Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Воронкообразная деформация грудной клетки 11
1.1.1. Классификация и показания к хирургической коррекции 11
1.2. Килевидная деформация грудной клетки 14
1.2.1. Классификация и показания к хирургической коррекции 15
1.3. Этиология и патогенез воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки 17
1.4. Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки 20
1.4.1. Основные методы хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки 21
1.4.2. Методы оперативного лечения килевидной деформации грудной клетки 25
1.5. Деформации позвоночника у больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки 26
1.6. Этиология и патогенез искривлений позвоночника при воронкообразной и клевидной деформациях грудной клетки 27
1.7. Обследование позвоночника при воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки 31
1.8. Контроль за восстановлением реберного хряща после радикальных торакопластик 33
Глава II. Клинические наблюдения и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Рентгенография и компьютерная томография 36
2.2.2. Анализ основной стойки 39
2.2.3. Ультразвуковое исследование 42
Глава III. Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки 47
3.1. Воронкообразная деформация грудной клетки 47
3.1.1. Хирургическая техника 47
3.1.2. Ведение послеоперационного периода 51
3.2. Килевидная деформация грудной клетки 54
3.2.1. Характеристика больных с килевидной деформацией грудной клетки, хирургическая техника и послеоперационный период 55
3.3. Осложнения 58
3.4. Результаты хирургического лечения воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки 63
Глава IV. Состояние позвоночника при ВДГК и КДГК. Особенности восстановительного лечения 65
4.1. Рентгенологическая характеристика состояния позвоночника при воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки 65
4.2. Стабилометрическое исследование позвоночника у больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки 72
4.2.1. Общепринятые нормативы статокинезиограммы 73
4.2.2. Общие закономерности изменений показателей статокинезиограммы 75
4.2.3. Стабилометрические показатели в I возрастной группе 76
4.2.4. Стабилометрические показатели во II возрастной группе 79
4.2.4.1. Стабилометрическое исследование при сколиотической деформации позвоночника в период интенсивного роста организма 79
4.2.4.2. Стабилометрия при остеохондропатии грудного отдела позвоночника 81
4.2.5. Стабилометрическое исследование в III возрастной группе 84
4.3. Восстановительное лечение у больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки на различных этапах послеоперационного периода 86
4.4. Результаты исследования 93
Глава V. Ультразвуковое исследование реберного хряща при лечении воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки 95
5.1. Ультразвуковая картина реберного хряща при воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки 95
5.2. Ультразвуковая допплерография зон резекции реберного хряща в раннем послеоперационном периоде 96
5.3. Возрастные особенности восстановления реберного хряща после радикальной резекции 97
5.4. Ультразвуковая картина реберного хряща после консолидации грудинно-реберного комплекса 103
Заключение 108
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Этиология и патогенез воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки
- Рентгенография и компьютерная томография
- Характеристика больных с килевидной деформацией грудной клетки, хирургическая техника и послеоперационный период
- Рентгенологическая характеристика состояния позвоночника при воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки
Введение к работе
Актуальность проблемы:
По современным представлениям воронкообразная (ВДГК) и килевидная (КДГК) деформации грудной клетки представляет собой хондродисплазию, проявляющуюся в ускоренном росте реберных хрящей в длину [2, 8, 46, 55, 59, 73, 142].
В лечении ВДГК и КДГК общепризнанным является хирургическое лечение, так как консервативные методы к улучшению конфигурации грудной клетки не приводят. В настоящее время известно более 80 различных методов хирургической коррекции ВДГК, большинство из которых имеют лишь историческое значение и не более 10 методов лечения КДГК.
К настоящему времени можно считать доказанным [46, 59, 146], что причиной формирования ВДГК и КДГК является дисгистогенез гиалинового хряща (дисхондрогенез, хондродисплазия), приводящий к опережающему росту ребер. Отсюда и понимание того, что исправить воронкообразную и килевидную деформации можно лишь радикальной торакопластикой, включающей в себя резекцию реберных хрящей.
