности и целесообразности выравнивания длины нижних конечностей у больных с укорочением бедра вследствие тяжелой патологии тазобедренного сустава за счет удлинения голени, отсутствие всесторонней оценки результатов лечения пациентов с использованием данного подхода послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: клинико-биомеханическое обоснование удлинения голени у детей и подростков с ортопедической патологией тазобедренного сустава и усовершенствование метода его выполнения.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить клинико-рентгенологические особенности состояния тазобедренного сустава и нижней конечности у больных с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра.
Выявить изменения интегрального биомеханического показателя -момента сил в суставах нижней конечности при измененном соотношении длин бедра и голени, используя метод математического моделирования. Изучить моменты сил в суставах нижних конечностей у больных после удлинения голени на основе биомеханических исследований.
Разработать новый способ остеотомии большеберцовой кости и инструмент для ее выполнения.
Разработать способ контроля темпа дистракции при удлинении голени.
5. Дать анализ ближайших и отдаленных результатов удлинения голени у пациентов с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Нижегородского НИИТО и основана на анализе результатов лечения 45 больных в возрасте от 7 до 23 лет, которым по поводу укорочения бедра, сформировавшегося на почве различной патологии тазобедренного сустава (последствия врожденного, патологического вывиха бедра, юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, болезни Пертеса, диспластической варусной деформации шейки бедренной кости) произведено выравнивание длины конечностей за счет удлинения голени. Сроки наблюдения составили от года до 11 лет.
В работе использованы клинический, рентгенологический, тепловизи-онный, радиотермометрический, электрофизиологический, биомеханический и статистический методы исследования, а также метод математического моделирования.
Проведенное исследование позволило дать клинико-биомеханическое обоснование возможности и целесообразности восстановления длины конечности у больных с ее укорочением на почве тяжелой патологии тазобедренного сустава за счет удлинения голени. Усовершенствован метод удлинения голени. Разработаны: «Способ оперативного удлинения голени» (патент № 2223059), инструмент для осуществления чрезнадкостничной остеотомии «Долото» (свидетельство на полезную модель № 11044), применение которых обеспечивает снижение травматичности оперативного вмешательства и создает благоприятные условия для активного формирования дистракционного регенерата. Предложены: «Способ контроля темпа дистракции при удлинении конечности» (патент № 2191538) и «Способ контроля темпа дистракции при удлинении нижней конечности» (патент № 2184479), которые позволяют индивидуализировать процесс удлинения. Предложен «Способ замещения дефектов костной ткани» (патент № 2201164), позволяющий активизировать процесс формирования регенерата в период фиксации.
Предложенные методики внедрены в отделения: детской ортопедии ННИИТО, детской областной клинической больницы г. Нижнего Новгорода, Республиканского специализированного детского ортопедо-неврологического реабилитационного центра г. Владимира, детской городской клинической больницы № 2 г. Ижевска, Кировской областной клинической травматологической больницы.
Основные положения диссертации доложены на научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проведенной в рамках международного форума «Человек и травма» в Нижнем Новгороде в 2001 году, а также на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России «Оптимизация техники диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения», проведенном в г. Волгограде 17-19 сентября 2003.
По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, получено четыре патента, одно свидетельство на полезную модель, зарегистрировано два рационализаторских предложения. Издано пособие для врачей "Индивидуальный подход к выбору темпа дистракции при удлинении голени у детей и подростков" (Нижний Новгород, 2003).
