Введение к работе
Актуальность научного исследования
Рост числа пострадавших от ожогов, увеличение их удельного веса в структуре травматизма, длительное и дорогостоящее лечение, высокий процент летальности и инвалидности определяют ожоговую травму как одну из наиболее актуальных проблем современной медицины (Азолов В.В. с соавт., 1990; Жегалов В.А. с соавт., 2004; Воробьев А.В. с соавт., 2008). По данным ВОЗ, ожоги занимают второе-третье место среди травм. Ежегодно во всем мире погибает от ожогов примерно 60 тыс. человек (Дмитриенко О.Д., 1991). В РФ в год регистрируются в среднем 420 тыс. пострадавших от ожогов, нуждаются в госпитализации 29-46% от их числа (Азолов В.В. с соавт., 2004; Алексеев А.А., Лавров В.А., 2008).
Большинство пациентов с ожогами (82%) – лица трудоспособного возраста (Фёдорова Г.П., Печатникова Е.А., 1972). Инвалидизация пострадавших в зависимости от характера повреждений наступает в 2,3-49% случаев (Фёдорова Г.П., Печатникова Е.А., 1972; Григорьев М.Г. с соавт., 1977; Рыбинская Т.М., 1986).
С увеличением тяжести полученной травмы закономерно возрастает число осложнений ожоговой болезни, в том числе и со стороны нервной системы (Mohnot D., Snead O., Benton J., 1982; Gueugniaud P.Y. et. al., 1997). Расширение и углубление знаний о патогенезе ожоговой болезни, появление новых высоких медицинских технологий в диагностике и лечении способствуют снижению летальности среди тяжелообожженных (Азолов В.В. с соавт., 2001). Повышение выживаемости пациентов с большей площадью поражения сопровождается увеличением значимости патологии центральной нервной системы в их инвалидизации, что, однако, ещё недостаточно тщательно проанализировано в литературе.
Вовлечение в патологический процесс головного мозга при ожоговой травме не вызывает сомнения и представлено во многих отечественных и зарубежных работах (Арьев Т.Я., 1963; Шрайбер М.И., 1969; Вишневский А.А., 1972; Лемус В.Б., Давыдов В.В., 1974; Кряжев С.В., Фёдорова Г. П., 1975; Пекарский Д.Е., Шалимов А.А., 1976; Волошин П.В., 1982; Кондратьев Г.П., 2006; Смирнов С.В. с соавт., 2008; Gueugniaud P. Y. et. al., 1997).
Согласно современным взглядам, ведущими этиологическими факторами возникновения церебральных нарушений в остром периоде ожоговой травмы служат перераздражение центральной нервной системы, гипоксия и токсикоз, присоединяющийся на более поздних стадиях болезни (Захарова О.А., Туманов В.П., Щеголев А.И., 2002). По современным представлениям, любой вид гипоксии является типовым патологическим процессом, обусловленным дисфункцией митохондриальных ферментов ткани головного мозга (Лукьянова Л.Д., 2001). Однако работ по их изучению при ожогах в литературе нет.
На формирование церебральных осложнений при ожоговой травме могут влиять различные факторы: степень, площадь и локализация (голова) ожога, возраст больного, преморбидный фон (эпилепсия, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, алкоголизм, сепсис), введение избыточного количества жидкости, снижение артериального давления (Львовский А.М., 1965; Волошин П.В.,1972; Лемус В.Б., Давыдов В.В., 1974; Белькович Б.И., 1975; Hughes J.R., Cayaffa J.J; Boswick J.A.Jr., 1975). Несмотря на чрезвычайную важность знания патогенеза церебральных осложнений у ожоговых больных и ранней их диагностики, до сих пор не найдены маркёры этих нарушений (Кондратьев Г.П., 2006). Единственно известным в настоящее время общим маркёром всех дифференцированных нейронов является нейрон-специфическая енолаза, которая относится к внутриклеточным энзимам центральной нервной системы (Бурбаева Г.Ш., 1992). G.Q. Wang с соавт. (2003) утверждают, что уровень нейрон-специфической енолазы сыворотки крови у больных с ожоговой травмой может указывать на степень повреждения центральной нервной системы. Однако малочисленность наблюдений в этом исследовании не позволила сделать достоверные выводы. Не определены также сроки ожоговой болезни, критические для развития церебральных осложнений.
Наиболее частой формой поражения головного мозга у больных с ожогами является энцефалопатия. Вместе с тем опубликованные работы (Волошин П.В.,1982; Гельфанд В.Б., Николаев Г.В., 1985) имеют описательный характер клинических симптомов без подтверждения их нейро-визуализационными методами исследования. Нет публикаций, содержащих клинико-морфометрический анализ церебральных нарушений как в остром, так и в отдаленном периодах ожоговой травмы.
