Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы хирургического лечения и медико-социальной реабилитации детей с деформацией грудной клетки
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования
2.1. Программа и методика исследования
2.2. Клинический материал
2.3. Методы исследования
Глава 3. Методы хирургической коррекции врожденных деформаций грудной клетки
3.1. Коррекция воронкообразной деформации грудной клетки
3.1.1. Стернохондродистракция металлической пластиной
3.1.2. Перекрестная транспозиция реберных дуг
3.1.3. Металлостернохондропластика
3.2. Коррекция килевидной деформации грудной клетки
3.2.1. Стернохондропластика
3.3. Коррекция редких врожденных деформаций грудной клетки
Глава 4. Методы хирургической коррекции приобретенных деформаций грудной клетки
4.1. Коррекция рецидивов и вторичных деформаций после торакопластик .
4.2. Коррекция деформаций грудной клетки после операций на сердце
4.3. Коррекция деформаций грудной клетки на фоне доброкачественных новообразований, воспалительных процессов и системных заболеваний
Глава 5. Медицинская реабилитация, результаты и осложнения хирургического лечения деформации грудной клетки
5.1. Медицинская реабилитация детей с деформацией грудной клетки
5.2. Результаты лечения детей с деформацией грудной клетки
5.3. Осложнения хирургического лечения деформации грудной клетки у детей
5.4. Методы профилактики осложнений хирургического лечения деформации грудной клетки у детей
Глава 6. Организация системы амбулаторной и стационарной помощи детям с деформацией грудной клетки в условиях специализированного стационара
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Указатель литературы
- Коррекция воронкообразной деформации грудной клетки
- Коррекция килевидной деформации грудной клетки
- Коррекция рецидивов и вторичных деформаций после торакопластик
- Медицинская реабилитация детей с деформацией грудной клетки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Врожденные и приобретенные деформации грудной клетки встречаются у 1-4% населения (Баиров Г.А., 1969; Гераськин В.И., 1986; Исаков Ю.Ф., 1993; Willital G., 1977). В зависимости от степени своей выраженности, многие виды деформации грудины и ребер вызывают у пациентов функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Богданович И.А., 1968; Гальперин-Кац В.И., 1972; Воронцов Ю.П., 1983; Васильев Г.С, 1992; Фищенко В.Я., 1997; Derveaux L., 1988 и др.). Костные и хрящевые дефекты вызывают снижение защитной и каркасной функций грудной клетки. Косметические недостатки приводят к развитию психологических расстройств, дети становятся замкнуты в себе, сторонятся сверстников (Тимощенко В.А., 1995). Эти обстоятельства отрицательно сказываются на гармоничном развитии детского организма и социальной адаптации больных.
До настоящего времени было предложено в общей сложности более 100 различных методов хирургического лечения деформаций грудной клетки и конструкций для фиксации грудино-реберного комплекса. Проведенные экспериментальные (Бачу Г.С. и соавт., 1973; Авдеев Ю.А. и соавт., 1979 и др.), и клинические (Бойко Л.И., 1991; Малахов О.А. и соавт., 1994; Krause I., 1977; Haller J., 1989 и др.) исследования определили направления в решении вопросов лечения больных с искривлениями грудины и ребер. Суть их авторы сводили к созданию условий для нормализации формы и объема грудной клетки и улучшению жизнедеятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Кондрашин Н.И., 1968;
Казьмин А.И., 1971; Баиров Г.А., 1974; Дольницкий О.В. и соавт., 1978; Исаков Ю.Ф. и соавт, 1980; Фищенко В.Я. 1982;, Малахов О.А. и соавт., 2002; Фищенко П.Я., 2002; Haller J.A., 1976; Fonkalsrud E.W., 1994). Однако, на сегодняшний день не существует цельной системы для выбора оптимального метода хирургического лечения с учетом вида деформации, возраста больного и сопутствующей патологии. В клиниках чаще всего независимо от тяжести и вариантов применяется один - два способа хирургической коррекции деформации грудной клетки. Разноречивыми так же остаются вопросы определения показаний к коррекции искривлений грудины и ребер (Даровская Г.С. и соавт., 1974; Веровский В.А., 1990; Becker J.M., 1962; Dohrmann P., 1987).