Общая характеристика больных и методы исследования
Открытие Г.И. Илизаровым закона, описывающего стимулирующее влияние эффекта «напряжения-растяжения» тканей на процесс остеогенеза позволило в значительной степени оптимизировать процесс удлинения конечности, соблюдая принципы дробной дозированной дистракции в условиях стабильной внешней фиксации. До настоящего времени полностью не раскрыт глубинный механизм трансформации механического воздействия в биологический ответ клеток в процессе остеогенеза (Waanders N.A., et al., 1998; Shilt J.S., Deeney V.F., Quinn CO., 2000). С одной стороны скорость развития новообразующейся костной ткани ограничивается законами ее морфогенеза и индивидуальными репаративными возможностями организма. С другой стороны, на процесс формирования регенерата оказывает влияние ряд внешних факторов: характер выполненной остеотомии, стабильность фиксации, уровень кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей, темп и ритм ди-стракции (Стецула В.И., Девятов А.А., 1987; Девятов А.А., 1990; Ерофеев С.А., 1994; Барабаш Ю.А., 2001; Yasui N., Kojimoto Н., Sasaki К., Kitada А., Shimizu Н., Shimomura Y., 1993). Большое значение для последующего формирования регенерата имеет вид выполняемой остеотомии. Классические варианты длинной косой и Z-образной остеотомии (Федотова Р.Г., 1973; Дедова В.Д., Черкасова Т.И., 1973) наряду с очевидными преимуществами - формированием большой площади остеогенной поверхности, имеют существенный недостаток - предполагают циркулярную отслойку надкостницы на большом участке, что в значительной степени нарушает кровоснабжение костных фрагментов. Предложенная Г.А. Илизаровым «полузакрытая» частичная кор-тикотомия (Илизаров Г.А., Джанбахишов Г.С., 1988; Хавико Т.И., 1989; Го-реванов Э.А., 2000) имеет большое преимущество - она не сопровождается отслойкой надкостницы и вызывает незначительное повреждение окружающих мягких тканей, но при этом формируется минимальная площадь остеогенной поверхности. Очевидные недостатки описанных остеотомии определяют актуальность поиска новых способов, сочетающих преимущества разных методик и устраняющих их погрешности.
Процесс формирования дистракционного регенерата - длительный динамический процесс, оптимальное течение которого определяется многообразием внутренних и внешних факторов. Общепринятый темп дистракции -1 мм в сутки не всегда оказывается приемлемым у пациентов с нарушениями обмена веществ, иммунной системы, дефицитом мягких тканей и угнетенным кровоснабжением сегмента (больные с врожденной патологией, последствиями ожоговой болезни и инфекционных процессов). Поэтому исследователи предпринимали попытки каким-либо образом выявить напряженность регенераторного остеогенеза и в зависимости от полученных результатов регулировать механическое воздействие на регенерат. Наиболее доступный метод оценки качества формирования регенерата - метод рентгенографии, которая производится обычно 1 раз в месяц. Калякина В.И. (патент РФ № 2102022) предложила изменять темп дистракции в зависимости от ширины «ростковой зоны» регенерата. При ширине «ростковой зоны» менее 0,5 см подразумевается высокая активность остеогенеза и темп дистракции увеличивается. При ширине «ростковой зоны» более 1 см предполагается снижение активности формирования регенерата и темп дистракции снижается. Однако небезопасное влияние рентгеновского облучения на организм ограничивает частоту выполнения исследований, поэтому не представляется возможным гибко и оперативно изменять темп дистракции. Метод динамометрического контроля по J. Aronson (патент США № 5437668) предполагает регулировать темп дистракции, поддерживая величину дистракционных усилий, отнесенных к площади поперечного сечения сегмента на уровне кортикотомии в диапазоне от 27 Н до 100 Н на квадратный сантиметр в начале удлинения и соответственно в диапазоне от 45 Н до 50 Н после третьей недели дистракции. Метод позволяет косвенно судить об активности остеогенеза, требует точного и дорогостоящего оборудования.
Существуют различные методы определения активности репаративного костеобразования при дистракционном остеогенезе. К ним относятся радио-нуклидный, денситометрический, сонографический, биохимический (Гюль-назарова СВ., Мамаев В.И., Машинская Т.М., 1990; Цопков А.В., Березовская Т.П., Свешников А.А., 1991; Шевцов В.И., Ерофеев С.А., Чиркова A.M., 1995; Свешников А. А. с соавт., 2001; Янакова О.М., Гаркавенко Ю.Е., Поздеев А.П., 2003; Гаркавенко Ю.Е., Бергалиев А.Н., Янакова О.М., 2003). Эти методы позволяют объективно судить об активности формирования регенерата, но не могут быть использованы для гибкой коррекции темпа диетракции. Методики дорогостоящие, а некоторые из них небезвредны для больного.
