Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные тенденции в решении проблемы оперативного лечения остеоартроза коленного сустава (информационный и патентный обзор литературы) 17
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методы исследований и общеметодические принципы лечения гонартроза 46
2.1. Основные статистические данные 46
2.2. Клинические и анатомо-функциональные признаки патологии 48
2.3. Рентгенологическая характеристика структурных изменений 53
2.4. Сонографическая диагностика изменений синовиальной среды сустава 63
2.5. Тепловизионное исследование сустава 66
2.6. Минеральная плотность суставных отделов коленного сустава 69
2.7. Радионуклидные исследования 69
2.8. Электромиографическая характеристика состояния мышц нижней конечности до лечения 70
2.9. Стабилометрическое исследование статической нагрузки 71
2.10. Состояние иммунологического статуса больных 76
2.11. Морфологическое исследование структур коленного сустава 78
2.12. Данные биохимического исследования синовиальной жидкости 79
2.13. Исследование давления в костномозговой полости большеберцовой кости 81
2.14. Патогенез гонартроза 82
2.15. Основополагающие принципы новых технологий декомпрессионно-дренирующих операций 83
2.16. Система интегральной оценки патологии и эффективности реабилитации больных 91
Глава 3. Лечение больных гонартрозом декомпрессионно дренирующей веерной туннелизацией суставных отделов 93
3.1. Методика декомпрессионно-дренирующей субхондральной туннелизации
суставных отделов (базовая) 94
3.1.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 3.1 102
3.1.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 3.1 108
3.2. Методика декомпрессионно-дренирующей субхондральной туннелизации суставных отделов в сочетании с секторальной остеоперфорацией костномозговой полости большеберцовой кости 114
3.2.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 3.2 118
3.2.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 3.2 119
3.3. Методика декомпрессионно-дренирующей субхондральной туннелизации с удалением синовиальных образований коленного сустава 129
3.3.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 3.3 136
3.3.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 3.3 143
3.4. Сводные данные результатов лечения больных гонартрозом декомпрессионно-дренирующей туннелизацией суставных отделов и биологическое обоснование 152
Резюме 165
Глава 4. Лечение больных гонартрозом с применением декомпрессионно-корригирующих остеотомии и декомпрессионно-дренирующей веерной туннелизации
4.1. Методика надбугорковой остеотомии большеберцовой кости с туннелизацией
суставного отдела бедренной кости и надколенника (базовая) 170
4.1.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.1 180
4.1.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.1 187
4.2. Методика подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости с туннелизацией суставного отдела бедренной кости и надколенника 194
4.2.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.2 201
4.2.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.2 208
4.3. Методика надмыщелковой остеотомии бедренной кости с туннелизацией суставного отдела большеберцовой кости и надколенника 214
4.3.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.3 220
4.3.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.3 221
4.4. Методика корригирующей остеотомии берцовых костей с туннелизацией суставного отдела бедренной кости и надколенника с лигаментарной коррекцией 233
4.4.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.4 239
4.4.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.4 245
4.5. Методика высокой корригирующей остеотомии берцовых костей в сочетании с дебридментом сустава, хейлэктомией, моделирующей резекцией феморопателлярного сочленения и туннелизацией суставного отдела бедренной кости 252
4.5.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.5 266
4.5.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.5 275
4.6. Методика корригирующей остеотомии берцовых костей в комбинации с иссечением сопутствующих симптоматических кист, гигром, бурс коленного сустава и туннелизацией суставного отдела бедренной кости и надколенника 284
4.6.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.6 292
4.6.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.6 300
4.7. Сводные данные результатов лечения больных гонартрозом применением декомпрессионно-корригирующих остеотомии с декомпрессионно-дренирующеи туннелизацией и биологическое обоснование 308
Резюме 324
Заключение 328
Выводы 359
Практические рекомендации 361
Список литературы
- Сонографическая диагностика изменений синовиальной среды сустава
- Данные биохимического исследования синовиальной жидкости
- Методика декомпрессионно-дренирующей субхондральной туннелизации суставных отделов в сочетании с секторальной остеоперфорацией костномозговой полости большеберцовой кости
- Методика подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости с туннелизацией суставного отдела бедренной кости и надколенника
Введение к работе
Актуальность проблемы
Деформирующий остеоартроз (ОА) коленного сустава наблюдается в 50,6%-54,5% случаев среди больных, страдающих дистрофическими заболеваниями крупных суставов нижней конечности (Макушин В.Д. с соавт., 1999; Ушакова О.А., 1982). Гонартроз в 86% случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5%-14,6% приводит к инвалидности (Драчевский В.А., 1984; Шапиро К.И., 1980). Частота заболеваний ОА нарастает с возрастом и среди лиц старше 60 лет достигает 97% (Ирисметов М.Э. с соавт., 2003; Оганесян О.В. с соавт., 1997), что определяет социальную значимость проблемы.