Вместе с тем, торакопластика по поводу ВДГК является довольно сложным и травматичным оперативным вмешательством. Особенно это относится к пациентам с запущенными и рецидивными формами деформации.
Естественно, что процесс дисхондрогенеза не ограничивается только реберными хрящами. Многие авторы отмечают у больных с ВДГК и КДГК [67, 74, 77] в 30-40% различные деформации позвоночника. В первую очередь это сколиоз, усиленный грудной кифоз и «синдром плоской спины».
В тоже время, до настоящего времени нет четких данных о частоте и тяжести искривлений позвоночника при воронкообразной и килевидной деформации грудной клетки. Отсутствуют так же исчерпывающие представления о поведении деформаций позвоночника при хирургической коррекции деформаций грудной клетки [74]. Не разработаны методы профилактики прогрессирования таких деформаций до и после торакопластики. Следует также указать, что лечением ВДГК и КДГК сейчас, в основном, занимаются торакальные хирурги, а не ортопеды. Поэтому нет работ исчерпывающе отражающих ортопедическую составляющую этой проблемы.
Отсюда, представляется актуальным исследование частоты и характера деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК. Разработка методов обследования и лечения деформаций позвоночника у больных этой категории.
Хирурги занимающиеся лечением ВДГК и КДГК, для стабилизации ГРК используют большое число различных фиксаторов. Сроки консолидации ГРК, по различным данным, варьируют от 1 месяца до 2,5 лет. Одни авторы в основу ставят клинический метод, другие рентгенологический. Все это свидетельствует о том, что нет адекватных методов исследования восстановления реберного хряща после торакопластик. Поэтому также, представляется актуальным поиск и клиническое применение таких методов.
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки, путем оптимизации сроков стабилизации грудинно-реберного комплекса и коррекции сопутствующих искривлений позвоночника.
Задачи исследования:
Разработать и применить в практике схему обследования позвоночника у больных с ВДГК и КДГК.
Установить частоту встречаемости характера и тяжести деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК.
Разработать методы профилактики и лечения деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК.
Разработать и внедрить в клиническую практику метод ультразвукового допплеровского исследования процесса восстановления реберного хряща после радикальной субнадхрящничной его резекции при торакопластиках по поводу ВДГК и КДГК.
Установить, на основе данных ультразвуковой допплерографии, оптимальные сроки иммобилизации грудинно-реберного комплекса после торакопластики по поводу ВДГК и КДГК у больных различного возраста.
Изучить результаты лечения больных с ВДГК и КДГК при использовании предложенных методов.
Научная новизна:
Впервые при помощи обычного рентгенологического и стабилометрического исследования установлено, что у больных с ВДГК и КДГК в 100% случаев имеются сопутствующие деформации позвоночника. Сколиоз отмечается в 84%, остеохондропатия в 6% и нарушение осанки в 10%.
Увеличение показателей статокинезиограммы после торакопластики определяет, что на фоне ослабленного каркаса грудной клетки, деформации позвоночника усиливаются. Наиболее значительное усиление деформации позвоночника после торакопластики в возрасте 9-16 лет.
Разработанные консервативные методы профилактики и лечения деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК после торакопластики, позволяют стабилизировать и даже улучшить состояние позвоночника к моменту консолидации грудинно-реберного комплекса, на что указывают показатели статокинезиограммы, приближающиеся к нормальным значениям.
Впервые при помощи ультразвуковой допплерографии установлено, что процесс регенерации реберного хряща сопровождается развитием и инволюцией сосудистой сети в зоне резекции хряща. Для количественной оценки кровотока в зоне резекции использован индекс резистентности. При развитии сосудистой сети показатели индекса постепенно возрастают до 0,7-0,74, а при инволюции постепенно снижаются. Полное отсутствие сосудистой сети определяет окончание процесса регенерации.
