Введение к работе
Актуальность проблемы.
Деформирующий коксартроз Является одним из самых тяжелых последствий таких заболеваний тазобедренного сустава как дисплазия, вывих бедра, болезнь Легг-Кальве-Пертеса. По данным литературы, дегенеративные процессы в тазобедренных суставах приводят в 60-70% случаев к снижению трудоспособности пациентов, а в 11-38% - к их инвалидизации, причем эти показатели приобретают устойчивую тенденцию роста (Гайко Г.В., 1989; Гринтштейн Е.В. с соавт., 1989; Кулиш Н.И. с соавт., 1990; Жадёнов И.И. ссогшт., 2000). Следует отметить, что наиболее частыми причинами, приводящими к развитию коксартроза у детей и подростков, являются нарушение кровообращения в проксимальном отделе бедренной кости и инконгруентность компонентов, образующих тазобедренный сустав. Расстройство кровообращения способствует возникновению дистрофического процесса в головке и шейке бедренной кости, а также в вертлужной впадине. Образующиеся у таких больных вторичные деформации вертлужной впадины и многоплоскостные деформации головки и шейки бедра приводят к изменению пространственного соотношения элементов тазобедренного сустава, в результате чего происходит неравномерное распределение нагрузки. Это, в свою очередь, ведет к снижению резистентности гиалинового хряща, дополнительному нарушению трофики тканей, расстройству регенерации и, в конечном итоге, к прогрессирующей дегенерации суставного хряща (Крисюк А.П., 1982; Корж А.А. с соавт., 1986; Андрианов В.Л. с соавт., 1986; Тихоненков Е.С., 1987; Гасанов М.М., 1993).
Изучение патогенетической связи между дисплазией тазобедренных суставов, вывихом бедра, болезнью Легг-Кальве-
Пертеса, с одной стороны, и деформирующим коксартрозом, с другой, заслуживает самого глубокого и всестороннего внимания, так как его результаты позволят разработать эффективные мероприятия по профилактике дегенеративных изменений в тазобедренном сочленении.
Критический анализ литературы показал, что, несмотря на несомненные успехи консервативного и оперативного лечения детей и подростков с дисплазией тазобедренных суставов, вывихом бедер, число' неудовлетворительных результатов с последующим развитием раннего коксартроза составляет от 10 до 80% (Андрианов В.Л. с соавт., 1983; Корж А.А. с соавт., 1986; Жадё-нов И.И., Ковалёва И.Д., 2000). Возможно, это связано с отсутствием единого взгляда на выбор методов консервативного и оперативного лечения, объем хирургических вмешательств, целесообразность осуществления одновременной или поэтапной коррекции всех компонентов тазобедренного сустава и медицинскую реабилитацию пациентов в различные возрастные периоды.
Нуждаются в уточнении вопросы, касающиеся оценки эффективности проведенного лечения и его влияния на частоту и тяжесть развития дегенеративных процессов в тазобедренном суставе. Длительно существующая методика оценки состояния тазобедренного сустава, разработанная Г.М.Тер-Егиазаровым, Г.П.Юкиной (1969), далеко не полностью отражает все многообразие процессов, происходящих в самом суставе и его пара-артикулярных тканях как на этапах лечения, так и после его завершения. Надо полагать, что для полноценной и объективной оценки состояния сустава необходимо разработать дополнительные параклинические критерии, позволяющие с большей степенью достоверности судить о наблюдаемых в нем изменениях и прогнозировать развитие осложнений.
Актуальность данной проблемы объясняется еще и тем, что консервативное и хирургическое лечение больных с вывихом бедра в 10-15% случаев осложняется асептическим некрозом головки бедренной кости (Рулла Э.А., 1982; Салиев М.М., 1990; Segal L.S. et al., 1999), приводящим в различные сроки к коксартрозу. Поэтому своевременное выявление факторов риска возникновения указанного осложнения даст возможность его устранения на всех существующих этапах реабилитации больных за счет проведения комплексных лечебных мероприятий, что также позволит в дальнейшем предупредить развитие коксартроза.
Общеизвестно, что плохие результаты при лечении больных с вывихом бедра отмечаются в большем проценте случаев у детей старшего возраста и подростков. По всей видимости, это связано с отсутствием дифференцированного подхода к выбору хирургического пособия таким больным в зависимости от функционального состояния окружающих тазобедренный сустав мышц, кровообращения пораженной конечности и ее опороспособности, так как именно эти факторы играют важную роль в развитии раннего коксартроза (Алиев М.Б.Д., 1987; Тихоненков Е.С. с соавт., 1992).
Много спорных вопросов существует и в лечении детей с остеохондропатией головки бедренной кости. Несмотря на многообразие разработанных способов лечения этого заболевания (Устьянцев В.И., Коломиец А.А., 1992; Дерябин Ю.В., 1994; Харламов М.Н., 1995; Веселовский Ю.Н., 1995; Dahmen Н., 1988), их результаты не всегда отвечают современным требованиям и в 60% случаев приводят к развитию деформирующего коксартроза уже в подростковом возрасте (Га-фаров Х.З. с соавт., 1986)
В то же время следует отметить, что накопленный опыт использования гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных ортопедотравматологического профиля (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1981; Краснов А.Ф. с соавт., 1994) дает основание рассчитывать на получение положительного эффекта от ее применения при лечении детей и подростков с патологией тазобедренного сустава.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения проблемы ранней диагностики и профилактики дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей с дисплазией, вывихом бедра и болезнью Легг-Кальве-Пертеса.
Цель исследования - улучшение исходов консервативного и хирургического лечения детей и подростков с заболеваниями тазобедренных суставов на этапах медицинской реабилитации путем разработки рациональной тактики лечения основной патологии, совершенствования ранней диагностики и профилактики коксартроза.
