Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Основные принципы диагностики и оперативного лечения деформаций грудной клетки 10
1.1 Этиология и патогенез воронкообразных деформаций грудной клетки, вопросы классифицирования 11
1.2 Применение стандартизации в медицине 17
1.3 Стандарты диагностики врожденных деформаций грудной клетки 20
1.4 Результаты оперативного лечения ВГК 27
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Клинико-статистическая характеристика больных с врожденными воронкообразными деформациями грудной клетки 36
2.2. Методы исследования
2.3 Характеристика клинического материала
Глава III. Стандарты диагностики и предоперационного планирования хирургического лечения больных с ВДГК
Глава IV Хирургическое лечение больных с воронкообразными деформациями грудной клетки
4.1 Общие принципы хирургического лечения больных с ВГК 69
4.2 Особенности анестезиологического пособия 72
4.3. Традиционные методики оперативного лечения ВГК 74
4.3.1. Торакопластика с наружным вытяжением 74
4.3.2. Торакопластика со стабилизацией грудинореберного комплекса магнитным тракционным аппаратом
4.3.3. Фиксация грудинореберного комплекса спицами 78
4.3.4. Торакопластика с фиксация ГРК с помощью пластин 79
4.3.4.1. Фиксация ГРК рамочной конструкцией 80
4.3.4.2. Фиксация грудинореберного комплекса Н-образной конструкцией
4.3.5. Торакопластика с фиксацией ГРК дугой Уолтера-Лоренца 82
4.3.6. Оптимизация методов фиксации ГРК при лечении воронкообразной деформации грудной клетки
4.3.6.1.Собственный метод. Металлодез корректором грудины 86
4.3.6.2. Техника, подбор фиксатора грудины 87
4.3.6.3. Показания к применению корректора грудины 89
4.3.6.4. Техника операции 90
Глава V. Результаты лечения. Ошибки и осложнения 94
5.1.1 Результаты торакопластики с наружным вытяжением ГРК 99
5.1.2.. Результаты магнито-хирургической коррекции 102
5.1.3. Результаты лечения больных с фиксацией ГРК спицами 104
5.1.4. Результаты оперативного лечения больных с ВГК с фиксацией ГРК пластинами
5.1.5. Результаты торакопластики с фиксацией ГРК корректором грудины
5.1.6. Результаты торакопластики с фиксацией ГРК дугой Лоренца... 112
5.2. Ошибки и осложнения 114
5.2.1. Общехирургические осложнения 115
5.2.2. Тактические ошибки 117
Заключение 127
Выводы 142
Рекомендации 143
Список литературы 145
Приложения: 184
- Этиология и патогенез воронкообразных деформаций грудной клетки, вопросы классифицирования
- Клинико-статистическая характеристика больных с врожденными воронкообразными деформациями грудной клетки
- Общие принципы хирургического лечения больных с ВГК
- Оптимизация методов фиксации ГРК при лечении воронкообразной деформации грудной клетки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Воронкообразная деформация грудной клетки является ведущим среди врожденных пороков развития грудной клетки, и, по данным ряда авторов, встречается у 0,06-2,3 % населения [1, 11, 143, 166, 255]. Воронкообразная деформация составляет 91 % от всех врожденных деформаций этого отдела скелета [101].
Заболевание проявляется не только косметическим недостатком, но и нарушением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Изменение объема и формы грудной клетки вызывает смещение внутренних органов, уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, что приводит к бронхитам, пневмониям, ателектазам легких, одышке, нарушению обменных процессов, что сказывается на общем физическом развитии и психическом состоянии подростков [55], которые становятся замкнутыми, раздражительными агрессивными из-за чувства неполноценности. Деформация с возрастом ребенка увеличивается, и клинические проявления прогрессируют. Консервативное лечение не эффективно [154, 155] , до 20 % пациентов нуждаются в оперативном лечении [143].
Хирургическая коррекция деформации грудной клетки требует высокоспециализированной ортопедической помощи. Несмотря на большое количество способов оперативной коррекции [12, 130, 145, 252, 294], процент неудовлетворительных результатов колеблется в пределах 10-40 % [162, 300], а доля осложнений в послеоперационном периоде достигает 30 %. [99, 178, 197, 207, 287]. Причинами неудовлетворительных результатов и осложнений являются как недостаточный опыт хирургов, так и отсутствие четкой оценки исходного состояния пациента и вида деформации, отсутствие отработанных стандартных методик операций, ориентированных на определенные виды деформаций грудной клетки и отсутствие четких критериев оценки результатов лечения.