Показатели индекса резистентности, полученные при ультразвуковой допплерографии, позволили достоверно определить сроки консолидации грудинно-реберного комплекса после торакопластик по поводу ВДГК и КДГК. В возрасте до 12 лет сроки составляют 4-4,5 месяцев, после 12 лет 5-5,5 месяцев.
Практическая значимость:
Успешно применены на практике особенности хирургического лечения и принципы ведения пациентов с ВДГК и КДГК, позволяющие рано стабилизировать и активизировать больных в послеоперационном периоде.
Разработанные и примененные на практике методы диагностики, профилактики и лечения деформаций позвоночника позволили комплексно подходить к лечению больных с ВДГК и КДГК и улучшить ортопедический результат.
Внедрен в практику эффективный, экономичный, доступный комплексный метод ультразвуковой диагностики за восстановлением реберных хрящей после радикальной субнадхрящничной резекции при воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки.
Установлены оптимальные, в возрастном аспекте, сроки иммобилизации ГРК после радикальной торакопластики по поводу ВДГК и КДГК. Положения выносимые на защиту:
При ВДГК и КДГК в 100% случаев имеются сопутствующие деформации позвоночника. Сколиоз 84%, остеохондропатия в 6% и нарушение осанки в 10% случаев.
Показатели индекса резистентности полученные при ультразвуковой допплерографии позволяют достоверно определить сроки и качество формирования каркаса грудной клетки после торакопластик по поводу ВДГК и КДГК.
Публикации и апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Москва, 7 июня 2001 г.
симпозиуме детских травматологов-ортопедов России, Волгоград, 17-19 сентября 2003 г.
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 3312 от 24.03.03 г. Объем и структура работы:
Работа изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 165 источников, из которых 85 отечественных и 80 иностранных. Диссертация содержит 91 иллюстрацию и 15 таблиц.
Этиология и патогенез воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки
Данные литературы, касающиеся этиопатогенетической теории развития ВДГК и КДГК, позволяют нам объединить эти два дефекта развития грудной клетки в одно заболевание [84, 141]. Наиболее полно эти теории представлены в диссертационной работе В.И.Курицина [47].
Сущность теории состоит в дисгистогенезе или дисплазии хрящевой ткани (дисхондрогенез, хондродисплазия). О ведущей роли патологии реберных хрящей высказывается большинство авторов [2, 30, 40, 48, 73, 142, 146]. Все они указывают на феномен ускоренного роста ребер в длину. Этот процесс представляет собой врожденное нарушение организации хрящевой ткани, при котором значительно изменяется структура хрящевых клеток и промежуточного вещества. Клеточный и ядерный полиморфизм, наличие соединительнотканных элементов в хряще свидетельствуют о присутствии первично-эмбриональных хрящевых структур. К подобным выводам пришли и другие авторы проводившие морфологические исследование реберного хряща при ВДГК и КДГК [84]. Только они считают, что эти изменения формируются на 5 лет раньше, чем у здоровых людей. Отдельные авторы высказывались, что выявленные регрессивно-катаболистческие процессы обусловлены, дефектом обмена веществ в клетках хряща, а не преждевременным его старением. Высказано предположение, что в основе ВДГК и КДГК лежит врожденная неполноценность хряща диспластического ряда в виде слизистой дистрофии, которая объясняется хронической гипоксией и нарушением обменных процессов. В.К.Урмонас показал, что наиболее ранним признаком изменений в хрящах является полиморфизм и дистрофические изменения клеток, а также неравномерное распределение кислых гликозамингликанов [73]. Эти изменения также неспецифичны, но у больных старшего возраста они более выражены. В.М.