Введение к работе
Актуальность проблемы
Паралитические деформации стоп в структуре ортопедо-травматологических больных занимают по частоте одно из первых мест. Причиной их развития являются: перенесенные нейроинфекции, полиомиелит, травмы и заболевания центральной и периферической нервной системы и другие (КоржАА с соавт., 1984; Меркулов В.Н., 1991; Исмайлов Г.Р., 2000; Краснов А. Ф. с соавт., 2003). Поданным ВОЗ, в 12% случаев врожденная патология сопровождается деформациями и нестабильностью стоп различного генеза. Локализация и уровень поражения нервной и мышечной систем при этих заболеваниях разнообразны: в одних случаях поражен двигательный периферический нейрон, в других - проводящая система, в третьих - поперечно-полосатые мышцы (Гончаренко И.В., 1979; Виленский В.Я., 1985; Ширяева Т.Н., 1988; Чернов АП. с соавт., 2003).
Каждый пятый человек в мире, в возрасте старше 30 лет, страдает дискогенным радикулитом, являющимся причиной развития вялых параличей и нестабильности конечности. Возрастающее количество больных, страдающих такими заболеваниями, приводит к увеличению временной потери не трудоспособности и получению инвалидности наиболее работоспособной части населения. Лечение данной патологии относится к наиболее значимым социальным проблемам нашего времени (Юмашев Г.С., Фруман М.Е., 1984; Коновалов АН., Лихтерман Л.Б., Потапов АА, 1994; Рерих В.В., Гладков АВ., Денисова Л.А, 2002;. Ковалев Е.В., 2003; Савин AM., 2003)
Ухудшение социально-экономической ситуации в России в последние годы привело к отрицательным последствиям и в здравоохранении. Значительно ухудшилась профилактика заболеваний и вакцинация населения. Все перечисленное является фактором возможного роста далеко еще не искорененного заболевания, каковым является полиомиелит (Чернов А П., 1992;КитайчикСМ., Ямщ
Все перечисленные нозологические формы можно объединить в группу нейромышечных заболеваний, несмотря на то, что они имеют различную этиологию и патогенез. Главным объединяющим их фактором, является поражение поперечно-полосатой мускулатуры с эффектом снижения двигательной функции по типу вялого паралича (Краснов АФ., Котельников ГЛ., Чернов А П., 1999).
Несмотря на успехи ортопедии, лечение больных с паралитическими
деформациями и нестабильностью стоп до настоящего времени является
одной из наиболее сложных проблем. Проведенный нами анализ данных
литературы показал, что лечение больных с патологией стопы
сопровождается большим количеством осложнений и
неудовлетворительных результатов - от 6 до 50% (Гафаров Х.З., 1995; Ключевский В.В., 1999; Афанасьев Е.Н., Спивак Б.Г., 2000; Исмайлов Г.Р., 2000; Скороглядов АВ., Копенкин С.С., Коробушкин Г.В., 2002;Wei.S.Y., Sullivan R.J., Davidson.R.S. 2000).
До настоящего времени все еще не найдены эффективные способы лечения и не разработаны технические средства их реализации, которые обеспечивали бы одноэтапное устранение всего комплекса патологических изменений развивающихся в единой биомеханической системе стопы -костном, сухожильно-мышечном и нервном аппарате стопы при ее нестабильности (Миразимов Б.М., Ишанходжаева И.Х., 1979; Корсунская Н.А, 1990; Шевцов В.И. с соавт., 1999; Воробьев ГГ., 1999; Vitek М., KerkosP., 1989).
Разнообразие клинических проявлений заболевания определяет
необходимость выработки для каждого больного индивидуального плана
лечения, в котором должны быть предусмотрены характер, объем
консервативных мероприятий и оперативных вмешательств,
последовательность их выполнения. Важность практического решения
перечисленных выше проблем явилась основанием для выполнения
настоящего исследования
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с паралитической нестабильностью и деформациями стоп за счет разработки и внедрения в клиническую практику новой системы их медицинской реабилитации.
Основные задачи исследования
1. Усовершенствовать диагностику паралитических деформаций и
нестабильности стоп путем отработки системного подхода,
рассматривающего стопу как единую биомеханическую систему.
-
Основываясь на принципах доказательной медицины разработать новую классификацию паралитической нестабильности стопы, позволяющую отработать индивидуальную для каждого больного тактику лечения.
-
Создать новые и усовершенствовать известные способы оперативного лечения больных с деформациями и нестабильностью стоп. Улучшить техническое обеспечение операций.
-
Провести экспериментальные исследования на животных по совершенствованию техники выполнения и обоснованию преимуществ некоторых новых способов операций, проанализировать течение регенераторных процессов в сухожильно-мышечном аппарате стопы.
-
Усовершенствовать тактику пред- и послеоперационного ведения больных с использованием комплексного воздействия на все составляющие биомеханической системы стопы с последующим контролем ее состояния по интегральным показателям на математических моделях.
-
Усовершенствовать систему оценки исходов реабилитации больных, основанную на принципах доказательной медицины с применением системного многофакторного анализа и математического моделирования.
-
Проанализировать причины возникновения осложнений и неудовлетворительных результатов лечения больных, разработать меры по ихпрофилактике.
8. Показать эффективность предложенного системного подхода к реабилитации больных с паралитическими деформациями и нестабильностью стоп.
Научная новизна результатов исследования
Впервые на основе современных методов диагностики и последующего математического моделирования морфофункционального состояния стоп с паралитической нестабильностью разработана новая система медицинской реабилитации больных с такой патологией.
Впервые разные по этиологии и патогенезу заболевания, но имеющие
одинаковые последствия - вялые параличи и как результат
развивающуюся паралитическую нестабильность стопы,
предусматривающую применение взаимосвязанных между собой методических подходов при устранении этой нестабильности, объединены в группу нейромышечных заболеваний.