Отсутствие достаточно простой нетрудоемкой методики определения активности дистракционного остеогенеза с возможностью быстрой и гибкой коррекции темпа дистракции в зависимости от индивидуальных репаратив-ных возможностей организма пациента определяет актуальность задачи.
В заключение следует отметить, что в настоящее время нет однозначного подхода к выбору сегмента за счет которого следует выравнивать длину конечностей у больных с укорочением, возникшем на почве выраженной патологии тазобедренного сустава. Тяжесть и полиморфность поражения сустава значительно усложняет удлинение укороченного бедра, обуславливает повышенный риск возникновения таких осложнений, как дестабилизация тазобедренного сустава с развитием подвывиха и вывиха головки бедренной кости, прогрессирование дегенеративно-дистрофических явлений со снижением функции сустава. Альтернативой удлинению бедра в этой ситуации может служить удлинение смежного сегмента - голени. У сторонников компенсации укорочения конечности у пациентов данной категории за счет удлинения смежного сегмента нет биомеханического обоснования правомерности удлинения голени, ими не приводятся отдаленные результаты лечения больных с использованием такого подхода. Неоднозначность решения данной проблемы и определяет актуальность настоящего исследования.
Клинико-рентгенологическая характеристика больных
Клиническая картина у больных с последствиями врожденного вывиха бедра была обусловлена степенью нарушения анатомии тазобедренного сустава и выраженностью дегенеративно-дистрофических явлений. По клинико-рентгенологическим признакам пациенты с последствиями врожденного вывиха бедра были подразделены на две группы. Основанием для выделения этих групп явились клинико-рентгенологические признаки, характеризующие степень дегенеративно-дистрофических и деструктивных изменений проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины.
К первой группе отнесены больные, у которых не отмечалось дислокации проксимального конца бедренной кости в краниальном направлении по отношению к вертлужной впадине. Ко второй группе - пациенты, у которых деструктивные изменения были более выражены и сопровождались смещением проксимального конца бедренной кости по отношению к вертлужной впадине с развитием неоартроза. Выделение двух групп обосновано принципиальной разницей анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе.
Рентгенологическая картина у больных первой группы (11 пациентов) значительно варьировала. Характерными изменениями были: уменьшение в размерах и деформация головки и шейки бедренной кости, варусная деформация шейки, уплощение и скошенность вертлужной впадины с неполным перекрытием головки бедренной кости. У всех больных наблюдалась децен-трация головки по отношению к впадине. Смещение головки в пределах вертлужной впадины кнаружи и кверху, характеризующее подвывих бедра, отмечено у шести больных. Полное отсутствие головки и шейки бедренной кости выявлено у одной больной. Указанные анатомические нарушения определяли степень дисконгруэнтности тазобедренного сустава. Представление о степени патологических изменений у пациентов, вошедших в эту группу, могут дать приведенные ниже рентгенограммы на рис. 3, 4.
Анатомо-функциональные и рентгенометрические показатели состояния тазобедренного сустава оценивались по 5-балльной схеме ЦИТО (1969). Эта схема предусматривает оценку клинических признаков, рентгенометрических показателей тазобедренного сустава и проявлений дегенеративно-дистрофических явлений. Средний балл рентгенометрических показателей, характеризующих конгруэнтность тазобедренного сустава, составил 2,75±0,22. Дисконгруэнтность элементов тазобедренного сустава вызывала неравномерность распределения нагрузок на сочленяющиеся поверхности, что проявлялось наличием и постепенным прогрессированием дистрофических изменений: снижением высоты рентгенологической щели тазобедренного сустава, склерозом субхондральной кортикальной пластинки, кистозными изменениями в головке бедренной кости, краевыми костными разрастаниями. Средний балл, характеризующий дистрофические изменения сустава, имел значение 3,0±0,27. Балльная оценка рентгенологических и клинических признаков у больных представлена в таблице 3.