Проблема хирургического лечения приобретенных деформаций грудной клетки у детей осталась за рамками научного изучения и освещения в отечественной и зарубежной литературе. Чаще всего приобретенные деформации относят к неудовлетворительным результатам после первичных торакопластик (Рудаков С.С., 1990; Тимощенко В.А., 1995; Elami А., 1991), выполненных по поводу врожденных искривлений грудины и ребер или к осложнениям после срединных стернотомий при операциях на сердце (Haje SA, 1995).
Несмотря на распространенность и достигнутые значительные успехи в лечении врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей, на сегодняшний день отсутствует система стационарной и амбулаторной медицинской помощи в рамках специализированного лечебно-профилактического учреждения, недостаточно разработаны методики реабилитации этой группы больных. Предложенные операции остаются высоко травматичными. Дети, как правило, тяжело переносят их в послеоперационном периоде, а реабилитация больных занимает многие месяцы и да-
же годы. При определении показаний к хирургическому лечению и выборе метода операции не учитываются особенности психологического статуса пациента.
Проблемой деформаций грудной клетки у детей мы занимаемся многие годы. На первом этапе исследования мы коснулись только одного вопроса - хирургического лечения сложных редких деформаций грудной клетки. Однако глубокое и всестороннее изучение проблемы показало, что многие ее аспекты остаются недостаточно изученными и освещенными в литературе. Нами установлено, что больные с этой патологией поступают на лечение в стационары с запущенной формой заболевания, когда уже наступают в той или иной степени нарушения функций органов грудной клетки. Они получают неоправданно длительное консервативное лечение в амбулаторных условиях и несвоевременно направляются на хирургическое лечение. Таким образом, остаются неизученными вопросы организации медико-социальной реабилитации детей с этой патологией. Мы решили расширить исследование проблемы деформаций грудной клетки у детей за счет углубленного изучения проблематики всех видов врожденных и приобретенных деформаций. Системный подход к хирургическому лечению этих патологий потребовал дополнительных исследований, решения вопросов выбора методик хирургического лечения этих деформаций с учетом анатомо-физиологических особенностей и степени выраженности функциональных и психологических нарушений, оптимизации медико-социальной реабилитации, что в итоге нашло отражение в представленной работе.
Цель исследования
Разработать систему хирургического лечения и медико-социальной помощи в условиях специализированного лечебно-профилактического учреждения детям с врожденными и приобретенными деформациями грудной клетки.
Задачи исследования
Выявить особенности клинических проявлений различных видов деформации грудной клетки у детей, изучить их динамику в процессе роста ребенка;
Определить критерии выбора оптимального метода лечения для детей разных возрастных групп в зависимости от вида деформации и сопутствующей патологии;
Разработать новые методы оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей детского организма;
Изучить особенности восстановления костных и хрящевых компонентов грудной клетки после операции и установить оптимальные сроки фиксации грудино-реберного комплекса;
Разработать и внедрить в клиническую практику методы хирургического лечения деформации грудины и ребер после операций на сердце;
Обосновать целесообразность косметического подхода в лечении деформаций грудной клетки у детей с учетом психологического статуса;
Разработать комплекс мер профилактики операционных осложнений и послеоперационных деформаций грудной клетки, определить показания к их хирургической коррекции;
Определить методы медико-социальной реабилитации больных с деформациями грудной клетки;
Разработать систему амбулаторной и стационарной медицинской помощи больным с деформациями грудной клетки в условиях специализированного лечебно-профилактического учреждения.
Научная новизна
В результате проведенного исследования определены критерии выбора оптимального метода операции с учетом возраста пациента, вида деформации и сопутствующих изменений со стороны внутренних органов. Разработаны и внедрены в клиническую практику два метода хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки: "Перекрестная транспозиция реберных дуг" (Патент Российской Федерации №2156113) и "Стернохондродистракция металлической пластиной" (Патент Российской Федерации №2214178). Изучено восстановление костных и хрящевых компонентов грудной клетки с помощью ультразвукового исследования и установлены сроки фиксации грудино-реберного комплекса в послеоперационном периоде. Проведено психологическое исследование, на основании которого обоснована целесообразность косметического подхода в лечении деформации грудной клетки у детей. Предложены и внедрены в клиническую практику методы лечения деформации ребер и грудины у детей после операций на сердце. Изучены особенности течения послеоперационного периода, характер операционных осложнений, разработаны методы их профилактики. Определена тактика восстановительного периода в зависимости от вида деформаций и возраста больных. Разработан комплекс мер профилактики возникновения послеоперационных деформаций грудной клетки и определены показания к их устранению. Раз-
работана система медицинской реабилитации данной группы больных, сформулированы основные направления и принципы организации медико-социальной помощи детям с деформациями грудной клетки в рамках специализированного лечебно-профилактического учреждения.