Наряду с энцефалопатией, церебральная патология при ожоговой болезни может проявляться в форме мозгового инсульта и менингита (Арьев Т.Я., 1966; Клячкин Л.М., Пинчук В.П., 1969; Белькович Б.И., 1975; Иашвили Б.П., Лужеякова Г.И., Козельская Л.В., 1983; Белова А.Н. с соавт., 1996; Grube B. et al., 1990; Winkelman M.D., Galloway P.G., 1992). Однако вопросы, касающиеся возникновения острых нарушений мозгового кровообращения, учитывающие их тип у обожженных, в литературе не представлены. Описание гнойного менингита у обожжённых встречается в наиболее ранних работах (Арьев Т.Я., 1966; Клячкин Л.М., Пинчук В.М., 1969), но сводится лишь к представлению клинических случаев. Систематизации сведений по частоте, летальности, диагностике, возможным путям профилактики и лечения этого осложнения ожоговой травмы в литературе до настоящего времени нет.
Поражение центральной нервной системы в значительной мере сказывается на течении ожоговой болезни, ухудшает её прогноз и в 5-7% случаев является причиной смерти пострадавших (Петрухин В.А. с соавт., 1984; Gudaviien D., Rimbeika R., 2004). В то же время назначение всем больным с ожоговой травмой специфических неврологических препаратов нецелесообразно.
Вопросы профилактики и лечения церебральных осложнений при ожогах изучены недостаточно. В литературе представлено лечение когнитивных расстройств в поздние периоды ожоговой болезни (Гельфанд В.Б., Николаев Г.В., 1979; Волошин П.В.,1982). Однако повлиять на обратимость поражений головного мозга возможно лишь в остром периоде их развития. Успех реабилитации обожженных во многом зависит от того, как рано она начинается, насколько адекватно и правильно осуществляются лечебно-профилактические воздействия, направленные на предупреждение осложнений ожоговой болезни (Луфт В.М., Крылов К.М., Шлык И.В. и др., 2006; Дмитриев Г.И., Воробьев А.В., Перетягин С.П., 2008; ). В то же время в последнее десятилетие в здравоохранении развивается система управления качеством оказания медицинской помощи, базовой составляющей которой является стандартизация практически всех клинических направлений (Багненко С.Ф., Кечаева Н.В., Крылов К.М., 2008).
Таким образом, несмотря на актуальность и практическую значимость проблемы, в литературе недостаточно работ, посвященных церебральным расстройствам при ожогах. Мало изучены вопросы о лабораторной и нейро-визуализационной верификации поражения головного мозга при ожоговой травме, подтверждающие выделенные клинические симптомокомплексы, не определены критические для поражения головного мозга сроки ожоговой травмы, не выделены ведущие патогенетические факторы возникновения церебральных осложнений, соответствующие пути их профилактики и лечения. Все это требует более углубленного изучения церебральных нарушений при ожоговой травме, в связи с чем и предпринято настоящее исследование.
Цель научного исследования – разработка системы прогнозирования, ранней диагностики, профилактики и лечения церебральных осложнений ожоговой травмы с учетом ведущих механизмов их формирования и клинико-неврологических особенностей.
Задачи научного исследования
-
Выявить характер и критические сроки развития церебральных осложнений в остром периоде ожоговой болезни и изучить их отдаленные последствия.
-
Определить биохимические особенности повреждения митохондрий ткани головного мозга при моделировании ожоговой травмы в эксперименте.
-
Провести морфометрический анализ компьютерных томограмм головного мозга больных в различные периоды ожоговой болезни, выявить клинико-морфометрические параллели.
-
Исследовать особенности патологии головного мозга при ожоговой травме у больных детского возраста в остром и отдаленном периодах.
-
Разработать систему прогнозирования и тактики ведения пациентов с церебральными осложнениями при ожоговой травме. Составить дифференцированные программы диагностики, профилактики и лечения в зависимости от критических сроков и тяжести церебральных осложнений ожоговой травмы.
-
Проанализировать исходы и отдаленные результаты церебральных осложнений у ожоговых больных с использованием системы прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения.
Научная новизна исследования
Впервые установлены критические сроки развития патологии головного мозга в результате ожоговой травмы.
Разработаны способы прогнозирования гнойного менингита и ишемического инсульта, выявлены факторы риска развития геморрагического инсульта у больных с ожогами.