Курициным [47] проведены сравнительные гистологические, гистохимические, иммуноморфологические, морфометрические и ультрамикроскопические исследование биоптатов реберных хрящей здоровых людей показали: - с 5-6 лет-«картовидные» области - с 9-10 лет-«асбестовые» волокнистые участки - в 13-15 лет и старше-«полости» различных размеров При исследование реберного хряща у больных с ВДГК и КДГК обнаружено: - бесклеточные участки, «картовидные» области, демаскированные хондриновые волокна, «мозговые» полости. - Увеличение относительной объемной плотности хрящевых клеток, уменьшение в основном веществе сульфатированных гли-козамингликанов и увеличение гликопротеидов, указывающие на усиленное деление клеток. - Наличие межфибрилярной и внутрифибрилярной коллагеновой дисплазии, внутриклеточного расположения проколлагена 3 и 4 типов, увеличение в межклеточном матриксе коллагена 5 типа и фибронектипа. Изменения развивающиеся в реберном хряще при ВДГК и КДГК проявляются на 6-8 лет раньше чем в норме. С.С. Рудаков [59] проведя клинико - генетическое обследование 262 больных с ДРГК и их семей, пришел к заключению, что среди синдромальных форм ВДГК и КДГК в 76% случаев диагностированы такие дисгистогенетические синдромы, как Элерса - Данлоса, Марфана, Беквита - Видемана, Ларсона, контрактуальной арахнодактилии. Из других диагностированных синдромов, которые встретились у единичных больных, также более 80% дисгистогенетические. Таким образом, теория дисхондрогенеза в механизме развития ВДГК и КДГК представляется наиболее научно обоснованной, что позволяет использовать ее при применении лечебных мероприятий. Воронкообразная и килевидная деформации грудной клетки встречаются более чем у 0,3% населения [41], причем, 1/10 часть их требует хирургической коррекции по самым строгим показаниям. Первое из известных описаний больного с ВДГК опубликовано Johannes Schenck в1594 году, а первая удачная торакопластика была сделана немецким хирургом Ludwig Meyer в 1911 году. В нашей стране первая торакопластика у взрослого была выполнена Н.А. Богоразом в 1949 году, а у детей - Г.А.Баировым в 1960 и Н.И.Кондрашиным в 1961 г. С тех пор предложено более 80 различных методов хирургической коррекции ВДГК, большинство из которых имеют лишь историческое значение. Первая торакопластика по поводу КДГК выполнена Lester в 1953 году [123]. В настоящее время известно не более 10 методов лечения КДГК и одна попытка их классифицировать [136]. Наиболее подробная классификация торакопластик и анализ их результатов представлены в работе С.С.Рудакова [60]. Не вдаваясь подробно в исторический аспект, можно отметить приоритет американских (M.M.Ravitch), немецких (F.Rehbein) хирургов в этой области. В нашей стране пионерами в решение проблемы лечения детей с ВДГК и КДГК были Г.А. Баиров [7] и Н.И. Кондрашин [41]. Первая работа посвященная хирургическому лечению деформаций грудной клетки у взрослых вышла из НИИ хирургии им. А.В. Вишневского [55].
К настоящему времени можно считать доказанным [47, 59, 73], что причиной формирования ВДГК и КДГК является дисгистогенез гиалинового хряща (дисхондрогенез, хондродисплазия), приводящий к опережающему росту ребер. Отсюда и понимание того, что исправить воронкообразную и килевидную деформации можно лишь радикальной торакопластикой, включающей в себя резекцию реберных хрящей. Причем, чем больше объем резекции хрящей, тем лучше непосредственные и отдаленные результаты [55].
Большинство известных методов торакопластик представляют собой лишь исторический интерес. Они подробно освещены в многочисленных работах [41, 60]. Поэтому, в данном разделе мы коснемся лишь современного состояния вопроса.
К настоящему времени вопрос об оперативном лечении ВДГК считается решенным. На это указывает практически 100% эффективность радикальных торакопластик с эндофиксаторами, выполненная опытными хирургами [52, 62, 68]. Тем не менее, продолжают использоваться и другие способы коррекции ВДГК и КДГК.