Практическая значимость
Предложенные методы хирургического лечения деформаций грудной клетки у детей могут применяться в специализированных медицинских учреждениях. Снижение травматичное операций позволяет отказаться от заместительных гемотрансфузий в ходе хирургического вмешательства и после операции, сократить сроки пребывания больных в стационаре и период восстановительного лечения. Применение мер профилактики снижает количество осложнений и препятствует возникновению послеоперационных деформаций грудной клетки у детей. Разработанные принципы организации амбулаторного и стационарного лечения детей с деформациями грудной клетки позволяют предотвратить возникновение у больных функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а так же провести весь комплекс необходимой медико-социальной реабилитации больных в условиях специализированного стационара.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследований, изложенные в работе, внедрены в Московской городской детской психоневрологической больнице №18, Московской детской городской клинической больнице Святого Владимира, Детской республиканской больнице г. Сыктывкара.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном курсе кафедры восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ Российского Государственного Медицинского Университета.
По результатам исследования разработано информационно-методическое письмо "Организация системы амбулаторной и стационарной помощи детям с деформацией грудной клетки".
По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 8 в центральной печати, 1 глава в монографии, 2 Патента Российской Федерации на изобретения.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
XXIII Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов, Москва, 2000 г.;
II заседании Общества пластических и эстетических хирургов, Москва, 2001 г.;
XXIV Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов, Москва, 2001 г.;
III заседании Общества пластических и эстетических хирургов, Москва, 2001 г.;
Конференции детских травматологов-ортопедов России "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии", Москва, 2001 г.;
Заседании научного общества детских хирургов, Москва, 2001 г.;
I Всероссийском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2002 г.;
XXV Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов, Москва, 2002 г.;
Международном конгрессе "Травматология и ортопедия. Современность и будущее." Москва, 2003 г.;
Всероссийском симпозиуме детских травматологов-ортопедов "Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения", Волгоград, 2003 г.;
Научно-практической конференции "Проблемы реабилитации детей с невролого-ортопедической патологией", Москва, 2003 г.
Совместной научной конференции сотрудников ортопедотравматологи-ческого отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ РГМУ, сотрудников детской психоневрологической больницы № 18 Департамента Здравоохранения г. Москвы, сотрудников Московской областной детской ортопедохирургической больницы от 19.02.2004 г.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 260 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 155 отечественных и 157 иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 4 схемами, 5 графиками и 114 рисунками.
В процессе подготовки диссертации изучено 820 рентгенограмм, 182 ультрасонограммы, 43 компьютерные томограммы, 410 электрокардиограмм, проанализированы результаты 32 исследований функции внешнего дыхания, данные психологического обследования 50 пациентов и 100 анкет социально-гигиенического тестирования.
Выражаю глубокую благодарность за ценные советы и методическую помощь научным консультантам проф. П.Я. Фищенко и проф. Е.Г. Сологубову, а так же сотрудникам детской психоневрологической больницы № 18 г. Москвы, Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, кафедры восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ Российского Государственного медицинского университета, детской городской клинической больницы Святого Владимира г. Москвы, детской республиканской больницы г. Сыктывкара за помощь и поддержку в подготовке диссертации.
Коррекция воронкообразной деформации грудной клетки
Все деформации грудной клетки разделяют на две группы: врожденные и приобретенные [11, 35,43, 73,102,132, 140,145,205, 269, 275]. Среди врожденных деформаций грудной клетки примерно 90% составляют воронкообразные [10, 20, 58, 95,102, 212, 279] и около 8% килевидные деформации [21,101, 279]. Синдром Поланда, врожденная расщелина грудины и изолированные деформации ребер наблюдаются в 2% случаев [10,23, 160, 190, 240]. К приобретенным деформациям грудной клетки относят все искривления ребер и грудины, возникшие после хирургических операций, травм и воспалительных процессов.