Задачи исследования:
-
Изучить анатомо-функциональные характеристики тазобедренного сустава при дисплазии, вывихе бедра и болезни Пертеса на различных этапах медицинской реабилитации больных на основе проведения комплексного обследования.
-
Разработать прогностические признаки раннего развития коксартроза и определить наиболее показательные диагностические тесты.
-
Разработать систему оценки состояния тазобедренного сустава у детей и подростков на этапах лечения.
-
Разработать критерии для дифференцированного подхода к консервативному и хирургическому лечению больных с дисплазией тазобедренных суставов, вывихом бедра и его оста-
точных проявлений на основе комплексной оценки патологических изменений как самого сустава, так и его параартикуляр-ных тканей.
-
Усовершенствовать методы лечения детей и подростков с вывихом бедра.
-
Разработать меры профилактики развития асептического некроза головки бедренной кости при проведении лечения детей с вывихом бедра.
-
Разработать патогенетические способы лечения детей и подростков с болезнью Легг-Кальве-Пертеса.
-
Уточнить показания к использованию гипербарической оксигенации на этапах медицинской реабилитации детей и подростков с заболеваниями тазобедренных суставов.
Научная новизна.
Впервые определены объективные информативные признаки для прогнозирования развития раннего коксартроза и его диагностики на этапах лечения детей и подростков с патологией тазобедренных суставов.
Разработана система комплексной объективной оценки анатомо-функционального состояния тазобедренных суставов, применение которой позволило определить критерии для выбора адекватного консервативного или хирургического метода лечения больных с дисплазией тазобедренных суставов, вывихом бедер и его остаточных проявлений, а также целенаправленно воздействовать на основные звенья патогенеза коксартроза.
Впервые для объективизации клинических проявлений дегенеративных изменений в тазобедренных суставах, мониторинга эффективности проводимого лечения изучено содержание и состав гликозаминогликанов крови и мочи в соответствии с возрастной нормой.
Впервые представлен комплекс анатомо-функциональных изменений, как в самом суставе, так и в его параартикулярных тканях на всех этапах медицинской реабилитации больных с дисплазией тазобедренных суставов, вывихом бедра и болезнью Легг-Кальве-Пертеса.
Определены показания к проведению оперативного лечения детей с патологией тазобедренного сустава в зависимости от их возраста, стадии заболевания и выраженности анатомо-функциональных изменений, а также уточнена тактика хирургического вмешательства у больных с вывихом бедра применительно к подростковому возрасту.
Разработан патогенетический способ лечения болезни Легг-Кальве-Пертеса и выработаны показания к рациональному использованию гипербарической оксигенации при лечении детей и подростков с заболеваниями тазобедренных суставов.
Разработано устройство для лечения врожденного вывиха бедра (а.с. СССР № 1678360, по заявке №4734082/30-14/074197, приор. от 29.05.89 г. МПК А 61 В 17/56, публ.23.09.91 г., БИ № 55).
Разработан способ хирургического лечения высокого врожденного вывиха бедра (патент РФ № 2122369, по заявке №97106707, приор, от 22.04.97 г., МПК А 61 В 17/56, публ.
27.11.98 г., БИ №33).
Разработан способ хирургического лечения болезни Пер-теса (патент РФ № 2127089, по заявке № 97100318, приор, от 10.01.97 г., МПК А 61 В 17/56, публ.10.03.99 г., БИ № 7).
Разработан способ лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости (патент РФ № 2131227, по заявке 97109417, приор, от 03.06.97 г., МПК А 61 В 17/56, публ.
10.06.99 г., БИ №16).
Практическая значимость.
Предложены устройство и способы консервативного и оперативного лечения больных с патологией тазобедренных суставов.
Разработана рабочая схема консервативного лечения больных с врожденным вывихом бедра.
Разработана схема комплексного лечения больных с асептическим некрозом проксимального отдела бедренной кости, включающая в себя оперативную коррекцию деформаций компонентов тазобедренного сустава в сочетании с оксигенобаротерапией.
Определены информативные признаки для прогнозирования развития раннего коксартроза у детей и подростков с патологией тазобедренных суставов.
Разработана система оценки состояния тазобедренного сустава на этапах лечения больных с врожденным вывихом бедра с использованием электрофизиологических и биомеханических показателей.
Определен дифференцированный подход к выбору тактики лечения (консервативное или оперативное) больных с патологией тазобедренных суставов. Предложен комплекс диагностических исследований и медицинской реабилитации данной категории пациентов, позволяющий сократить время пребывания больного в стационаре в среднем на 18 дней, что снизило количество затрат на лечение одного пациента на 20300 руб. в год. Число больных с ранним коксартрозом уменьшилось на 15-27%, причем стало возможным пролонгировать выход на инвалидность этих пациентов на 10-15 лет.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационного исследования внедрены в областной детской больнице г. Саратова, детской городской поликлинике № 3, Саратовском НИИ травматологии и ортопс-
дии, Самарском медицинском университете, Республиканской детской клинической больнице г Нальчика, областной детской больнице г. Элисты.
Материалы исследования опубликованы в 18 научных работах, получено авторское свидетельство СССР, 3 патента Российской Федерации. Изданы одни методические рекомендации, два пособия для врачей, одно информационное письмо. Секцией № 4 по травматологии и ортопедии УМС МЗ РФ одобрены методические рекомендации «Хирургическое лечение высокого врожденного вывиха бедра у детей и подростков» и направлены на утверждение в МЗ РФ (2001 г.)
По материалам исследования сделано 12 докладов на различных конференциях, съездах.
Объем и структура работы.