Это свидетельствует об актуальности разработки новых видов и методов коррекции деформаций грудной клетки, способов хирургического лечения пациентов с данной патологией, которые были бы ориентированы на конкретные виды деформаций грудной клетки и возраст больных. Для достижения оптимальных результатов требуется разработка стандартов диагностики, оперативного лечения, ведения послеоперационного периода и оценки ближайших и отдаленных результатов. Имеющийся в литературе опыт [45,'55, 87, 165, 169, 231, 225, 248, 253, 306], охватывающий десятки тысяч наблюдений, позволяет анализировать его с современных позиций доказательной медицины [36, 38, 89].
Таким образом, стандартизация клинико-диагностического процесса и способов лечения данной патологии позволяет выработать оптимальный алгоритм работы и получить хорошие клинические, косметические, и психосоциальные результаты [239, 303]. Цель исследования:
Улучшить результаты хирургической помощи больным с воронкообразной деформацией грудной клетки путем разработки и внедрения новых медицинских технологий, стандартов диагностики и лечения. Задачи исследования:
Определить стандартный диагностический комплекс исследования, позволяющий оценить исходное состояние пациента.
Разработать дифференцированные методики хирургического лечения деформаций грудной клетки с учетом клинических форм и возраста больного.
Обосновать оптимальные сроки фиксации грудинореберного комплекса.
Изучить результаты лечения. Провести анализ отдаленных и ближайших результатов лечения. Разработать методы профилактики осложнений.
7 Научная новизна
Впервые разработаны, обоснованы, внедрены стандарты обследования и лечения больных с врожденными деформациями грудной клетки.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый метод стабилизации грудинореберного комплекса с помощью корректора грудины1, который позволяет расширить перечень возможностей для лечения воронкообразной грудной клетки у детей
Предложено устройство «Стернотом»*" для стернотомии при оперативном лечении врожденной деформации грудной клетки.
Предложен медицинский стандарт «Ведение больных с врожденными деформациями грудной клетки (ВДГК)», включающий:
алгоритм диагностики ВДГК с целью определения вида, степени, стадии заболевания и определения группы риска -;
выбор оптимального способа хирургического лечения в зависимости от формы, стадии деформации и состояния пациента;
3)' перечень мероприятий для профилактики послеоперационных
осложнений. 4) Обосновано применение компьютерной топографии как
информативного, безопасного, объективного метода
диагностики и оценки результата лечения. Положенім, выносимые на защиту:
При выборе способа оперативного лечения воронкообразной грудной клетки необходимо руководствоваться стандартами диагностики и лечения, позволяющими оптимизировать процесс лечения больных.
Разработанные нами стандарты предоперационной подготовки, методик лечения, послеоперационного ведения больных позволяют достичь оптимальных анатомо-функциональных результатов лечения больных с воронкообразными деформациями грудной клетки.
1 .(патент РФ на п.м.№35705) «Корректор грудины». 2.(патент РФ на п.м.№ 35706) «Стернотом».
8 Материал и методы исследования.
В основу исследования положены результаты лечения 70 детей и подростков с врожденными воронкообразными деформациями грудной клетки, проходивших лечение в МУЗ ГКБ № 5 г. Тольятти.
Использованы клинические, рентгенологические, функциональные, инструментальные (ЭКГ, УЗИ), лабораторные методы исследования, методы компьютерной оптической топографии, компьютерной томографии, антропометрии, торакометрии, метод экспертных оценок, статистический метод, метод доказательной медицины.
Практическая значимость
На большом клиническом материале обоснованы стандарты пред и после операционного ведения больных, методики оперативного лечения.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ оперативного лечения воронкообразной грудной клетки (ВГК) с применением корректора грудины, позволяющий улучшить результаты лечения.
Разработана и обоснована комплексная дооперационная оценка тяжести заболевания.
Обоснована тактика оперативного лечения и сроки фиксации грудинореберного комплекса (ГРК) после операции у больных с ВГК.