Этиология врожденных искривлений грудины и ребер до конца не изучена [9, 48, 50, 51,107,130,167,178, 192, 199, 295]. Разные авторы экспериментально пытались обосновать возникновение деформаций костно-хрящевого каркаса грудной клетки [2, 26, 27, 28, 29, 32, 39, 59, 65, 79, 80, 93, 96]. Все существующие на сегодняшний день теории этиопатогенеза деформаций грудной клетки можно разбить на три группы: теория неравномерного роста реберных хрящей и грудины [22, 37, 64, 66, 107, 141, 145, 166, 172, 277]; теории втяжения диафрагмой передней грудной стенки (укорочение грудинной части диафрагмы, сморщивание сухожильного центра диафрагмы, недоразвитие грудино-диафрагмальной связки и др.) [34, 83, 91, 139, 146, 159, 277, 300]; дисплазия соединительной ткани или врожденная слабость передней грудной стенки - локальная или распространенная (эмбриональный порок развития грудины, локальная дисплазия соединительной ткани средостения и грудной клетки, недостаточность клеток фибробластического ряда реберных хрящей, мезодермальные аномалий, ферментопатии и др.) [36, 44, 48, 98, 108, 109, 113, 129, 131, 140, 150, 162, 199, 273]. Вопрос о том, почему нарушения, отвечающие за дифференциацию тканей, имеют избирательную направленность, остается открытым. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе редко встречаются какие-либо новые гипотезы о происхождении деформаций грудной клетки. Их считают тяжелым косметическим дефектом, приводящим к серьезным функциональным расстройствам и требующим надежной хирургической коррекции [1,14,48, 57, 69, 70, 73,113,144,154,251].
Воронкообразная деформация грудной клетки представляет собой различное по форме и глубине искривление грудины и передних отделов ребер, приводящее к уменьшению объема грудной клетки, сдавлению и смещению органов средостения, вызывающее функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проявляющееся различной степенью выраженности косметическими дефектами. Грудная клетка у больных изменяет форму, объем и размеры, что проявляется уменьшением грудино-позвоночного расстояния и уплощением самой грудной клетки [20,73,75,140,184,189,211,246]. Ребра имеют избыточно наклонное или косое направление, вследствие чего изменяется и положение мышц грудной клетки, а так же и диафрагмы, особенно передних отделов ее у места прикрепления к реберным дугам [63, 169, 229, 245]. В ряде случаев имеет место врожденное укорочение диафрагмы [83,, 139, 277]. Эти изменения приводят к снижению подвижности грудной клетки, уменьшению экскурсии диафрагмы. Может развиться стойкое парадоксальное дыхание [53, 71, 217, 233, 262]. В период новорожденности и на первом году жизни заболевание может проявляться только парадоксальным и реже стридорозным дыханием за счет сдавления и смещения трахеи сердцем, или дисфагическими явлениями (срыгивания и рвота после приема пищи) [73, 180]. С возрастом дети приобретают довольно типичный вид: голова и шея выдаются вперед, у них астеническая конституция, елабо развита мышечная система, бледные кожные покровы. Больные отстают в весе и физическом развитии; живот выступает вперед, наблюдается кифоз или сколиоз [74,75,148,153,167,217,308]. У пациентов с воронкообразной деформацией, прежде всего, страдает вентиляционно-респираторная функция легких из-за нарушения дренажа бронхиального дерева, наблюдаются бронхиты и пневмонии [8,97,147,167,180,211,233, 262]. Расстройства функции внешнего дыхания приводят к изменению окислительно-восстановительных процессов в организме [54, 71, 128, 152, 200, 262]. Последнее проявляется в нарушениях углеводного, белкового и водно-солевого обменов, кислотно-щелочного равновесия крови [33, 72, 128,149,217,263].
Значительные изменения наблюдаются со стороны сердечнососудистой системы [52,75,105,118,134,138,143,155,293, 311]. Помимо субъективных симптомов, выражающихся у детей в жалобах на быструю утомляемость, одышку при быстрой ходьбе и беге, колющие боли в области сердца, чувства сдавления и "замирания" сердца, учащении сердцебиений, головных болях, общей слабости и недомогании [97, 152, 155, 196, 211, 224, 235, 263, 274, 287, 290, 293, 311], у значительной части больных во всех возрастных группах наблюдаются функциональные нарушения: шумы в сердце, приглушение тонов, акцент второго тона на легочной артерии, тахикардия, изменение артериального и венозного давления, отклонения от нормы в электрокардиограмме [54,92,138,143,183,263,311]. Наиболее информативным исследованием сердца считается эхокардиогра-фия [54, 118, 126, 237, 274], позволяющая уточнить морфологические изменения сердца, в частности нередко наблюдающийся пролапс митрального клапана, особенно при синдромальной патологии [129,162,218,288].