Корригирующие хирургические вмешательства со стабилизацией ГРК с помощью наружного вытяжения в последнее десятилетие используется в основном отечественными хирургами [3, 21, 31, 33, 70, 75, 137, 153, 163]. Среди них заслуживает внимание дистракционная торакопластика на аппарате внешней фиксации с применением узлов аппарата Илизарова [21]. Авторы считают данную методику щадящей для больного. При постепенном устранении деформации не происходит нарушений в кардиореспираторной системе. При этом сроки фиксации ГРК составляют 1,5-2 месяца. Н.Г Жила [33] применяя свою методику с использованием наружного тракционного приспособления выдерживает сроки до 3-х месяцев. По мнению ряда авторов [15, 51, 68, 104, 121, 133, 153], главным условием профилактики рецидива деформации должна быть устойчивая фиксация с постепенной коррекцией ГРК не менее 8-12 месяцев.
Рентгенография и компьютерная томография
В клинике детской ортопедии ГУН ЦИТО им Н.Н.Приорова за период с 1999 года находилось на лечении 49 больных с врожденными деформациями грудной клетки. Из них 41 пациент с ВДГК и 8 пациентов с КДГК. Общая характеристика оперированных пациентов представлена в таблице 4. Среди больных с ВДГК преобладали мальчики - 29 (70,7%) человек. Девочек соответственно было 12 (29,3%). Среди больных с КДГК преобладали мальчики - 6 (75%) человек.
Больные старше 15 лет составляют 65% от всех оперированных. С рецидивом ВДГК оперировано 3 пациента, 2 из которых оперированы по методике Н.И.Кондрашина, а у третьего не удалось выяснить использованную методику. У всех трех пациентов рецидив деформации стал отмечаться через год после торакопластики. Не затрагивая вопрос об изменениях в кардиореспираторной системе, жалобами, заставившими больных решиться на торакопластику были: одышки после незначительной физической нагрузки, периодические боли за грудиной, а также немаловажный социально-психологический фактор. У пациентов старшего возраста этот фактор, чаще всего, играл ведущую роль в желании избавиться от дефекта грудной клетки.
Оценка состояния больных складывалась из клинического осмотра, рентгенографии, компьютерной томографии, функциональных и ряда специальных методов исследования - стабилометрия и ультразвуковое исследование.
Из анамнеза нас интересовали данные о наследственности, особенностях физического развития, возрасте, в котором впервые отмечено появление деформации грудной клетки, интенсивность прогрессирования деформации. Устанавливалась частота простудных заболеваний. Выяснялась переносимость физической нагрузки, утомляемость и т.д.
При осмотре оценивалась глубина и форма деформаций грудной клетки, состояние позвоночника Оценка функционального состояния кардиореспираторной системы производилась при помощи электрокардиографии, спирографии и эхокардиографии. Мы считаем, что вопрос о функциональных показаниях к торакопластике при ВДГК решен и широко освещен в многочисленных работах. Поэтому, мы не ставили задачи осветить этот вопрос. Отметим только, что полученные данные не отличались от результатов полученных авторами занимавшимися этими исследованиями [15, 20, 41, 59].
Для диагностики степени деформации грудной клетки, выявления характера смещения органов средостения применялась стандартная рентгенография грудной клетки во фронтальной и сагитальной проекциях.
Степень воронкообразной деформации определялась по грудинно-позвоночному индексу Гижицкой (ИГ).
По нашему мнению, определение степени деформации на основе каких-либо абсолютных величин - глубины и объема деформации, грудинного угла [21, 41] - нерационально ввиду того, что возможное влияние деформации на расположение и функцию внутренних органов зависит не только от ее глубины, но и от объема грудной клетки, конституции и т.д. Эти факторы в большей степени отражают относительные показатели, наиболее удобным из которых является ИГ. Для диагностики состояния позвоночника выполнялась стандартная рентгенография в двух проекциях (фронтальная и сагитальная). Рентгенограммы позвоночника выполнялись стоя из соображений того, что учитывая характер оперативного вмешательства и особенности послеоперационного ведения целесообразнее производить рентгенографию в вертикальном положении. Более подробные данные о результатах исследования будут изложены в соответствующем разделе.