Полученные результаты исследования позволяют практическому врачу определить тактику лечения с учетом разработанных стандартов. Стандарты диагностики, хирургического лечения и послеоперационного ведения позволяют сократить число осложнений и неудач при лечении больных с ВГК.
Соблюдение стандартов позволяет сократить сроки лечения больных с ВГК, добиваться хороших анатомо-функциональных результатов.
9 Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты настоящих исследований внедрены в работу детского ортопедического отделения МУЗ «ГКБ № 5 «МедВАЗ» и в детской многопрофильной больнице г. Тольятти.
Апробация работы и публикация результатов исследования
Материалы диссертации опубликованы в 20 печатных работах.
Получены:
Патент на полезную модель №35705 «Корректор грудины». Патент на полезную модель№ 35706 «Стернотом».
3. Основные положения диссертационного исследования доложены и
обсуждены на республиканских, зональных и городских научно-
практических конференциях, на заседании областного общества
травматологов-ортопедов г. Самары.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержит 143 страницы машинописного текста без списка литературы, 51 рисунок, 18 таблиц.
Список литературы включает 357 источников из них 191 отечественных и 166 иностранных.
Диссертационное исследование выполнено по плану ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава» (№ госрегистрации 01.2.00305569).
Этиология и патогенез воронкообразных деформаций грудной клетки, вопросы классифицирования
Среди врожденных деформаций грудной клетки (ВДГК) наиболее распространенными пороками являются воронкообразная (ВГК) и килевидная (КГК) деформации грудной клетки и причем более 90 % из них приходится на долю воронкообразной деформации грудной клетки [55].
Эффективность диагностики и терапии базируется на точных представлениях об этиопатогенезе заболевания. В литературе фигурировало более тридцати пяти теорий возникновения врожденных деформаций грудной клетки [44], которые в свою очередь были классифицированы [128]. Эти классификации дифференцировали представления о возникновении ВДГК вследствие неравномерного роста различных частей грудной клетки (большинство теорий), изменений в расположении и росте диафрагмы и ее связок, дисплазии соединительной ткани [55, 126, 202, 326]. Характерно, что каждая из этих теорий и сейчас продолжает подтверждаться с использованием самых современных инструментальных и лабораторных методик. Так, с помощью ЯМР-диагностики установили увеличение роста грудины в этиологии ВГК и КГК[257, 350]. Представление о врожденном укорочении передних отделов диафрагмы [48] и грудинореберной связки [11, 44, 101, 211, 204, 317] как находят свои доказательства при оперативных вмешательствах, так и оказываются несостоятельными, т.к. довольно часто грудинореберные связки вообще отсутствуют, а диафрагма не изменена [44].
Врожденная неполноценность хрящевой ткани вследствие метаболиче ских нарушений как причина деформаций грудной клетки, подчеркивалась многими авторами: формирование дисплазии хрящевой ткани связывается с образованием мукополисахаридов [51, 283]; с протеин - хондроитин-сульфатами [48]; с гипофункцией надпочечников [172]. В ряде исследований [83, 113, 148, 156, 174, 203, 233] обращено внимание на нарушение метаболизма коллагена при деформациях грудной клетки; хронической гипоксии хрящевой ткани, вследствие чего возникают нарушения обменных процессов, приводящие к дистрофии [166, 208]. В исследовании В.Б. Шамика [178], в основу которого положено наблюдение за 212 пациентами с ВДГК, и некоторыми другими синдромальными формами деформации грудной клетки, независимо от возраста пациентов, а следовательно, от длительности заболевания, с помощью методов электронной микроскопии, биохимических, иммунологических, генетических методов установлены сходные изменения при всех изученных формах деформаций, что подтверждает единый механизм возникновения данной патологии. Автор высказал предположение, что в хрящевой ткани происходит преждевременное старение, возможно, вследствие недостатка глюкокортикоидных гормонов, способных тормозить гликолиз, на что обращали внимание и другие авторы [41, 149, 172].