Клиническая картина у больных первой группы характеризовалась явлениями коксартроза. Болевой синдром был выражен не у всех больных. Жалобы на непостоянные боли после большой физической нагрузки предъявляли пять больных. Шесть пациентов отмечали чувство усталости в области тазобедренного сустава после большой нагрузки.
У всех больных выявлено ограничение движений в пораженном суставе. Объем сгибания в среднем составлял 84,5±6,4, отведение - 21,1±5,Г. Приведение бедра в среднем составило 25,9±1,8\ Объем ротационных движений в среднем: наружная ротация-20,5±6,85 внутренняя- 18,6±4,Г.
У всех больных объем движений в коленном суставе был полным. У одной больной отмечалась недостаточность боковых и крестообразных связок, что было связано со слабостью связочно-мышечного аппарата и гипермобильностью во всех суставах. Объем движений в голеностопных суставах характеризовался в большинстве случаев незначительным уменьшением разгибания на стороне поражения: от 5 до 15 (в среднем 11,8±1,7). Объем сгибания был несколько увеличен: от 50 до 60 (в среднем 53,2±3,4), что объясняется компенсаторной эквинусной установкой стопы. Гипотрофия мышц бедра в среднем составляла 3,7±0,8 см, голени - 0,75±0,2 см.
Ось конечности у большинства больных была правильной, лишь у одного пациента отмечалась легкая вальгусная деформация в области коленного сустава (10). Клинические проявления нестабильности тазобедренного сустава наблюдались у 10 из 11 больных. У 6 пациентов отмечался положительный симптом Тренделенбурга, у 4 - слабоположительный. Отрицательным этот симптом был у одного пациента. Симптома Дюпюитрена, отражающего наличие поршневых движений проксимального конца бедренной кости, не отмечалось ни у одного больного. Укорочение конечности у больных данной группы составляло от 4 до 7 см, и в среднем было 5,46±0,3 см. У всех больных отмечалось нарушение походки в виде резкой хромоты, обусловленной несколькими причинами. На наш взгляд, ведущей причиной являлось укорочение конечности. У части больных с выраженной недостаточностью мышц пельвиотрохантерной группы наблюдалось избыточное качание таза во фронтальной плоскости, что, несомненно, ухудшало походку. Общий балл анатомо-функционального состояния нижних конечностей по схеме оценки ЦИТО составил в среднем: пораженной конечности 2,98±0,19, контралатеральной - 4,3±0,2.
Клинико-биомеханическое обоснование удлинения голени у больных с дегенеративно-дистрофическими и деструктивными поражениями тазобедренного сустава
Укорочение конечности является существенным дефектом опорно-двигательного аппарата, вызывающим выраженное нарушение походки, компенсаторную перегрузку смежных звеньев локомоторной цепи пораженной и контралатеральной конечности. Некомпенсированное укорочение нижней конечности приводит к формированию эквинусной деформации стопы, перекосу таза, фиксированному сколиозу. Указанные деформации, неравномерное распределение повышенных нагрузок являются предрасполагающими факторами развития артрозов нижних конечностей, остеохондроза позвоночника. Общепринятым положением в ортопедии является необходимость компенсации укорочения. Небольшие величины укорочения компенсируются ортопедической обувью. Оперативное удлинение конечности показано, по мнению разных авторов при наличии укорочения 1,5-4 см и более (Карпов A.M., 1962; Дедова В.Д., Черкасова Т.И., 1973; Магерамов К.К., 1977; Илизаров Г.А., Чи-пизубов А.А., Лаврентьева С.Г., 1987; Введенский СП., 1983; Шевцов В.И., Попков А.В., 1998).