Для выполнения компьютерной томографии (КТ) грудной клетки использовали томограф фирмы «Toshba» Xpeed в шаговом режиме по программам 5/5 мм, 2/2 мм. Компьютерная томография грудной клетки произведена у 9 оперированных пациентов в возрасте от 10 лет до 21 года. Исследование проводилось до операции, в ближайшем послеоперационном периоде и после удаление фиксатора ГРК. Целью проведения КТ было выяснение характера и формы деформации, особенностей развития грудинно реберного комплекса и расположения органов грудной клетки (рис.1,2,3,4,5,6).
Характеристика больных с килевидной деформацией грудной клетки, хирургическая техника и послеоперационный период
Отслаивание париетальной плевры нередко сопровождается ее повреждением. Поэтому при выполнении этой манипуляции мы просили анестезиолога остановить вентиляцию легких «на выдохе». Следующим этапом производилась передняя клиновидная поперечная стернотомия. (рис.16). Для этого, на уровне межреберья выше первых резецированных ребер рассекалась надкостница грудины в поперечном направлении, отслаивалась широким изогнутым распатором вверх и вниз на протяжении 1-1,5 см. Боковые поверхности грудины освобождались от надкостницы зажимом москит. Стернотомия выполнялась широким долотом, выбивался клин с углом открытым кпереди. Какого-либо специального расчета величины клина грудины не требовалось. Достаточно было убедиться, что грудина легко выводится в коррегированное положение. Фиксация грудино-реберного комплекса в корригированном положении осуществлялось сшиванием грудины в месте стернотомии танталовыми М-образными скобками при помощи оригинального аппарата [5], пластиной Paltia устанавливаемой в основном по V межреберью и фиксированной к костным частям ребер лавсановыми швами. [9]. Мечевидный отросток с прикрепляющимися к нему прямыми мышцами живота перемещался и фиксировался лавсановыми швами на заднюю поверхность грудины на 3-5 см вверх «с натяжением» (рис. 17, 18). У пациентов I и II возрастных групп, учитывая их физическое развитие, чаще всего место поперечной клиновидной стернотомии сшивалось лавсановыми швами. Часто при выделении ГРК повреждается правый плевральный мешок, что сопровождается гемотораксом. Правосторонний гемоторакс отмечен нами у 76% больных.Столь высокий процент гемоторакса у наших больных связан с возрастом пациентов, тяжестью деформации грудной клетки и особенностью торакопластики с использованием сшивающего аппарата. Применение последнего требует «высокой» мобилизации плевры и перикарда в загрудинном пространстве для введения бранши с ответной матрицей.
Следует отметить, что мы не считаем вскрытие правого плеврального листка при торакопластике (левый, «оттесненный» сердцем, практически никогда не повреждается) серьезным осложнением. Более того, коммуникацию загрудинного пространства с правой плевральной полостью можно рассматривать как выгодный путь дренирования зоны оперативного вмешательства. С одной стороны, при положении больного на спине, в раннем послеоперационном периоде, кровь и транссудат свободно стекают в правую плевральную полость, откуда легко могут быть удалены. С другой стороны, место пункции либо дренирования правой плевральной полости расположено достаточно далеко от зоны операции и пластины Paltia, что снижает риск гнойных осложнений катастрофических в имплантационной хирургии.