Появление и развитие деформирующего ОА большинство исследователей (Левенец В.Н. с соавт., 1992; Назаров Е.А. с соавт., 1991; Цурко В.В., 2005; Шумада И.В. с соавт., 1990; Bobinac D. et al., 2003; Lajeunesse D., 2004) связывают с расстройством микроциркуляции в субхондральных отделах коленного сустава. Установлено, что морфологические изменения структуры субхондральной кости предшествуют поражению суставного хряща (Burr D.B. et al., 1997). Нарушения микроциркуляции в субхондральных суставных отделах характеризуются дилятацией и гиперемией сосудов, слиянием или наслоением синусоид, затруднением венозного оттока с повышением внутрикостного давления (ВКД), что вызывает мучительный болевой синдром при гонартрозе (Леонова Н.М. с соавт., 1991; Макушин В.Д. с соавт., 2000; Ушакова О.А., 1982; Arnoldi C.C. et al., 1975, 1979; He S.Z. et al., 1990). Тяжесть течения ОА определяется структурными изменениями, степенью внутрикостной гипертензии и интенсивностью болевого синдрома (Макушин В.Д. с соавт., 2000; Ушакова О.А., 1982). При этом, ВКД считается интегральным физиологическим показателем состояния внутрикостного кровообращения, которое изменяется при патологических процессах и отражает влияние общих и местных гемодинамических и нейрогенных факторов (Григоровский В.В. с соавт., 1993; Гринев М.В., 1969; Назаров Е.А с соавт., 2003). Неравномерное нагружение суставных поверхностей при их инконгруэнтности или нарушении биомеханической оси нижней конечности приводит к хронической перегрузке и повреждению суставного хряща на фоне нарушенного его диффузного питания (Сименач Б.И. с соавт., 1990; Трофимов Н.П., 1980, 1982; Dejour H. et al., 1990) с обнажением субхондрального слоя кости на участках гиперпрессии (Стаматин С.И., 1980; Ушакова О.А., 1990; Coventry M.B., 1985). Несостоятельность капсулярно-связочных и сухожильно-мышечных структур, стабилизирующих коленный сустав, усугубляет костную деформацию и способствует прогрессированию дистрофического процесса (Каплий А.Н. с соавт., 1991; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Рябчук Е.П., 1982; Чернов А.П., 1980; Dejour H. et al., 1987; Blaimont P. et al., 1975).
Для улучшения микроциркуляции с одновременным дренированием и декомпрессией суставных отделов и костномозговой полости трубчатых костей при гонартрозе без нарушения биомеханической оси конечности широкое распространение в последние десятилетия получили различные методики туннелизации и остеоперфорации (Дубровин Г.М. с соавт., 2002; Ковалев П.В., 2002; Скляренко Е.Т. с соавт., 1981; Ишенин Ю.М. с соавт., 1998; Koshino T., 1982; Pedersen M.S. et al., 1995; Schneider U. et al., 2000; Tian Y. et al., 1997; Valenti Nin J.R. et al., 1998). Однако, анализ литературных данных показывает, что среди разнообразия технического выполнения туннелизации отсутствует патогенетически обоснованная система их применения в зависимости от выраженности и тяжести патологии. Кроме этого, отмечается недостаточное техническое обеспечение данных операций. Очевидно, поэтому неудовлетворительные результаты лечения больных гонартрозом после туннелизации суставных отделов достигают 16,7% случаев (Ишенин Ю.М. с соавт., 2000).
Коррекция биомеханической оси конечности у больных гонартрозом наиболее часто производится посредством «минус»-остеотомии (Оноприенко Г.А. с соавт., 1990; Попов В.А., 1984; Odenbring S. et al., 1992; Isolauri J. et al., 1983; Valenti Nin J.R. et al., 1990) или «плюс»-остеотомии (Драке Р.Б., 1990; Кузьменко В.В. с соавт., 1980; Стаценко О.А. с соавт., 2004; Hernigou P. et al., 1987) большеберцовой кости. Фиксацию костных фрагментов после коррекции деформации осуществляют различными накостными и внутрикостными металлоконструкциями. Положительное влияние корригирующей остеотомии при лечении деформирующего гонартроза отечественные и зарубежные ортопеды (Котельников Г.П. с соавт., 1996; Ушакова О.А., 1982; Шапшал Г.Я., 1973; Demsar A., 1977; Jokio P.J. et al., 1985; Isolauri J. et al., 1983; Vigliani F., 1979) связывают с высоким сечением кости вблизи ее субхондральных отделов, что приводит к улучшению микроциркуляции, снижению ВКД, равномерному перераспределению нагрузки на суставные поверхности с созданием биологических и биомеханических условий для регенерации суставного хряща, уменьшению реактивных изменений в синовиальной среде сустава и обеспечению, в конечном итоге, анальгетического эффекта операции. Вместе с тем, анализ литературных данных показывает, что техническое выполнение традиционных видов корригирующих остеотомий является высоко травматичным в силу массивного рассечения мягких тканей. В случаях «плюс»-остеотомии для заполнения клиновидного дефекта большеберцовой кости, образовавшегося после угловой коррекции деформации, используются костные аллотрансплантаты (Драке Р.Б., 1990), аутотрасплантаты из гребня подвздошной кости (Hernigou P. et al., 1987) и из диафизарной части большеберцовой кости (Кузьменко В.В. с соавт., 1980), что увеличивает объем операции и ее тяжесть. Сложные виды остеотомий в 14%-21,3% случаев сопровождаются интраоперационным переломом «плато» большеберцовой кости (Попов В.А., 1987; Трофимов Н.П., 1980). Нестабильность костных фрагментов при их фиксации скобками достигает 30% (Харитонов Р.Д., 1977), что требует использования более громоздких накостных фиксаторов, немедленного наложения гипсовой повязки или аппарата чрескостной фиксации (Прохоров В.П., 1982). Недостаточная фиксирующая способность накостно-внутрикостных металлоконструкций в 3,7%-8,3% случаев проявляется замедленной консолидацией в области остеотомии (Трубников В.Ф. с соавт., 1973; Харитонов Р.Д., 1977), в 3,6%-12,5% случаев – потерей коррекции с образованием трудноизлечимых псевдоартрозов большеберцовой кости (Прохоров В.П., 1982; Трубников В.Ф. с соавт., 1973; Шапшал Г.Я., 1973).