Значение выравнивания длины конечностей у больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава особенно велико, так как не просто улучшает походку, но и биомеханические условия функционирования как пораженного, так и интактных суставов больной и здоровой конечностей и тем самым уменьшает предпосылки к прогрессированию заболевания, развитию артрозов компенсаторно перегруженных суставов. Вопрос выравнивания длины конечностей у больных с поражением тазобедренного сустава до настоящего времени остается сложным и решается неоднозначно. Часть ортопедов (Илизаров Г.А., Каплунов А.Г., Калякина В.И., 1979; Илизаров Г.А., Чипизубов А.А., Лавреньтьева С.Г., 1987; Точилина Н.Б., 1993; Гаркавенко Ю.Е., 2001; Данильченко Г.В., 2001) придерживается точки зрения, что удлинению подлежит укороченный сегмент, некоторые авторы высказывают мнение, что рациональнее и проще произвести сегментарную резекцию бедренной кости с укорочением контралатеральной конечности на необходимую величину (Не-дригайлова О.В., 1962; Chapchal G., Jaster D., 1986). Укорочение противоположного бедра не представляет технических трудностей. Кажущейся простоте решения проблемы противостоят несколько серьезных аргументов. Снижение роста больного (от 4 до 10 см) является для молодых пациентов большой психологической травмой. Само оперативное вмешательство на здоровой контралатеральной конечности, взявшей на себя роль компенсации имеющегося дефекта опорно-двигательной системы, приводит пусть даже к незначительному, но к снижению ее функционального резерва. Укорочение кон-тралатерального сегмента как метод выравнивания длины конечностей не нашло широкого применения в практике. Подавляющее число ортопедов производят удлинение укороченной конечности.
Стремление ортопедов восстановить длину укороченного сегмента вполне естественно. За последние десятилетия накоплен значительный опыт в области удлинения и реконструкции конечностей, усовершенствована хирургическая техника и аппараты. В тоже время остается достаточно большим процент осложнений, среди которых ведущее место занимают осложнения, непосредственно связанные с основополагающим процессом - процессом дистракции. Вероятность осложнений в виде стойких контрактур, подвывихов, вывихов, развития артрозов повышается у пациентов со значительными изменениями в смежных суставах, сухожильно-мышечном аппарате.
Дистракция костных фрагментов возможна лишь при усилии, превышающем сопротивление мягких тканей,-и, в первую очередь, массива окружающих мышц. Дистракционные усилия при удлинении бедра могут достигать 580 Н, а при повторном удлинении - 1000 Н (Попков А. В., 1977; Введенский СП., 1983; Попков А.В., 1990; Simpson A.H.R.W., Cunningham J.L., Kenwright J., 1996; Younger A.S.E., Mackenzie W.G., Morrison J.B., 1994). Усилия дистракции, необходимые для удлинения голени колеблются от 190 до 530 Н (Введенский С. П., Ермаков В. А., Датчикова Л. К., 1978; Попков А.В., Руц Ф.Я., Зырянов С.Я., 1982; Wolfson N., Hearn Т.С., Thomason J.J., et al, 1990; Aronson J., Harp J.H., 1994). Чем больше величина дистракционных усилий, тем больше напряжение в мышцах, перебрасывающихся через зону остеотомии и через смежные суставы, и, соответственно, больше неблагоприятное воздействие на них. Растяжение мышц ведет к снижению их сократительной способности, развитию контрактур в смежных суставах. Компрессирующие усилия между суставными поверхностями смежных суставов достигают 37% от величины дистракционного в области кортикотомии, а в центре эпифиза бедренной кости до 22% (Ginsburg G., Reynolds R.A.K., Antonelli D.J., Forstein M.A., Franzino S., 1999). Длительная компрессия суставных поверхностей приводит к повреждению суставного хряща, что является фактором, определяющим развитие артрозов (Mankin Н., Dorfman Н., Lippiello М., Zarins А., 1971; Stanitski D.F., 1994). По данным Salter R.B. и Field Р. (1960) компрессия суставных поверхностей на протяжении от двух до шести недель приводит к развитию некроза суставного хряща в 65% случаев. Нетрудно предположить, какое негативное воздействие оказывают компрессирующие усилия в области уже патологически измененного тазобедренного сустава с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями. Значительное натяжение сухожильно-мышечного аппарата в области тазобедренного сустава, компрессия суставных поверхностей на протяжении длительного периода, несомненно, приводят к развитию контрактур, прогрессированию дегенеративно-дистрофических явлений на фоне сниженной толерантности сустава к нагрузкам. Компрессия между суставными поверхностями при их дисконгру-энтности приводит к неравномерному распределению нагрузок, что усугубляет дегенеративные изменения. В этих условиях увеличивается децентрация головки бедренной кости, возникает подвывих, в некоторых случаях происходит вывих бедра. В условиях развивпіегося неоартроза высок риск дополнительного смещения проксимального отдела бедренной кости в краниальном направлении с потерей достигнутого ранее уровня стабильности сустава. О величине неблаготворного воздействия неизбежных компрессирующих усилий на тазобедренный сустав при удлинении бедра можно судить по яркому клиническому примеру, когда в процессе дистракции возникает вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины. Исходя из травматологической практики, можно представить энергоемкость травмирующего фактора, вызывающего столь тяжелое повреждение.