Установлена предрасположенность к отеку головного мозга детей с ожогами в возрасте до 9 лет.
Выявлено, что изменения биоэлектрической активности головного мозга в отдалённые сроки после ожога зависят от возраста ребёнка при получении травмы, тяжести ожогового шока и числа перенесенных операций.
Впервые установлено, что неблагоприятное течение энцефалопатии у детей сопровождается нарастанием атрофических изменений коры головного мозга после выписки ребенка из ожогового отделения.
Впервые выявлено, что у взрослых наиболее важным критерием наличия, тяжести и динамики течения энцефалопатии при ожоговой травме является прогрессирование внутренней гидроцефалии. Нарастание в клинической картине симптомов энцефалопатии коррелирует с увеличением объёма желудочковой системы головного мозга, в частности с шириной III желудочка, переднего и заднего рогов боковых желудочков; критическими допустимыми их значениями являются 7 мм, 7,5 мм и 13 мм соответственно.
Изучение активности лактатдегидрогеназы в митохондриальной фракции ткани головного мозга белых крыс при ожогах позволило выявить, что введение ипидакрина обеспечивает усиление аэробного механизма образования энергии в головном мозге.
Установлено, что доля поражений головного мозга занимает 4,1% среди непосредственных причин инвалидности больных в результате ожога.
Разработана система прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения церебральных осложнений у ожоговых больных, обеспечивающая улучшение ближайших и отдаленных исходов.
Новизна исследования подтверждена патентами РФ на изобретения: «Способ прогнозирования гнойного менингита у обожжённых» (№2321861 от 10.04.08.) и «Способ прогнозирования ишемического инсульта у обожжённых» (№2325650 от 27.05.08).
Практическая значимость
Проведённое исследование позволило разработать систему прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения пациентов с церебральными осложнениями ожоговой травмы, предупредить у взрослых развитие лёгкой энцефалопатии в 27,6% случаев, тяжелой – в 7,7%, снизить частоту остаточных явлений в неврологическом статусе после выписки из стационара больных с легкой энцефалопатией с 58 до 43%, с тяжелой – с 61 до 46%. Частота ишемического инсульта у лиц с высоким риском его возникновения в сравниваемых группах снижена в два раза, геморрагического – в четыре. Летальность взрослых ожоговых больных с церебральными осложнениями снижена с 12 до 6,4%. У больных детского возраста удалось предотвратить развитие энцефалопатии в 17% случаев, снизить частоту остаточных явлений в неврологическом статусе после выписки из стационара с 47 до 31%.
Основные положения, выносимые на защиту
Поражение головного мозга при ожоговой травме имеет в своей основе микро- и макроскопическую патологию. Пусковым патогенетическим фактором церебральных осложнений при ожогах является гипоксия, приводящая к повреждению гематоликворного, гематоэнцефалического барьеров и, в зависимости от преморбидного фона и течения ожоговой болезни, к развитию энцефалопатии, либо инсульта, либо менингита.
Церебральные осложнения при ожоговой травме у детей имеют свои особенности. Их выраженность зависит от возраста ребенка, тяжести перенесенного шока, количества операций и требует индивидуального подхода к профилактике, лечению и динамическому наблюдению после выписки из стационара.
Эффективность системы прогнозирования, профилактики и ранней диагностики церебральных осложнений ожоговой травмы у взрослых и детей подтверждается полученными клиническими и социальными исходами.
Апробация работы
Основные результаты доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (Н.Новгород, 2006), VII Московской городской конференции «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем» (2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), на научно-практической конференции «Избранные вопросы неврологии и психиатриии» (Саратов, 2007), II съезде комбустиологов России (Москва, 2008); заседаниях Нижегородского областного общества неврологов (Н.Новгород 2006, 2007, 2008), заседаниях Нижегородского общества травматологов-ортопедов (Н.Новгород, 2007, 2008), I Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов (2009).
Публикации и внедрение
По теме исследования опубликовано 25 научных работ, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК.
Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и на семинарах, проводимых кафедрами травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В.Колокольцева ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава»; военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ РФ.
Разработанная система предупреждения церебральных осложнений при ожогах внедрена в работу Российского ожогового центра ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», ГУЗ «Региональный центр восстановительной медицины и реабилитации» г.Иваново, ожогового отделения ГКБ №1 им.Н.И.Пирогова, МЦТП и пластической хирургии г.Самара.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 303 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, 7 глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа содержит 73 таблицы и 10 рисунков. Библиографический указатель включает 243 работы отечественных и 85 – зарубежных авторов.