С внедрением в клиническую практику аппаратов внешней фиксации появляются новые возможности в лечении больных деформирующим гонартрозом: управляемая дозированная коррекция угловой деформации, жесткая фиксация костных фрагментов, ранняя функциональная нагрузка. Однако, конструктивные особенности средств внешней фиксации предусматривают только угловой разворот костных фрагментов с формированием клиновидного дистракционного регенерата (Илизаров Г.А. с соавт., 1982, 1986; Оноприенко Г.А. с соавт., 1990; Mollica Q. et al., 1991) или их фиксацию в корригированном положении (Сименач Б.И. с соавт., 1991; Elting J.J. et al., 1993; Stampfel O. et al., 1982; Witonski D. et al., 1994). Сложное сечение фигурных остеотомий не позволяет устранять ротационный компонент деформации, производить необходимую центрацию или вентрализацию дистального фрагмента большеберцовой кости (Оганесян О.В. с соавт., 1997; Ушакова О.А., 1990). Кроме этого, в литературе имеются сведения о потере величины коррекции деформации в 23,5% случаев у больных деформирующим ОА коленного сустава, которые лечились с помощью аппарата Илизарова (Казанцев А.Б., 1999). Неудовлетворительные исходы лечения больных деформирующим гонартрозом после применения традиционных видов корригирующих операций и их современных модификаций с использованием чрескостного остеосинтеза составляют от 4% до 27% (Зейфарт Г., 1974; Харитонов Р.Д., 1977; Хрулев В.Н. с соавт., 1996; Шапшал Г.Я., 1973; Hernigou P., 1996), а ошибки и осложнения достигают 8,3%-31,3% (Попов В.А., 1987; Прохоров В.П., 1982; Трубников В.Ф. с соавт., 1973).
Приведенные факты свидетельствуют о высокой медицинской значимости проблемы лечения гонартроза. В литературе недостаточно сведений о роли и значении декомпрессионно-дренирующих операций в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом. Кроме этого, не обоснована этиопатогенетическая эффективность данных операций и их модификаций с применением аппарата Илизарова. Поэтому требовалось уточнение тактики и технологии применения декомпрессионно-дренирующих операций в лечебно-реабилитационном процессе больных гонартрозом. Следует уточнить наиболее оптимальные виды оперативных вмешательств и их комбинаций в зависимости от анатомо-функциональных изменений при патологии. Нуждались в уточнении классификационные признаки патологии и их оценка. В литературе недостаточно работ, посвященных роли ВКД в генезе мучительного болевого «синдрома покоя» при деформирующем артрозе. Сведения о диапазоне цифр ВКД весьма вариабельны. Требуют дальнейшей разработки вопросы повышения технической точности коррекции нарушений биомеханической оси конечности с применением устройств для чрескостного остеосинтеза, разработанных на основе аппарата Илизарова. Необходимо изучить тактику ведения послеоперационного периода при применении новых и модифицированных методик оперативного лечения деформирующего ОА коленного сустава, уточнить меры профилактики и способы лечения возможных осложнений.
Изучение актуальных вопросов ортопедии по данной проблеме позволит повысить эффективность реабилитации пациентов с деформирующим ОА коленного сустава. Вышеизложенные положения определили цель настоящего исследования.
Цель исследования
Клинико-теоретическое обоснование эффективности применения декомпрессионно-дренирующих операций в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом в зависимости от анатомо-функциональных нарушений.
Задачи исследования
-
Изучить анатомо-функциональные нарушения при гонартрозе, провести их систематизацию, выработать комплекс диагностических мероприятий для определения особенностей и тяжести течения заболевания;
-
Разработать схему объективной интегральной оценки патологии и эффективности реабилитации больных гонартрозом;
-
Определить методом математического моделирования рациональные приемы реконструкции берцовых костей при нарушении биомеханической оси конечности;
-
Разработать дифференцированные показания к применению методик декомпрессионно-дренирующих операций у больных гетерогенным гонартрозом в зависимости от стадии заболевания, сочетания поражений различных отделов коленного сустава, особенностей его биомеханического нагружения;
-
Усовершенствовать известные и разработать новые способы и устройства для лечения больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава в зависимости от анатомо-функциональных нарушений;
-
Изучить динамику течения послеоперационного периода в зависимости от вида применяемых методик оперативного лечения и характера течения репаративных процессов в тканях коленного сустава;
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения, сформулировать биологическое обоснование и эффективность системы лечебно-реабилитационных мероприятий у больных гонартрозом, проанализировать причины осложнений, выработать методы их профилактики и лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Декомпрессионно-дренирующие операции при гетерогенном гонартрозе являются составной частью системы комплексного лечения больных как биологически обоснованные, малоинвазивные оперативные вмешательства, повышающие эффективность реабилитации;
2. Во всех случаях комплексное лечение гетерогенного гонартроза должно сопровождаться адекватными консервативными мероприятиями с воздействием на все патогенетические звенья патологического процесса.