В качестве примера возникновения такого грозного осложнения приводим следующее наблюдение. Больной Г., 7 лет по поводу врожденной варус-ной деформации шейки левой бедренной кости и укорочения на 7,5 см произведена косая остеотомия левого бедра в средней трети с фиксацией спице-стержневым аппаратом 06.05.1980. Дистракция в темпе по 1 мм в сутки в 4 приема начата 12.05.1980. У больной 25.07.1980 появились резкие боли в области тазобедренного сустава, отмечалось приведение бедра при невозможности его отведения.
Отдаленные результаты удлинения голени
Ближайшие результаты лечения оценивались в период до одного года после снятия аппарата Илизарова. Критерии оценки результатов лечения включали следующие показатели: достижение запланированной величины удлинения, сохранение правильной оси конечности, отсутствие стойких контрактур коленного и голеностопного суставов. Оценка результатов производилась по модифицированной схеме, учитывающей общепризнанные показатели результатов удлинения (Дедова В.Д. с соавт., 1973; Введенский СП., 1983; Попков А.В., 1991; Шевцов В.И., Попков А.В., 1998; Реутов А.И., 2003; Dahl М., 1994; Paley D., 1990).
Хороший результат: длины конечностей выровнены или имеется остаточное укорочение 1 см; деформация голени в области удлинения отсутствует; функция коленного и голеностопного суставов сохранена на прежнем уровне или незначительно уменьшилась; походка заметно улучшилась.
Удовлетворительный результат: имеется остаточное укорочение не более 2 см; деформация голени в области удлинения не превышает 10; функция коленного и голеностопного суставов уменьшилась незначительно, сохраняется достаточный объем движений, необходимый для нормальной походки; походка улучшилась.
Неудовлетворительный результат: имеется остаточное укорочение более 2 см; деформация голени в области удлинения более 10; имеется ограничение движений в коленном и голеностопном суставах, что нарушает походку больного; улучшения походки не отмечается, сохраняется выраженная хромота. Выравнивание длины конечностей за счет удлинения голени произведено 45 больным. Всем пациентам произведено оперативное удлинение голени от 4 до 10,5 см (в среднем 6,6±0,3 см). В процентном отношении величина удлинения сегмента вирировала от 10,5% до 31,4% (в среднем 18,4%) от исходной длины голени. Хорошие результаты достигнуты у 37 человек. Укорочение конечности у больных компенсировано полностью. Ось конечности правильная, объем движений в тазобедренном, коленном суставах сохранились на прежнем уровне. У трех больньк, которым при удлинении голени на 5 см не производилась ахиллопластика, наблюдалось ограничение тыльного сгибания стопы на 5-7. Это не сказывалось на походке. Походка у всех пациентов значительно улучшилась.
Удовлетворительные результаты получены у пяти больных. Остаточное укорочение 1 см наблюдалось у четырех подростков, оно связано с выраженной компактизацией регенерата при значительной величине удлинения - более 7 см и развитием вальгусной деформации голени в области регенерата не более 10. У больных не отмечалось уменьшения объема движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, походка заметно улучшилась.