Ультраструктурные изменения были обнаружены как в межклеточном веществе, так и в клетках хрящевой ткани [13]: в матриксе выявлены атипичные, амиантоидные фибриллы, хондроциты располагались хаотично, преобладали клетки с жировой дистрофией. Указанные микроскопические изменения в цитоплазме хрящевых клеток снижали защитные возможности ткани хряща и, как следствие, ее механическую прочность, на что, кстати, обращали внимание и другие исследователи [94, 101, 203]. Принципиально важным является утверждение автора о единообразном ультраструктурном изменении хряща не только при изолированных формах деформации грудной клетки, но и при сочетанной патологии (синдром Марфана), что подтверждает ранее высказываемые предположения [1, 50, 58, 210, 216, 233, 293, 342,] о ВГК и КГК, как частном случае нарушения развития соединительной ткани.
Подтверждением того, что ВГК и КГК являются только частным случаем системного заболевания можно найти в работах многих авторов [72, 73, 144, 219, 237, 267, 291, 292, 296, 320, 330, 349, 355], которые находили дефекты грудины при различных синдромальных формах деформаций в организме: изменениях в позвоночнике [15, 170, 313], в частности, при сколиозе [103, 328,]; в 10-15 % случаев при обследовании большой группы пациентов с аномалиями развития опорно-двигательного аппарата [305]. Более того, при углубленном изучении так называемых «изолированных форм» ВДГК в 50 % случаев была выявлена дополнительная патология (сколиозы, недостаточность митрального и аортального клапанов, аневризмы аорты и т.д.) [198, 266, 356]. Эти факты дают основание критически относиться к современным классификациям врожденной деформаций грудной клетки.
Причины появления "поломок" в генетическом аппарате многообразны. К сожалению, статистика распространения врожденных деформаций грудной клетки на популяционном уровне за репрезентативный (в течение жизни нескольких поколений) период отсутствует, но, по-видимому, увеличение мутагенных факторов в окружающей среде играет в этом процессе не последнюю роль. Интересное в этом отношении наблюдение приводит в исследовании А.Е Czeizel [266] - появление врожденных деформаций грудной клетки у детей, рожденных от матерей, проживающих в радиусе 25 км от акрило-нитрилового завода.
Единый механизм возникновения врожденных деформаций грудной клетки выглядит по данным работ различных авторов [178, 179, 180, 185, 281] следующим образом: пусковым моментом служат генетически детерминированные нарушения метаболизма хрящевой ткани при ВДГК, связанные с нарушением гормональной регуляции, возникает дисбаланс роста скелета (в случае деформации передней стенки грудной клетки - грудины и ребер) [55, 101, 202, 204, 249, 279, 324].
Клинико-статистическая характеристика больных с врожденными воронкообразными деформациями грудной клетки
Учитывали на уровне какого ребра начинается воронкообразная деформация, ее симметричность. Параметры деформации наносили на бумагу в виде чертежа-схемы с указанием всех размеров, что необходимо для подбора металлоконструкций и выбора метода операци. На чертеже схеме (рис. 6.) проведены срединная линия и две среднеключичные линии - правая и левая. Контуры грудной клетки по этим линиям изображены с правой стороны схемы в виде зеленой линии (правая сторона) и синей линии (левая сторона) и красной линии (по средней линии груди). С помощью этих трех линий можно обозначить воронкообразную деформацию грудной клетки с указанием глубины воронки при несимметричной деформации. Линии А, Б, С, Д показавают уровень на грудной клетке: А - на уровне яремной вырезки, Б - на уровне перехода рукоятки грудины в тело грудины, где наиболее часто начинается воронкообразная деформация грудной клетки. С - уровень мечевидного отростка, где, как правило, располагается вершина воронки и наиболее часто встречается западение ребер (симметричное или несимметричное), и где чаще устанавливается металлическая пластина при торакопластике. Эта линия находится у детей на 2-5 сантиметров ниже линии сосков. Д - линия на уровне реберных дуг, где чаще определяется нижний край воронкообразной деформации. Конфигурация грудной клетки на этих уровнях изображена в виде линий зеленого, синего и красного цвета внизу схемы. Графическое изображение деформации грудной клетки можно получить с помощью рамки Шамика Б. В. [176] (рис.7). При двухстороннем западений ребер глубина воронки на вершине (линия С) может быть 1-2 см, если уложить измерительную линейку или рамку Шамика поперечно на запавшие ребра. Но эта же воронка может иметь глубину 4-5 см, если измерительную линейку или рамку Шамика уложить продольно по средней линии груди или по правой или левой среднеключичной линии. Схема -чертеж изображена на рисунке б. Функциональные методы исследования: исследовалась функция внешнего дыхания, ЭКГ, эхокардиография. Функция внешнего дыхания:
Нами исследовалась функция внешнего дыхания (ФВД) у всех оперированных детей до операции и при повторных осмотрах после операции. Использовали аппарат SPIROSIFT SP-5000 (спирометрический модуль). В базу данных заносили сведения о пациенте: пол, возраст, дату рождения, рост и вес. Исследовали форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем легких (МОЛ), максимальную вентиляцию легких (МВЛ). Все исследования проводили трехкратно. В расчет брали максимальные показатели, которые выражали в процентах относительно нормы. Для определения ФЖЕЛ после глубокого вдоха через рот пациент выполняет полный выдох через мундштук аппарата. Затем, не отрывая его ото рта, делает максимально глубокий вдох.