Сонографическая диагностика изменений синовиальной среды сустава
Остеоартроз является наиболее распространенной формой суставной патологии. По мнению В.В. Цурко и Н.А. Хитрова [152]: «Неоднородность причин, механизмов развития, клиники и исходов позволяют предположить, что остеоартроз - собирательное понятие, включающее в себя несколько заболеваний, что затрудняет выбор акцентов терапии». В нашей стране распространенность ДОА составляет от 6 до 12%. По данным многоцентровых эпидемиологических исследований, распространение ОА среди населения бывшего СССР соответствовало 6,4% и коррелировало с возрастом. Риск развития ОА у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышен в 7,7 раза, у лиц с избыточным весом - в два раза. Частота заболеваний нарастает с возрастом и среди лиц старше 60 лет достигает 97% [43, 88, 131]. Деформирующий артроз коленного сустава наблюдается у 54,5% больных, страдающих заболеваниями крупных суставов [138]. Данные статистических исследований свидетельствуют о серьезном росте заболеваемости гонартрозом в России на 3,1% за последние пять лет. Причем основной контингент больных увеличился за счет лиц молодого трудоспособного возраста (до 50 лет), что в значительной степени влияет на социальную значимость рассматриваемой проблемы [87, 134]. Гонартроз в 86% случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5%-14,6% приводит к инвалидности [35,155].
По нашим данным, гонартроз среди дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов нижней конечности встречается в 50,6% случаев. Причем у каждого шестого пациента (16,6%) процесс имеет двусторонний характер [64].
Качеству жизни пожилых людей после операций по поводу гонартроза в специальной литературе уделяется недостаточно внимания. В основном авторы [33, 68, 92, 99, 125] анализируют анатомо-функциональную результативность отдельных методик лечения гонартроза, а социально-бытовые аспекты не рассматриваются. Вместе с тем, качество жизни является важным показателем адаптации больного к хроническому течению заболевания и выполнения функций в повседневной жизни (домашняя работа, физическая активность в быту), а также к социально-экономическолгу положению.
Этиопатогенез деформирующего артроза сложен, многофакторен и до настоящего времени остается недостаточно изученным. К основным причинам, приводящим к разви 18 тию гонартроза, ряд авторов [15, 57, 58, 77, 79, 91, 98, 129] относят: последствия травм сустава с повреждением внутрисуставных структур, неправильно сросшиеся переломы сегментов нижней конечности, внутрисуставные переломы, хроническая микротравмати-зация сустава (повышенные физические нагрузки), посттравматические контрактуры (акинематический гонартроз, облитерация заворотов сустава), остеопороз, гормональные нарушения, заболевания внутренних органов, нарушения обмена веществ, воспалительные и инфекционные процессы, аутоиммунные васкулиты, диффузные болезни соединительной ткани (артрито-артрозы), диспластические процессы сустава.
Развитие и прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов в суставе при гонартрозе большинство исследователей [28, 61, 74, 151, 223,227, 269] связывают с расстройством микроциркуляции в субхондральных отделах коленного сустава. При этом тяжесть патологического процесса пропорциональна степени нарушения кровообращения в субхондральном слое эпифизов костей.
Суставные концы бедренной и большеберцовой костей покрыты гиалиновым хрящем, не содержащим кровеносных сосудов, питание его осуществляется диффузно со стороны эпифизов костей и за счет синовиальной жидкости [121].
Сосудистый генез дегенеративно-дистрофических изменений при гонартрозе доказан S.Z. Не et al. [286] в экспериментах на кроликах. Авторы исследовали морфологию микрососудистой сети в костях методом сканирующей электронной микроскопии и соотносили ее с изменением во внутреннем давлении и флебографической картине. Морфология микрососудистой сети характеризовалась дилятацией сосудов с длительным клиренсом контрастной среды (внутрикостная флебография), слиянием или наслоением синусоид, появлением сосудистых шунтов.
При исследовании биопсийного материала, взятого из эпифизов бедра и больше-берцовой кости у 84 пациентов с гонартрозом В.Н. Левенец, В.В. Пляцко и В.И. Шумада [28, 61] установили, что нарушение микроциркуляции характеризуется дилятацией и гиперемией сосудов, образованием в них тромбозов и венозного стаза. Вследствие этого, по их мнению, ухудшается транспортный механизм трофики и активизируются лизосо-мальные ферменты, наступает рарефикация костных балок с последующим замещением фиброзной или хондроидной тканью. Блокада микроциркуляторного русла коленного сустава при гонартрозе и возникающий остеонекроз резко нарушают репаративный хон-дро- и остеогенез. Вероятность блокады субсиновиальных дренирующих вен при внутрикостной ги-пертензии подтверждена С.С. Arnoldi et al. [204,311] в эксперименте на кроликах.
Радионуклидными исследованиями, проведенными в нашем Центре А.А. Свешниковым с соавт. [116], доказано, что до лечения при гонартрозе в сосудистую фазу сцинтиографии наблюдаются зоны повышенного притока крови и венозного застоя в субхондральных слоях и прилежащих частях костной ткани. В костную фазу - отмечается высокое накопление РФП в очагах патологической перестройки мыщелков коленного сустава, что отражает степень их деминерализации. При этом, чем выраженнее распространенность и глубина дегенеративно-дистрофического поражения, тем выше значения этих показателей. Выявление нарушений внутрикостной гемодинамики свидетельствует о патогенетических особенностях развития дегенеративно-дистрофического процесса при гонартрозе.