Неудовлетворительные результаты получены у трех больных. Они обусловлены развитием вальгусной деформации регенерата под углом более 15, что было связано с преждевременным снятием аппарата и форсированием нагрузки на конечность. Двум больным были выполнены корригирующие остеотомии костей голени с устранением деформации. Остаточное укорочение у этих пациентов составило 2 см. Объем движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах сохранены на дооперационном уровне.
Установлена статистическая достоверность разности полученных результатов исследования: между хорошими и удовлетворительными (р 0,01), между хорошими и суммарно удовлетворительными и неудовлетворительными (р 0,05).
У одной больной после снятия аппарата в результате травмы произошел перелом регенерата. Больной была произведена закрытая репозиция с фиксацией голени циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. В последующем достигнута полная консолидация, и восстановление объема движений в коленном и голеностопном суставах, однако сформировалось остаточное укорочение -1 см.
При удлинении голени у больных не отмечалось ухудшения состояния тазобедренного сустава: объем движений, и стабильность оставались на прежнем уровне. У всех больных восстановился дооперационный объем движений в коленном суставе.
Ни у одного больного не отмечалось таких осложнений, как преждевременная или замедленная консолидация регенерата. Не отмечалось также парезов нервных стволов. Инфекционные осложнения в виде воспаления мягких тканей вокруг спиц встретились у 20 пациентов, что в 14 случаях потребовало их удаления и проведения новых. Развития спицевого остеомиелита не отмечено.
Отдаленные результаты удлинения изучены у 29 человек, явившихся на контрольный осмотр в сроки от одного года до 11 лет. Учитывались клинические, рентгенологические, биомеханические данные. Клинический осмотр включал исследование функции тазобедренного, коленного, голеностопного суставов пораженной и контралатеральной конечностей. Оценивалось наличие остаточного укорочения и его степень, ось конечности. С помощью рентгенологического исследования определялось наличие и степень дегенеративно-дистрофических проявлений в суставах, уровень стабильности тазобедренного сустава. Клинически и с помощью биомеханических исследований оценивалась степень нарушения походки. Оценка отдаленных результатов проводилась по выделенным ранее группам: больные с последствиями врожденного вывиха бедра, у которых не отмечалось дислокации проксимального конца бедренной кости, и больные с развившимся неоартрозом. Отдельно изучались результаты лечения больных с последствиями патологического вывиха бедра, у которых не отмечалось дислокации проксимального отдела бедренной кости по отношению к вертлужной впадине и больные с развившимся неоартрозом.
Функциональное состояние оперированной конечности зависело от степени патологических изменений в тазобедренном суставе. Объективную динамику функционального состояния конечности до удлинения голени и в отдаленные сроки дает схема 5-балльной оценки ЦИТО. У больных как с последствиями врожденного, так и патологического вывиха бедра не происходило изменения среднего балла рентгенометрических признаков тазобедренного сустава, что свидетельствует о сохранении стабильности сустава на прежнем уровне. Незначительное снижение среднего балла признаков, характеризующих дегенеративно-дистрофические изменения, не было достоверным (р 0,05), что может характеризовать тенденцию вполне закономерного медленно-прогрессирующего развития коксартроза. У пациентов всех изучаемых групп наблюдалось увеличение среднего балла клинических признаков. Но только у пациентов, у которых не отмечалось дислокации головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине, это различие было достоверным (р 0,01), что можно объяснить значительно меньшими анатомическими изменениями тазобедренного сустава, определяющими большую потенцию к улучшению клинической картины у этих больных. Анализ динамики средних значений общего балла анатомо-функционального состояния нижней конечности показал статистически достоверное увеличение показателя во всех группах исследуемых больных (р 0,05; р 0,01). На основе изучения полученных данных мы можем сделать вывод, что выравнивание длины конечности, выполненное за счет удлинения голени, не сказалось отрицательным образом на состоянии тазобедренного сустава. Динамика показателей функционального состояния нижней конечности по модифицированной 5-ти балльной схеме у больных с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра до оперативного удлинения голени и в отдаленные сроки (до 11 лет включительно) представлены в таблицах 16 и 17.