Для определения ЖЕЛ пациент через мундштук делает три спокойных вдоха и выдоха. Затем однократно глубокий вдох, и полный выдох.
При исследовании МОЛ пациент спокойно и ровно дышит через мундштук аппарата, а при исследовании МВЛ дышит глубоко и часто. Исследование МОЛ и МВЛ проводили в течение 1 минуты.
Для оценки показателей ФВД использовали стандарты Надсона. Нормативные показатели различны для детей разного пола, а также для детей, имеющих различные возрастные и антропологические данные, меняющиеся в процессе роста ребенка. Исследованы жизненная емкость легких (ЖЕЛ), максимальная вентиляция легких (МВЛ), дыхательный объем (ДО), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем воздуха при форсированном выдохе за 1 секунду (ОФ выд.1), тест Тиффно (отношение ОФ выд.1 к ФЖЕЛ), выраженные в процентах по отношению к должным величинам. Уменьшение показателя Тиффно по сравнению с нормой позволяет диагностировать обструктивные нарушения дыхания (А.Г. Чучалин, 1990). Должные величины легочных объемов ДО, ЖЕЛ, МВЛ, определяли CARDIOVIT CS-100 Выраженность отклонений показателей и степень нарушения функции оценивали по таблице в приложении № 1 (А.Г. Чучалин, 1990).
Электрокардиография. При исследовании электрокардиограмм (ЭКГ) у детей с ВДГК мы использовали аппарат CARDIOVIT CS-100
Исследования выполняли в положении пациента лежа на спине. Изучали вариабильность ритма работы сердца, нарушение проводимости, отклонение электрической оси сердца. Оценивали показатели: ширину зубца Р, P-Q, комплекса QRS, изменение амплитуды и направления зубца Т. Для определения возможного преобладания потенциалов правого или левого желудочка анализировали отношение величины амплитуды зубцов RHSB отведениях Вильсон-1 и Вильсон-5.
Рентгенологический метод обследования: Базисными критериями оценки результатов лечения пациентов с врожденными деформациями грудной клетки являются клинико рентгенологические данные и косметический эффект проведенного лечения. Для изучения преморбидного статуса и оценки результатов реконструктивно-пластических вмешательств мы использовали следующие критерии и тесты состояния здоровья: 1. Рентгенографию грудной клетки в прямой проекции (обзорный снимок) и в боковой проекции с контрастированием грудины полоской просвинцованной резины, которую приклеивали пластырем к коже по средней линии груди (рис. 8).
Общие принципы хирургического лечения больных с ВГК
Все операции торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки имеют общие принципы: 1. Мобилизация грудинореберного комплекса (ГРК). 2. Элевация грудино-реберного комплекса. 3. Фиксация ГРК в положении коррекции.
Первые два этапа почти все хирурги осуществляют однотипно с некоторыми модификациями. Наиболее важной и трудной задачей является фиксация и удержание ГРК в положении коррекции до полного сращения ребер и грудины в местах остеотомии, что позволяет избежать рецидива.
Мы придерживаемся систематизации методов стабилизации ГРК, предложенной Н.И. Кондрашиным [83], который разделил методы торакопластики на группы: 1. с применением наружных тракционных приспособлений; 2. внутренних металлических фиксаторов; 3. с применением костных трансплантатов; 4. без применения специальных фиксаторов ГРК. Внешний вид шины и корсета нашей конструкции на рисунках 17 - 18.