В пользу сосудистой концепции в развитии дегенеративно-дистрофических процессов при гонартрозе свидетельствует установленный синдром внутрикостной гипср-тензии, вследствие нарушения венозного дренажа [50,62,95,137, 158,203,294].
Считается, что внутрикостное давление (ВКД) является интегральным физиологическим показателем состояния внутрикостного кровообращения, испытывающего влияние общих и местных гемодинамических и нейрогенных факторов и изменяющегося при патологических процессах в костях [25,26].
О связи нарушения внутрикостной микроциркуляции с повышенным ВКД, как диагностического теста развития остеоартроза коленного сустава, сообщали также Е.А. Назаров, А.В. Селезнев [75].
Анализ полученных нами данных в процессе исследований у больных гонартро-зом показал, что внутрикостное давление в костномозговой полости большеберцовой кости при гонартрозе значительно варьирует [81]. При этом тяжесть и распространенность дегенеративных процессов в суставе при остеоартрозе определяют степень внутрикостной гипертензии и характер спонтанных болей. Высокие цифры ВКД свидетельствуют о нарушении внутрикостной субхондральной микроциркуляции в эпифизах суставных концов, являясь результатом венозного застоя [296], способствуют пролонгированию зональной ишемии тканей [66].
В 1984 году N. Hejgaard, С.С. Arnoldi [253] установили, что в генезе феморопател-лярного болевого синдрома лежит фактор повышения внутрикостного пателлярного дав 20 ления, которое они определяли у 40 больных перед операцией. Оно оказалось повышенным по сравнению с контрольной группой как при разогнутом (29 мм рт. ст. вместо 15 мм рт. ст.), так и при длительно согнутом (97 — вместо 60 мм рт. ст.) коленном суставе. Аналогичные данные при клинических исследованиях были получены Н.М. Леоновой в 1994 году [63].
Исследователи предполагают и связывают возникновение болевого синдрома с внутрикостной гипертензией вследствие нарушения венозного дренажа [140, 158, 203, 205, 250, 259, 260, 281]. По мнению Л.П. Сокова и М.Ф. Романова [112] при снижении кровотока в костных канальцах кинетическая энергия крови преобразуется в гидростатическое давление, воздействуя на барорецепторы (ноцирецепторы).
О.А. Ушакова [139,140] в своих исследованиях не установила зависимости между величиной ВКД и стадией артроза. Однако выявила прямую связь между величиной ВКД и интенсивностью ночных болей. Боли в покое возникают при средних показателях ги-пертензии 263,1 мм вод.ст. (в перерасчете - 18,7 мм рт.ст.). Наиболее частая локализация микроциркулярных нарушений наблюдается в метафизарных отделах бедренной и болыпеберцовой костей, что должно иметь значение в выборе вида оперативного вмешательства.
В литературе недостаточно работ, посвященных роли внутрикостного давления в генезе мучительного болевого «синдрома покоя» при деформирующем артрозе. Сведения о диапазоне цифр ВКД весьма вариабельны. Так, А.Г. Кутепов [60] приводит данные о колебании показателей от 17 до 200 мм вод.ст. (в среднем 109,9+10,3 мм вод. ст. - соответствует 7,9 мм рт. ст.).
По данным С.С. Arnoldi [203, 205] внутрикостная гипертензия в проксимальном эпифизе болыпеберцовой кости у больных с болью в состоянии покоя при наличии го-нартроза выражалась средним показателем 12,5±4,0 мм рт. ст. У больных гонартрозом методом внутрикостной флебографии определяется обширное внутрикостное накопление контрастного вещества в расширенных медуллярных венах и продолжительное время клиренса. Сканирование 99Тст меченным пирофосфатом выявляет тенденцию к повышенному его усвоению в околосуставной кости.
Данные биохимического исследования синовиальной жидкости
До лечения в сосудистую фазу исследования у больных гонартрозом в зависимости от стадии определялись гиперваскулярные зоны вследствие повышения притока крови и наличия венозного застоя в субхондральных слоях и прилегающих частях костной ткани: при компенсированной стадии - 115,5+15%, при субкомпенсированной -130,6+22%, при декомпенсированной- 180,8+41%.
В костную фазу радионуклидного исследования при компенсированном гонартро-зе накопление РФП в очагах повышенной фиксации в области мыщелков коленного сустава отражало степень деминерализации и составляло 142,2±18% (Р 0,05). На рентгенограммах изменения структуры костной ткани практически отсутствовали. При субкомпенсированной стадии накопление РФП было равно 239,8+21% (Р 0,01). При декомпенсированной стадии в очагах гиперфиксации значение РФП было самым высоким и составляло 398,2+32% (Р 0,001), что характеризовало степень перестройки костной ткани и активность патологического процесса до лечения.
Методом стимуляционной электромиографии [9] до лечения обследовано 70 больных (23 мужского и 47 - женского пола) в возрасте от 22 до 70 лет с компенсированным (13), субкомпенсированным (37) и декомпенсированным (20) гонартрозом (табл. 8).