Учитывая этот факт, мы не стараемся, во что бы ни стало, сохранить целостность правой плевры и расширяем показания к дренированию правой плевральной полости. Дренирование плевральной полости производится в V межреберье по среднеподмышечной линии, а конец дренажа устанавливался в загрудинном тоннеле. Грудные мышцы сшиваются по средней линии с натяжением. Мышцы являются дополнительным стабилизатором ГРК спереди. Сзади грудину поддерживает пластина и мечевидный отросток с натянутыми прямыми мышцами живота. Подкожная клетчатка и кожа ушивались с использованием рассасывающихся и косметических материалов. После выведения из наркоза, на фоне адекватного обезболивания больной переводится в реанимационное отделение, где проводится активное дренирование плевральной полости с разрежением 0,2 атм. Залогом успешного ведения раннего послеоперационного периода после торакопластики мы считаем адекватное плановое обезболивание, раннее восстановление функции кишечника и устранение плевральных осложнений. Практически все пациенты в течение 2-х суток пребывали в отделении реанимации, где проводилась симптоматическая терапия, антибактериальная, которая продолжалась 3-4 суток, активное дренирование плевральной полости. Как правило 2-х суток было достаточно, чтобы купировать гемоторакс. При переводе в общую палату плевральный дренаж удалялся. Длительное (2 суток и более) пребывание в отделении реанимации связано не столько с состоянием больного после торакопластики, сколько с организационными особенностями клинического отделения. Ортопедическое отделение не оснащено для ведения торакального больного. Не зависимо от состояния больного и наличия жалоб в первые сутки обезболивание проводится наркотическими анальгетиками (промедол) каждые 4 часа в возрастных дозах. На вторые сутки наркотические анальгетики чередуются с ненаркотическими. На третьи сутки обезболивание проводится ненаркотическими анальгетиками. Промедол назначается только на ночь. Всем больным с первых суток до получения самостоятельного стула назначались инъекции церукала или мотилиума, ежедневные гипертонические клизмы, ограничивалось питание, особенно, сладких продуктов и газосодержащих напитков. При переводе в общую палату пациентам выполнялось ультразвуковое исследование плевральных полостей для выявления жидкости. Также, ультразвуковым сканированием контролировалось положение пластины (рис. 32, 33). Швы (косметические) снимали на 5 сутки, укрепляя кожную рану еще на 3 суток полосками лейкопластыря. На 5-7 суток больным назначался строгий щитовой режим, затем им разрешалось садиться и на следующий день -ходить. По истечению 12-20 суток после торакопластики, в зависимости от возраста и состояния, больные выписывались домой. Пластину Paltia удаляли через 4-6 месяцев после формирования каркаса грудной клетки. Вопрос о надежности формирования каркаса грудной клетки будет освещен в соответствующем разделе.
Рентгенологическая характеристика состояния позвоночника при воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки
В основу настоящей работы положен опыт лечения и исследования 49 больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки (таблица 4. стр.35).
По современным представлениям воронкообразная (ВДГК) и килевидная (КДГК) деформации грудной клетки представляет собой хондродисплазию, проявляющуюся в ускоренном росте реберных хрящей в длину. Учитывая этиопатогенез деформаций, всем пациентам выполнены торакопластики включающие радикальную субнадхрящничную резекцию реберных хрящей вовлеченных в деформацию. Грудинно-реберный комплекс фиксировался в коррегированном положении пластиной Paltia, сшиванием грудины в месте стернотомии и приемом «гаммак». Килевидная деформация оперировалась по классической методике Ravitch.
Естественно, что процесс дисхондрогенеза не ограничивается только реберными хрящами. В первую очередь это касается позвоночника. Диагностика изменений позвоночника до и после торакопластики, занимает важный раздел в лечении воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки.