Шины собственной конструкции Мы применяли фиксацию ГРК с помощью лесок и титановой проволоки к корсетам и шинам собственной конструкции (Удостоверение на рационализаторское предложение № 167 от 24.03.1989 г. и № 168 от 14.04.1989 г.) у 22 больных с хорошими и удовлетворительными
Торакопластику с фиксацией ГРК магнитными пластинами по Гераськину -Рудакову [101] мы применили у 4 больных. Фиксацию ГРК спицами [44, 290] - у 4 больных; металлическими пластинами по Палтиа [294] - у 22 больных; конструкцией из пластин в виде рамы по В.Б. Шамику [184] - у трех больных. У одного больного с левосторонней воронкообразной деформацией грудной клетки фиксацию ГРК производили пластинами в виде Н-образной конструкции. Семь больных прооперировано с использованием пластины Уолтера-Лоренца по методике Д. Насса [192]. Применяемые нами операции представлены в таблице 11. Таблица 11 Операции при деформации грудной клетки Вид операции Количество 1 Торакопластика с внешним вытяжением. 22 2 Магнито-хирургическая коррекция 4 3 Торакопластика со спицами 4 4 Торакопластика с пластинами. 26 5 Торакопластика с дугой Лоренца. 7 6 Металлодез корректором грудины. Всего операций 71 спицы 6% пластины
Рис. 19. Диаграмма операций торакопластик с различными методами фиксации ГРК Как видно из представленной таблицы № 11, и диаграммы (рис. 19) наибольшее количество больных прооперировано по методике Палтиа [294] с фиксацией ГРК пластинами (26 операций, 35 %) и с внешним вытяжением [11, 12] (22 операции, 30 %). Обе методики обладают рядом достоинств, но и не лишены недостатков, основным из которых является короткий срок фиксации ГРК.
Показания к хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки Показанием к хирургической коррекции врожденных деформаций грудной клетки являются жалобы и объективные данные, связанные с косметическими и функциональными недостатками. Некоторые больные жаловались на косметические недостатки, хотя в физическом развитии они практически не отставали от сверстников. При дополнительных физических нагрузках отклонений в сердечной и легочной деятельности не определялось. У этих больных торакопластика выполнялась по косметическим показаниям.
При функциональных компенсированных и субъективно не проявляющихся изменениях кардио-респираторной системы больным проводили исследования сердечно-легочной системы с нагрузкой.
В практической деятельности для определения показаний для операций на грудной клетке мы пользуемся тестами СВИ и КСПТ. Показатели СВИ 72 выдоха 86 - 100 % соответствуют норме. При показателях СВИ 70 - 85 % можно говорить о деформации грудной клетки 1 степени по Гижицкой [244]. Показатели СВИ от 60 до 70 % соответствуют второй степени деформации и при наличии клинических проявлений могут являться показанием к оперативному лечению. Показатели СВИ менее 60 % соответствуют третьей степени деформации, как правило, сопровождаются выраженными клиническими проявлениями и являются показанием к операции.
Торакопластику по медицинским показаниям при ВГК 2-3 степени, необходимо выполнять при наличии условий для надежного и значительного увеличения объема грудной полости, возможности коррекции деформации и отсутствии противопоказаний.
Норкин И.А. [69] считает, что оперативное лечение больных с прогрессирующей формой ВГК необходимо производить в более ранние сроки, не дожидаясь развития грубых деформаций грудной клетки, сопровождающихся выраженными нарушениями со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем. Наиболее благоприятные исходы лечения больных с ВГК приходятся на возраст от 6 до 14 лет (80 % больных). В этом возрасте у больных еще не произошел переход функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем в органические. Оперативная коррекция деформации грудной клетки создает благоприятные условия для функционирования этих систем.
Оптимизация методов фиксации ГРК при лечении воронкообразной деформации грудной клетки
Учитывая, что корректор фиксируется за грудину в области яремной вырезки рукоятки грудины, а второй точкой опоры является дистальныи край? рукоятки грудины, то от пространственного положения рукоятки грудины,зависит и положение самого корректора. Если деформация начинается от уровня 3 ребра, т.е. от места перехода рукоятки в тело грудины, то в этом случае весь мобилизованный ГРК подтягивается к корректору и фиксируется в исправленном положении. Если же рукоятка грудины сама участвует в образовании воронки, то в этом случае корректор применять не целесообразно. Поэтому мы применяли описанную методику операции у больных с локальным типом воронкообразной деформации грудной клетки.