Давность заболевания у обследованных больных составляла в среднем 6,1±0,7 лет. В условиях супрамаксимальнои стимуляции соответствующих нервов регистрировали униполярно (отведения типа ЪеИуendon") М-ответы m.rectus femoris, m.vastus lateralis, m.vastus medialis, m.tibialis anterior, m.gastrocnemius (c.lat.), m.gastrocnemius (c.med.). Использована цифровая ЭМГ-система «1500» (DANTEC, Дания). Таблица 8.
Из-за малого объема анализируемых выборок статистическую значимость наблюдаемых изменений амплитуды М-ответа и степень их различия между сериями оценивали с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни [73, 104]. Вычисляли среднюю арифметическую (М), ошибку средней (т) и коэффициенты вариации (KV) амплитуды М-ответа.
До лечения различия средних значений амплитуды вызванной биоэлектрической активности мышц бедра и голени пораженной и контралатеральной конечностей у больных с компенсированным и субкомпенсированным гонартрозом были статистически не значимы (Р 0,05). Тем не менее, снижение М-ответов (на 19-26%) m.rectus fcmoris более выражено, чем для m.vastus lateralis и m.vastus medialis. В группе пациентов с декомпен-сированным гонартрозом М-ответы мышц больной конечности были ниже, чем на здоровой на 17-30%, причем для передних групп мышц бедра и голени - статистически значимо (Р 0,05). Наблюдаемое снижение мы связываем с атрофией части двигательных единиц вследствие локальной гиподинамии, обусловленной разгрузкой конечности по агггалгическому типу в условиях присутствия очага хронической ноцицептивнои аффе-рентации (область коленного сустава).
Полученные нами данные показывают, что в предоперационном периоде существует прямая зависимость уровня снижения амплитуды вызванной биоэлектрической активности мышц бедра и голени от стадии гонартроза.
Обследованы 39 больных (17 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 20 до 62 лет с односторонним и двусторонним субкомпенсированным и декомпенсированным гонар 72 трозом, а также здоровые люди (25 человек мужского и 21 женского пола) в возрасте от 19 до 54 лет [145].
Стабилографическое определение проекции общего центра давления (ОЦЦ) осуществляли с использованием ортопедического компьютерного комплекса ORTHO-SYSTEM (Санкт-Петербург, «Биоимитатор»). Каждую минуту, с четырехсекундным интервалом тестирования, при стоянии больного без вспомогательных средств опоры на специальных стельках с механорецепторами, проводили стабилометрический мониторинг активности опорных реакций стоп общей продолжительностью от 3 до 5 мин. В процессе обследования регистрировали следующие характеристики опорных реакций: средние значения локализации проекции ОЦЦ во фронтальном X(t) и сагиттальном Y(t) направлениях, диапазоны варьирования проекции ОЦЦ в упомянутой системе координат по Dx и по Dy, величину площади варьирования проекции ОЦЦ - Dx Dy и среднее расстояние проекции ОЦЦ от центра системы координат (L) [120]. Кроме расчетных значений показателя L все упомянутые характеристики общего центра давления отображались на заключительном этапе стабилографического обследования в виде соответствующей выходной формы - стабилограммы.
В результате проведенного исследования отмечено, что показатели, характеризующие локализацию общего центра давления в системе координат, изменчивы в гораздо меньшей степени, чем параметры отражающие диапазон и площадь варьирования ОЦЦ при тестировании. Параметры, конкретизирующие локализацию ОЦЦ, характеризуют цель регулирования, а параметры определяющие диапазон и размах варьирования ОЦЦ при тестировании - эффективность и надежность течения процессов, регулирующих и контролирующих опорные реакции.
У здоровых обследуемых в 71% случаев ОЦЦ при произвольном стоянии находился справа от центра системы координат и лишь в 29% случаев - слева. У больных, объединенных в группы в зависимости от стороны поражения (табл. 9), наибольшие значения достоверности по t-критерию Стьюдента выявлены в отношении параметров, характеризующих отличия в локализации ОЦЦ (t-критерий для X(t) — 34,14; t-критерий для Y(t) - 17,21). У больных с правосторонним гонартрозом ОЦЦ локализовался в левой половине системы координат, а у больных с левосторонним гонартрозом — в правой. При анализе опорных реакций в зависимости от тяжести патологии (табл. 10) наибольшие значения достоверности различий выявлены для показателей, характеризующих диапазон и площадь варьирования ОЦД при тестировании.
Методика декомпрессионно-дренирующей субхондральной туннелизации суставных отделов в сочетании с секторальной остеоперфорацией костномозговой полости большеберцовой кости
Индексная оценка ближайших анатомо-функциональных результатов лечения больных гонартрозом по методике субхондральной веерной туннелизаций суставных отделов в сочетании с секторальной остеоперфорацией в проекции костномозговой полости большеберцовой кости была следующей. Хорошие (СИ от 2,2 до 3 баллов) результаты лечения получены у четырех больных (пять суставов), удовлетворительные (СИ от 1,7 до 2,1 балла) - у двух пациентов (четыре сустава). Положительные исходы лечения в ближайшие сроки отмечены у всех больных. Неудовлетворительных результатов не было.
Отдаленные результаты лечения в сроки от одного года до 3,8 года (1,96±0,26 года) после операции изучены у пяти пациентов (восемь суставов). В отдаленные сроки наблюдения (приложение 4, таблица 9) боли в покое небольшой интенсивности были у трех пациентов (шесть суставов). Периодически ночные боли наблюдались у четырех больных (семь суставов), которые не вызывали нарушения сна. Боли, возникающие при ходь 120 бе, носили умеренный характер. При этом, все больные отмечали значительное уменьшение продолжительности их исчезновения в покое (до 15-30 минут).