Для диагностики за восстановлением реберных хрящей после радикальной резекции использован эффективный, экономичный, доступный комплексный метод ультразвуковой диагностики, позволяющий индивидуально у каждого пациента определить сроки сращения грудинно-реберного комплекса. Целью нашего исследования являлось повышение эффективности лечения больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки, путем оптимизации сроков стабилизации грудинно-реберного комплекса и коррекции сопутствующих искривлений позвоночника. При выполнении работы были решены следующие задачи: 1. Разработана и применена в практике схема обследования позвоночника у больных с ВДГК и КДГК. 2. Установлена частота встречаемости характера и тяжести деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК. 3. Разработаны методы профилактики и лечения деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК. 4. Разработан и внедрен в клиническую практику метод ультразвукового допплеровского исследования процесса восстановления реберного хряща после радикальной субнадхрящничной его резекции при торакопластиках по поводу ВДГК и КДГК. 5. На основе данных ультразвуковой допплерографии уточнены сроки иммобилизации грудинно-реберного комплекса после торакопластики по поводу ВДГК и КДГК у больных различного возраста. 6. Изучены результаты лечения больных с ВДГК и КДГК при использовании предложенных методов. Для исследования состояния позвоночника у больных с ВДГК и КДГК нами использован рентгенологический и стабилометрический методы. Рентгенография позвоночника выполнялась одновременно с рентгенографией грудной клетки. Рентгенограммы выполнялись в двух стандартных проекциях (фронтальной и сагитальной). По рентгенограммам грудной клетки определялась степень деформации, выявлялся характер смещения органов средостения. Степень воронкообразной деформации определялась по грудинно-позвоночному индексу Гижицкой (ИГ). Рентгенограммы позвоночника выполнялись стоя из соображений того, что учитывая характер оперативного вмешательства и особенности послеоперационного ведения, для контроля за состоянием позвоночника, целесообразнее производить рентгенографию в вертикальном положении. Стабилометрическое исследование или анализ основной стойки - это исследование положения и движений общего центра масс тела при стоянии обследуемого на специальной платформе. Стабилометрия входит в раздел клинического анализа движений, который в свою очередь представлен клинической биомеханикой. Исследование проводилось на стабилометрическом комплексе « МБН-БИОМЕХАНИКА», основными составляющими которого являются: стабилометрическая платформа, стойка монитора пациента и компьютера. Для полноценной оценки состояния позвоночника на этапах лечения ВДГК и КДГК, при проведении стабилометрического исследования нами использован ряд параметров статокинезиограммы: положение центра давления (в системе координат пациента) девиация центра давления около среднего положения длина статокинезиограммы средняя скорость движения центра давления средняя площадь статокинезиограммы При проведении обзорной рентгенографии позвоночника оперированным больным с ВДГК и КДГК у 84% пациентов выявлен диспластический сколиоз, у 6% остеохондропатия грудного отдела позвоночника и у 10% нарушение осанки. Локализация и степень сколиотической деформации представлена следующим образом: грудной правосторонний II степени - 53,6%, грудной правосторонний I степени 12,3%, грудной левосторонний I степени 19,6%, грудной левосторонний II степени 2,4%, поясничный правосторонний II степени 7,3%, поясничный левосторонний II степени 4,8%. Особенности состояния позвоночника на этапах лечения ВДГК и КДГК позволили нам разделить всех оперированных больных на 3 возрастные группы: I группа - от 3 до 8 лет II группа - от 9 до 16 лет III группа - старше 16 лет В I группу вошли 5 пациентов, у которых до операции на рентгенограммах позвоночника отмечалось нарушение осанки в виде усиления грудного кифоза. После торакопластики, до окончания периода сращения ГРК, при динамической рентгенографии позвоночника существенных изменений не выявлялось (таблица 7. стр.66). II группа представлена 30 пациентами, из которых у 27 до оперативного лечения деформаций грудной клетки выявлена сколиотическая деформация позвоночника и у 3 больных болезнь Шейерман-Мау грудного отдела позвоночника (таблица 8. стр.67). Характерной особенностью больных II группы является то, что после торакопластики на рентгенограммах позвоночника имеются отличия от дооперационной картины.
У пациентов со сколиозом отмечается увеличение деформации на 2-5 градуса. Без проведения восстановительного лечения направленного на деформацию позвоночника, степень искривления остается неизменной до окончания срока сращения ГРК. В случаях если период сращения ГРК совпадает с периодом бурного роста организма, деформация позвоночника может прогрессировать значительно.