Впервые с учетом степени развившихся морфофункциональных нарушений сухожильно-мышечного аппарата нижней конечности и обработки данных обследования больных с помощью системного многофакторного анализа разработана новая классификация форм паралитической нестабильности стопы.
Впервые, в соответствии с предложенной классификацией определены и обоснованы показания к реабилитации больных с разными формами нестабильности стопы.
Впервые разработаны и внедрены в практику 3 новых и 3 усовершенствованных способа оперативного лечения деформаций стоп, обеспечивающие максимально возможное устранение патологии с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Улучшено техническое обеспечение операций за счет использования приспособлений, наборов инструментов, разработанных в клинике.
Применение системного многофакторного анализа и математического моделирования функционального и биомеханического состояния стопы
впервые позволило разработать объективную систему оценки отдаленных результатов лечения данной категории больных
Проведенное в эксперименте комплексное исследование морфофункционального состояния голени кроликов после различных видов тенотомии доказало большую физиологичность закрытых способов ахиллотомии по сравнению с открытыми.
На основе системного многофакторного анализа данных обследования пациентов и математического моделирования изучаемых процессов доказано преимущество разработанной нами системы реабилитации больных с паралитической нестабильностью стоп.
Практическая значимость работы
Системный подход в диагностике паралитических деформаций и нестабильности стоп позволит уменьшить вероятность диагностических ошибок.
Построенные с помощью системного многофакторного анализа математические модели функционального состояния сухожильно-мышечного аппарата стопы облегчают диагностику формы нестабильности и позволяют оценить глубину и распространенность имеющихся в данной системе нарушений.
Разработанная классификация паралитической нестабильности стопы и комплексная оценка ее функционального состояния как единой биомеханической системы дает возможность ортопедам индивидуально, в зависимости от формы нестабильности, проводить комплекс реабилитационных мероприятий в пред- и послеоперационном периодах, выбрать наиболее адекватный способ оперативного лечения, ориентироваться в сроках проводимого лечения и прогнозировать его исход.
Проведенный анализ отдаленных результатов консервативного лечения больных с компенсированной формой нестабильности стопы позволяет рекомендовать его как самостоятельный и эффективный метод.
Разработанные методы оперативного вмешательства, направленные на восстановление стабильности и устранение паралитических деформаций стоп, и предложенные технические устройства значительно расширяют арсенал средств в достижении положительных результатов реабилитации пациентов с данным видом патологии.
Проведенное на животных экспериментальное исследование позволило выявить этапность послеоперационного течения регенераторных процессов сухожильно-мышечного аппарата, что помогает хирургу определить сроки и объем проведения лечебных мероприятий больным в иммобилизационном и постиммобилизационном периодах.
Предложенный системный подход к реабилитации больных с паралитической нестабильностью и деформациями стоп позволит ортопедам улучшить качество лечения и получить больше положительных результатов у больных с этой сложной патологией.
Апробация работы и публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 51 работы, из них 21 в центральной и зарубежной печати, получены 4 авторских свидетельства и Патента на изобретение, 10 удостоверений на рационализаторские предложения. Разработаны и утверждены Министерством здравоохранения РСФСР методические рекомендации «Ортопедическое лечение паралитической нестабильности стопы» (1989). Подготовлены и утверждены Центральным координационным методическим советом СамГМУ учебное пособие для студентов, интернов и врачей травматологов-ортопедов «Восстановительное лечение последствий полиомиелита» (1999), монография «Комплексное лечение больных с паралитическими деформациями стоп» (2003).
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения Всероссийской ассоциации травматологов и ортопедов (1994, 1999), на итоговых научных конференциях НИЦ Самарского государственного медицинского
университета (1990,1994, 2000), на научных конференциях Военно-медицинского института (г. Самара, 1997, 1999), на XIII- й и XIY- й научно-практических конференциях врачей Пензенской области (г. Пенза, 2002, 2004), научной конференции НИЦТ "ВТО» - Казань (1994), III Всероссийском съезде морфологов (1994), I Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России (1994), YI и YII съездах травматологов-ортопедов России (1997, 2002), научной конференции ЦИТО (г. Москва, 1997), международном конгрессе «Гипербарическая физиология и медицина» (г. Москва, 2002), Всероссийской . научно-практической конференции (г. Москва, 2003), международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (г. Москва, 2003), международном конгрессе травматологов-ортопедов Республики Молдова (г. Кишинев, 2001).
Разработанные способы лечения применялись в системе комплексных
мероприятий у больных с паралитическими деформациями и
нестабильностью стоп в ортопедических отделениях клиник СамГМУ,
детской городской больницы восстановительного лечения, областной
больницы им. М.И. Калинина, отделении травматологии и ортопедии
кафедры госпитальной хирургии института медицины и экологии
Ульяновского государственного университета, отделении
травматологии и ортопедии Мордовской республиканской
клинической больницы г. Саранска, отделении травматологии и ортопедии Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 327 страницах машинописи, иллюстрирован 16 таблицами, 104 рисунками. Библиографический список содержит в себе 391 отечественных и 141 иностранных авторов.
1. Системный подход к диагностике паралитической нестабильности
стопы обеспечивает объективное представление об имеющихся
нарушениях в стопе как единой биомеханической системе.
2. Новая классификация паралитической нестабильности стопы,
возникшей в результате развития вялых параличей.
-
Новые способы оперативного лечения паралитических деформаций и нестабильности стоп, показания к ним.
-
Дифференцированный системный подход к реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп в зависимости от формы ее нестабильности.
-
Системный многофакторный анализ и математическое моделирование в системе оценки эффективности проводимого лечения.
-
Экспериментальное обоснование разработанных способов оперативного лечения.