По данным литературы [55, 62, 68], западение грудины чаще начинается от места соединения тела с рукояткой грудины и в деформацию вовлекаются 3-8 ребра, включая обе реберные дуги, что является типичным для ВГК. Н.Г. Жила [62] в своей диссертации отмечает, что в 9,3 % случаев верхняя граница ВГК определялась на уровне 3 ребра, в 25,6 % на уровне 4 ребра, в 37 % на уровне 5 ребра, в 28 % - на уровне 6 ребра.
С учетом вышеуказанных требований и разработанных нами стандартов применена операция-торакопластика с фиксацией ГРК корректором грудины без опоры на ребра.
Под общим интубационным наркозом производили вертикальный разрез кожи по средней линии, начиная на 1-2 см выше верхней границы деформации, до линии, соединяющей углы реберных дуг. У девочек можно применять поперечный субмаммарный разрез.
Отслаивали тупо и остро кожно-фасциально-мышечный лоскут от средней линии груди до наружного края воронки, где производили косую остеотомию ребер или сегментарную резекцию на вершине деформации. Хрящевую часть ребер не иссекали и не удаляли. Затем надсекали все реберные хрящи, участвующие в деформации парастернально с обеих сторон. Причем хрящи ребер надсекали настолько, чтобы при элевации грудино-реберного комплекса ребра не провисали, а создавали с грудной единый блок правильной формы в положении коррекции.
Если грудина деформирована только по краю воронки, чаще в области перехода рукоятки в тело грудины, производили поперечную стернотомию; желательно чуть ниже ростковой зоны. Стернотомию выполняли с рассечением только наружной пластины и формировали клиновидный поперечный паз с основанием клина наружу, чтобы при коррекции грудины края наружной пластины грудины плотно соприкасались. Внутреннюю пластину при коррекции надламывали, но не пересекали. Накладывали накостные швы на грудину.
Если грудина деформирована в сагиттальной и фронтальной плоскостях, осуществляли стернотомом Т- образную кортикотомию только наружной пластины, внутреннюю пластину грудины надламывали.
Отсекали мечевидный отросток с прикрепляющимися к нему прямыми мышцами живота и оттягивали книзу. Отделяли диафрагму от реберных дуг с обеих сторон, добиваясь подвижности грудинореберного комплекса. Формировали канал в загрудинное пространство со стороны мечевидного отростка тупо, пальцем на глубину 5-6 сантиметров. Производили элевацию мобилизованного грудинореберного комплекса.
Из верхнего угла операционной раны над рукояткой грудины проксимально тупо и остро делали подкожный туннель до яремной вырезки рукоятки грудины. В проекции яремной вырезки поперечный разрез кожи - 2 см. За грудину вводили 0,25 % раствор новокаина в количестве 5-10 мл для гидропрепаровки. Для крючка корректора грудины Г- образным распатором собственной конструкции формировали ход в загрудинное пространство со стороны яремной вырезки строго по поверхности внутренней кортикальной пластинки грудины на глубину 2 см.
Корректор грудины через рану над грудиной вводили в подкожный туннель над рукояткой грудины и продвигали его краниально к яремной вырезке грудины, крючок корректора заводили за рукоятку грудины в ранее сформированный канал в области яремной вырезки и фиксировали к рукоятке грудины. Грудинореберный комплекс подтягивали вверх до положения коррекции и фиксировали прочными лавсановыми нитями к расширенной части корректора.
В загрудинное пространство со стороны мечевидного отростка вводили активный трубчатый дренаж-гармошку. Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота подшивали к грудине и корректору капроном. На рану в области яремной вырезки накладывали косметический шов. Рану на груди ушивали послойно, сшивая над корректором мышцы, подкожную клетчатку и кожу. Оставляли резиновый дренаж от перчатки на 1-2 дня. Трубчатый дренаж обычно удаляли на 2-е сутки.
Похожие диссертации на Оперативное лечение воронкообразных деформаций грудной клетки у детей и подростков