Общепризнанно, что лечение воронкообразной деформации только хирургическое, и никакие консервативные методики не способны корригировать данный порок [13, 31, 44, 77, 82, 101, 104, ИЗ, 137, 140, 151, 164, 165, 220, 243, 246, 280]. Операция при I и II степени, как правило, направлена только на устранение косметического дефекта, т.к. функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызванных искривлением ребер и грудины, чаще всего нет [48, 140, 173, 214, 239, 260, 289]. III и IV степень неизбежно сопровождается функциональными расстройствами внутренних органов грудной полости, и хирургическое вмешательство у этой группы больных одновременно направлено на коррекцию косметического дефекта и на нормализацию сердечно-легочной деятельности [125,176,214,226,230,244,268,288].
На сегодняшний день предложено в общей сложности более 50 различных способов операций при воронкообразной деформации, которые можно классифицировать на 5 групп: без фиксаторов грудино-реберного комплекса; с применением наружных фиксаторов; операции переворота грудины на 180; с применением искусственных имплантатов; с применением внутренних фиксаторов.
Коррекция килевидной деформации грудной клетки
Деформации грудной клетки вызывают патологические изменения во многих органах и системах организма ребенка. Это обстоятельство диктует необходимость использования различных методов обследования для определения плана лечения и прогнозирования его результатов. Каждый метод обладает своими разрешающими возможностями и несет определенную диагностическую ценность. В своей работе мы применили следующие методы исследования: клинический; рентгенологический; ультразвуковой; исследование функций внешнего дыхания; исследование сердечнососудистой системы; социально-гигиенический и психологический.
Клинический метод исследования включал внешний осмотр, сбор анамнеза, оценку общего физического развития, измерение глубины запа-дения грудины (у больных с воронкообразной деформацией), выполнение клинических и биохимических анализов. Метод применен у всех 205 больных.
Диагностика большинства видов деформаций грудной клетки у детей при внешнем осмотре не представляла трудности. Характерные изменения формы и размеров грудино-реберного комплекса позволяли точно поставить диагноз, за исключением некоторых форм синдрома Поланда и врожденной расщелины грудины. При изучении анамнеза жизни пациентов выявлено, что большинство из них (73,6%) перенесли частые респираторные заболевания, 56,4% неоднократно болели пневмонией, бронхитом, тонзиллитом. Среди жалоб 112 детей, страдающих воронкообразной деформацией, у 63,2% встречались одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, снижение аппетита, а у 47% детей школьного возраста - плохая успеваемость. Установлено, что выраженность подобных жалоб находилась в прямой зависимости от глубины западения грудины. Так коэффициент корреляции между рассмотренными признаками составил г= +0,683, т= ±0,182, р 0,01. Дети с килевидной деформацией, синдромом Куррарино-Сильвермана, синдромом Поланда, приобретенным искривлением грудины и ребер предъявляли жалобы только на косметический недостаток.
Оценивая общее физическое развитие больных, мы выявили отклонения от нормальных показателей. Для детей с воронкообразной деформацией и синдромом Поланда характерно снижение массы тела, толщины подкожно-жирового слоя и мышечной массы. Такие пациенты, как правило, имели астеничный тип телосложения, слабо развитую мускулатуру, уменьшение силы мышц туловища и конечностей. Подобные изменения выявлены у 119 (84,4%) из 141 наших пациентов с врожденной деформацией. Измерение глубины западения грудины и объема воронки у детей с воронкообразной деформацией после анализа полученных результатов признаны нами необъективными показателями, поскольку одни и те же значения этих параметров у детей разных возрастных групп соответствуют разным степеням деформации, и не отражают истинной картины патологии и тяжести функциональных нарушений (рис. №18, 19). (и.б. №5947). Глубина западения (и.б. №11657). Глубина западения грудины 4 см. Воронкообразная грудины 4 см. Воронкообразная деформация 3 степени. деформация 2 степени. Исследование общих анализов крови и мочи не выявило специфических изменений. В то же время, в биохимических анализах крови отмечалось снижение общего белка до нижней границы нормы у 38% детей, преимущественно с врожденной деформацией. Нами изучен анамнез заболевания 205 больных в возрасте от 2 до 17 лет. Анализировали следующие показатели: возраст, в котором деформация впервые была замечена, длительность амбулаторного наблюдения, возраст, в котором родители обратились за помощью в стационар, изменение деформации за период амбулаторного наблюдения, характер и длительность консервативного лечения детей в амбулаторных условиях, функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов при поступлении на оперативное лечение, нарушения в психологическом статусе детей. У большинства детей (56%) деформация грудной клетки проявилась в первые три года жизни. У 32% пациентов искривление грудины и ребер стало заметно в дошкольном возрасте. Остальные 12% больных отметили появление деформации в 7-12 лет. Постепенное прогрессирование деформации отмечено у 89,6% детей. Максимальное увеличение деформации приходилось на периоды активного роста - 5-7 лет и 12-15 лет. Консервативные методы лечения, применяемые в амбулаторных условиях, ни у одного больного не привели к коррекции деформации.