Данные таблицы 25 показывают, что в большей степени сохранялось уменьшение выраженности болевого синдрома в покое (на 60%), в ночное время - на 42%, при движении - на 36,5%. Интенсивность общего болевого синдрома составила 55% от исходного уровня.
Увеличение амплитуды движений в коленном суставе в отдаленные сроки наблюдали у одного больного с двусторонней патологией. В остальных случаях отмечали исходные ее значения (приложение 4, таблица 10).
В обычных (домашних) условиях пациенты ходили без дополнительных средств опоры. При ходьбе на расстояние свыше 400-500 метров использовали трость.
Рентгенологически уменьшение субхондрального склероза мыщелков бедренной и большеберцовой костей сохранялось у четырех больных (шесть суставов). Гиперостоза не наблюдали. Костномозговой канал был расширен относительно его величины до лечения. У одного пациента с двусторонней патологией отмечено усиление субхондрального склероза в медиальных мыщелках большеберцовьгх костей.
Средний индекс (СИ) отдаленных результатов лечения составил 2,27+0,04 балла, что характеризовало хороший исход реабилитации.
Высокая эффективность реабилитации свидетельствовала о стабилизации дегенеративно-дистрофических изменений при гонартрозе в отдаленные сроки наблюдений. У трех больных (четыре сустава) констатировали компенсированную стадию гонартроза, у двух (четыре сустава) - субкомпенсированную.
Ремиссионный период по болевому синдрому в отдаленные сроки (свыше одного года) у данных больных составил в среднем 2 года.
В отдаленные сроки хорошие (СИ от 2,2 до 3 баллов) анатомо-функциональные результаты лечения наблюдали у трех больных (четыре сустава) гонартрозом, удовлетворительные (СИ от 1,7 до 2,1 балла) -у двух пациентов (четыре сустава). Положительные результаты лечения в отдаленные сроки наблюдений были у всех больных.
Для демонстрации эффективности применения методики субхондральной тунне-лизации суставных отделов в сочетании с секторальной остеоперфорацией диафиза большеберцовой кости в проекции костномозговой полости у больного с двусторонним гонартрозом приводим следующий клинический пример хорошего исхода лечения.
Больной А., 51 года (история болезни № 45373), поступил в клинику РНЦ «ВТО» имени академика ГА. Илизарова с жалобами на мучительные ноющие боли в области правого коленного сустава, усиление болевого синдрома при ходьбе, при преодолении лестничных маршей, входе и выходе из общественного транспорта, постоянные ночные боли, нарушающие сон, и при смене погоды, на периодические боли в икроножных мышцах и судороги, зябкость стоп и их повышенную потливость, на ограничение движений в суставах и дистанции безболезненной ходьбы до 300 метров.
Болевой синдром в коленных суставах беспокоил в течение 24 лет. Боли в суставах появились после спортивных травм (повреждение связочно-капсулярного аппарата левого коленного сустава, повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава), по поводу которых проводилось оперативное лечение по месту жительства. В дальнейшем лечился консервативно. Положительный эффект от консервативной терапии был с ремиссией до 1 года. В последние два года болевой синдром резко усилился и стал постоянным. Консервативное лечение не приносило желаемого облегчения. Больной был вынужден периодически, когда «накопится» боль, принимать анальгетики. Качество жизни снижено. Пациент длительное время работал на химическом производстве и в 2000 году ему был выставлен диагноз: «Хроническая интоксикация соединениями фтора II степени, остеосклероз длинных трубчатых костей».
Клинически: при осмотре контуры коленных суставов сглажены, наблюдали атрофию мягких тканей, больше выраженную слева, в пределах 2 см, преимущественно за счет верхней и средней третей левого бедра, в области коленных суставов послеоперационные рубцы длиной до 10 см подвижные, безболезненные. Стопы при осмотре имели мраморный рисунок, при пальпации холодные, влажные. Определялся белый дермографизм. Ходил при помощи одной трости, прихрамывая на обе ноги. При мышечной силе 4 балла, отмечали дефицит активного сгибания правого коленного сустава (70-180) и при мышечной силе 3 балла - дефицит активного сгибания-разгибания левого коленного сустава (90-170).
По данным УЗИ отмечались признаки расширения верхнего заворота левого коленного сустава до 46 мм х 9,5 мм, умеренное утолщение синовиальной оболочки справа до 2,2 мм, слева-до 9,5 мм.
При поступлении на стандартных рентгенограммах правого коленного сустава с голенью (рис. 35 а-г): в прямой проекции - отмечали незначительное уменьшение высоты суставной щели в медиальном отделе сустава до 4 мм, усиление субхондрального склероза болыпеберцовой кости в медиальном отделе до 4 мм, резко выраженный остеосклероз суставных отделов с утолщением кортикальных пластинок от 1,0 до 1,5 см более выраженным за счет переднего кортикального слоя в средней трети диафиза болыиебер-цовой кости. Костномозговой канал резко сужен на всем протяжении, слабо прослеживался. Средний индекс патологии справа составил 1,7 балла.