Коррекция рецидивов и вторичных деформаций после торакопластик
Под нашим наблюдением находились 42 ребенка с деформациями грудной клетки, возникшими после коррекции врожденных искривлений грудины и ребер. У 25 из них имелись экхондрозы - веретенообразные разрастания хрящевой ткани в местах фиксации реберных дуг к грудине. Другую группу составили больные с ложным суставом и запа-дением реберной дуги (14 больных), рецидивом воронкообразной (4 больных) и килевидной (2 больных) деформации. Необходимо отметить, что из 6 детей, поступивших с рецидивом врожденной деформации, только трое оперированы ранее в нашей клинике.
Основные трудности в лечении данной группы больных были обусловлены необходимостью манипулировать на рубцово измененных органах и тканях. Данное обстоятельство усложняло работу хирурга, приводя подчас к продолжительным и травматичным операциям. Показаниями к хирургической коррекции вторичных деформаций после торакопластик являлись жалобы больного на косметический дефект. Функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем не выявлено. Устранение рецидивов воронкообразных и килевид-ных деформаций мы проводили минимум через 1 год после первичной торакопластики. Этот срок мы установили, основываясь на данных, полученных при ультразвуковом исследовании восстановления костных и хрящевых структур грудной клетки после операции. Анализ результатов исследования у 20 больных, перенесших хирургическую коррекцию воронкообразной и килевидной деформации, включающей резекцию реберных хрящей и стернотомию, показал, что 1 года достаточно для полной регенерации костно-хрящевого каркаса грудной клетки.
Выбор метода коррекции рецидива воронкообразной деформации зависел от его формы и степени. При симметричной деформации 2 степени у двух больных выполнили стернохондродистракцию металлической пластиной.
Клинический пример. Б-ноЙ Н. 14 лет (и.б. №10444) поступил в клинику с диагнозом: Рецидив воронкообразной деформации грудной клетки. При поступлении у ребенка имелось западение грудины по типу воронкообразной деформации 2 степени (рис. №83). Выполнена стернохондродистракция металлической пластиной. В результате операции сформирована косметически и функционально полноценная грудная клетка (рис. №84).
Асимметричную деформацию у одного пациента исправили с применением металлостернохондропластики по В.А. Тимощенко.
Клинический пример. Б-ная Е. 9 лет (и.б. № 9027) поступила в клинику с диагнозом: Рецидив воронкообразной деформации грудной клетки. Западение грудины и передних отделов ребер носило асимметричный характер (рис. №85). Проведена металлостернохондропластика по В.А. Тимощенко. В ходе операции резецировали деформированные хрящи 4-6 ребер справа и 5-6 ребер слева, выполнили косую клиновидную стернотомию. В результате хирургического лечения деформация полностью устранена (рис. №86). У одного ребенка 13 лет западение грудины не превышало 2 степени и при обследовании не выявлено функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Этому пациенту выполнили перекрестную транспозицию реберных дуг.
Клинический пример. Б-ной К 13 лет (и.б. № 3555) поступил в клинику с диагнозом: Рецидив воронкообразной деформации грудной клетки. На момент поступления у ребенка имелось западение нижней трети грудины и реберных дуг по типу воронкообразной деформации 2 степени (рис. №87).
Медицинская реабилитация детей с деформацией грудной клетки
Лечение деформаций, вызванных объемными образованиями органов грудной полости, носило вторичный характер, поскольку на первом место стоял вопрос удаления опухоли. Мы наблюдали двух больных с подобной патологией. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной Ф. 2 лет (и.б. №1113) поступил в отделение с диагнозом "Опухоль переднего средостения". Из анамнеза известно, что ребенок в возрасте II месяцев жизни лечился амбулаторно по поводу обструктивного бронхита. На рентгенограмме грудной клетки, выполненной в то же время, выявлена опухоль переднего средостения. От предложенной операции родители отказались. За последующий год ребенок постоянно болел, несколько раз перенес респираторные вирусные инфекции, обструктивный бронхит. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Ребенок активен, дыхательной и сердечнососудистой недостаточности нет. При осмотре обращала на себя внимание асимметрия грудной клетки с увеличением в объеме ее правой половины. Аускультативно дыхание справа резко ослаблено, выслушивались грубые влажные хрипы. На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявлено объемное образование, располагающееся преимущественно в переднем и среднем средостении и занимающее 3/4 объема правого гемиторакса. На компьютерной томографии в правой половине грудной клетки обнаружено округлое жидкостное образование с плотной капсулой, диаметром до 100 мм, прилегающее к передней грудной стенке и к органам средостения. На основании предоперационного обследования поставлен предположительный диагноз "тератома средостения". Выполнена операция - правосторонняя торакото-мия, удаление тератомы средостения. В ходе хирургического вмешательства удалена опухоль округлой формы до 10 см. в диаметре с жидкостным компонентом, исходящая из переднего средостения, занимающая передние и средние отделы правой плевральной полости. Послеоперационный период протекал гладко. На контрольной рентгенограмме грудной клетки оба легких расправлены, средостение не смещено. Ребенок выписан домой на 9 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При гистологическом исследовании подтвержден предварительный диагноз - тератома.
Данное наблюдение демонстрирует редкий случай опухоли средостения, вызвавшей деформацию ребер на стороне поражения. Длительное малосимптомное течение заболевания, несмотря на значительный объем опухоли, отсутствие признаков дыхательной и сердечнососудистой недостаточности свидетельствует о высоких компенсаторных возможностях детского организма.
Операции у двух детей с приобретенными деформациями ребер после гнойно-воспалительных заболеваний были направлены только на устранение косметических дефектов и заключались в резекции деформированных ребер и моделировании правильного абриса грудной клетки с помощью титановой пластины.
С деформацией грудной клетки на фоне дисхондроплазии (болезни Олье) мы наблюдали одного больного - мальчика 14 лет. У ребенка возникло искривление ребер и грудины по типу корпорокостальной формы килевидной деформации. Но учитывая генерализацию процесса (поражение затрагивало не только грудную клетку, но и левые верхнюю и нижнюю конечности), мы воздержались от радикальной операции, рекомендовав хирургическую коррекцию только косметического дефекта.
Таким образом, коррекция приобретенных деформаций грудной клетки, в подавляющем большинстве случаев, является повторным хирургическим вмешательством на костно-мышечном каркасе грудной клетки. Это обстоятельство значительно усложняет лечение данной группы больных, увеличивая длительность и травматичность операций.
Анализ клинического материала позволил нам считать жалобы больного на косметический дефект основными показаниями к пластическим операциям в случае приобретенных искривлений грудины и ребер, возникших после предшествующих хирургических вмешательств. У данной группы больных при обследовании не выявлено функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызванных деформацией.
В ходе корригирующих вмешательств, направленных на устранение рецидива врожденной деформации, практически невозможно избежать повреждения париетальной плевры и возникновения гемопневмо-торакса. Опыт лечения 6 больных с данной патологией показал, что ушивать поврежденную плевру нерационально, поскольку это только затягивает операцию и редко приводит к желаемой герметизации плевральной полости. Дренирование с активной аспирацией позволяет устранить пневмоторакс и не допустить развития дыхательных осложнений.
Наши наблюдения иллюстрируют необходимость активного диспансерного наблюдения детским хирургом-ортопедом детей, которым ранее выполнялись операции на сердце, а так же возможность коррекции у них грубых вторичных деформаций грудной клетки. Исследования, проведенные нами у 6 подобных больных, показали, что наличие косметических дефектов при отсутствии грубых функциональных нарушений со стороны внутренних органов можно считать достаточным основанием для постановки показаний к оперативному лечению.
При лечении детей с деформацией грудины и ребер на фоне новообразований органов и тканей грудной клетки необходимо предварительно исключить злокачественный процесс. В этом помогают всестороннее обследование с использованием рентгенографии, компьютерной томографии, ультразвукового и гистологического исследований.