На стандартных рентгенограммах левого коленного сустава с голенью (рис. 36 а-г): в прямой проекции - отмечали равномерное уменьшение высоты суставной щели до 4 мм, усиление субхондрального склероза болыпеберцовой кости в медиальном отделе до 4 мм, резко выраженный остеосклероз суставных отделов с утолщением кортикальных пластинок от 1,0 до 1,5 см более выраженным за счет переднего кортикального слоя в средней трети диафиза большеберцовой кости, костномозговой канал резко сужен на всем протяжении, слабо прослеживался. По краям суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей — незначительные остеофиты (1-2 мм), в наружных мыщелках прослеживались следы от аллопластики наружной коллатеральной связки. Средний индекс патологии слева составил 1,7 балла.
Методика подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости с туннелизацией суставного отдела бедренной кости и надколенника
Через 1,5-2 месяца после туннелизации у 32 пациентов с субкомпенсированной и декомпенсированнои стадиями патологического процесса рентгенологически наблюдали равномерное восстановление структуры эпифизарного хряща с увеличением его высоты. Сохранялась ростковая пластинка с тенденцией к восстановлению ее правильной ориентации. Меченый пирофосфат накапливался в незначительных количествах (рис. 67).
Через 5-9 месяцев после операции у пациентов (24) с субкомпенсированной и декомпенсированнои стадиями заболевания на уровне зоны роста эпифиза наблюдалось восстановление накопление РФП.
Остеотропные препараты (в данном исследовании Тс-технефор) позволяли контролировать репаративный процесс в связи с тем, что они накапливаются в костном межклеточном пространстве, окружая сеть вновь образовавшихся капилляров, и на прилежащих поверхностях остеоида. Степень поглощения остеотропного соединения связана, прежде всего, с большей поверхностью незрелого фосфата кальция в образующемся регенерате, то есть с малым размером кристалла. Имеет значение и то, что создается повышенная васкуляризация тканей и изменяется их проницаемость.
У большинства больных (30) с компенсированной и субкомпенсированной стадиями артроза уже через 1,5-2 месяца после операции отмечено улучшение кровообращения и усиление обменных процессов в области коленного сустава. Следствием этого было рентгенологически определяемое равномерное восстановление структуры эпифизарного хряща. После уменьшения клинических проявлений артроза уровень кровотока приближался к нормальным значениям. При субкомпенсированной стадии заболевания лечебные мероприятия привели к положительным изменениям на уровне зоны роста через 6-9 месяцев.
Положительный эффект после туннелизации создается лучшими условиями кровообращения, что сопровождается усилением обменных процессов, способствующих регенерации тканей. Обнаружены однонаправленные изменения кровотока и накопления технефора, которые свидетельствуют о том, что образуются новые сосуды и коллатерали между ними, иначе эффекта накопления его не наблюдалось бы, так как ускорение кровотока приводит к уменьшению времени нахождения меченого соединения в сосудах, прилежащих к месту регенерации.
Изучение динамики плотности минеральных веществ (ПМВ) коленных суставов у 62 больных с помощью костной денситометрии до и после их туннелизации (табл. 37) установлено, что до операции в дистальном метафизе бедренной кости плотность минеральных веществ выше по сравнению с метафизом большеберцовой кости.
После проведения субхондральной спицевой туннелизации плотность минеральных веществ на 14-45 дни снижалась во всех исследуемых отделах коленного сустава, наиболее заметно на 45-й день. На 150-й день отмечено отчетливое увеличение плотности. В дальнейшем (через 420 дней после операции) плотность минеральных веществ равномерно увеличивалась и через 1,5 года после оперативного лечения (540 дней) возвращалась к исходным значениям.
Таким образом, после проведения спиц развивается типичная для действия стресс-фактора реакция в виде деминерализации. По мере образования новой ткани происходила ее минерализация и поэтому количество минералов становилось выше исходных значений. После окончательного формирования структуры кости ПМВ возвращалась к исходным значениям.
Применением одних из самых современных методов исследования костной денси-тометрии и остеотропных меченых соединений дало возможность выявлять рентгенологически не обнаруживаемые на ранних стадиях остеоартроза участки перестройки костной ткани, а также регенеративно-гипертрофические изменения в процессе лечения. Благодаря этим методам имелась возможность контролировать процесс коррекции, прогнозировать эффективность оперативного лечения и оценивать результат комплексной терапии.
При тепловизионном исследовании коленных суставов у 46 больных компенсированной и субкомпенсированной стадий гонартроза до лечения было выявлено отсутствие или смазанность контуров надколенника, локальное или диффузное повышение энергетического свечения по передневнутренней поверхности области сустава, связанное с гиперваскуляризациеи сустава и наличием асептического воспаления в синовиальной оболочке и параартикулярной клетчатке. В ближайшие сроки через 35-45 дней после субхондральной туннелизации (при выписке из клиники) у больных (24) интенсивность инфракрасного свечения передневнутренней поверхности коленного сустава была в 1,25-1,5 раза выше, чем до операции (рис. 68,69).
Термограмма коленных суставов больного П., 51 год (история болезни № 33972) с идиопатиче-ским правосторонним гонартрозом субкомпенсиро-ванной стадии до лечения. Четко определяется зона крупноочаговой гипертермии, наиболее выраженная по медиальному краю правого коленного сустава (Д t-2,5), что соответствует увеличению капиллярного кровотока в 2 раза относительно симметричного участка левой конечности.
